口腔治療退費(fèi)協(xié)議書甲方（患者姓名）：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在乙方處接受了口腔治療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就口腔治療退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用明細(xì)1.口腔治療項(xiàng)目及費(fèi)用甲方于[具體日期]在乙方處接受了以下口腔治療項(xiàng)目：[治療項(xiàng)目1]，費(fèi)用為人民幣[X]元。[治療項(xiàng)目2]，費(fèi)用為人民幣[X]元?！鲜龈黜?xiàng)治療項(xiàng)目費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[X]元）。乙方已向甲方提供了相應(yīng)的治療服務(wù)，并開具了金額為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[X]元）的發(fā)票（發(fā)票號(hào)碼：[發(fā)票號(hào)碼]）。二、退費(fèi)原因及退費(fèi)金額1.退費(fèi)原因經(jīng)雙方共同確認(rèn)，本次退費(fèi)原因如下：[詳細(xì)說明退費(fèi)原因，如治療效果未達(dá)預(yù)期、乙方存在違約行為等]。2.退費(fèi)金額根據(jù)上述退費(fèi)原因及實(shí)際已發(fā)生的治療情況，雙方協(xié)商確定乙方應(yīng)向甲方退還的費(fèi)用金額為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[X]元）。該退費(fèi)金額已扣除甲方已實(shí)際接受治療部分對(duì)應(yīng)的合理費(fèi)用。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在本協(xié)議約定的退費(fèi)條件成就時(shí)，有權(quán)要求乙方按照協(xié)議約定退還相應(yīng)費(fèi)用。有權(quán)對(duì)退費(fèi)過程中的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行咨詢和監(jiān)督。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人身份信息及與口腔治療相關(guān)的詳細(xì)情況，包括但不限于治療前的口腔狀況、治療過程中的反應(yīng)等。配合乙方辦理退費(fèi)手續(xù)，提供必要的證明文件和資料，如身份證原件及復(fù)印件、繳費(fèi)憑證、病歷等。按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間接收退費(fèi)款項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)拒絕辦理退費(fèi)手續(xù)或暫停退費(fèi)流程。對(duì)甲方提供的信息和資料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)虛假或不實(shí)情況，有權(quán)要求甲方更正或承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)在本協(xié)議生效后，按照約定的時(shí)間和方式向甲方退還相應(yīng)費(fèi)用。向甲方提供詳細(xì)的退費(fèi)計(jì)算依據(jù)和說明，確保退費(fèi)金額合理、準(zhǔn)確。妥善保管與本次口腔治療及退費(fèi)相關(guān)的所有資料，以備查詢和核對(duì)。四、退費(fèi)方式及時(shí)間1.退費(fèi)方式乙方應(yīng)通過以下方式向甲方退還費(fèi)用：[具體退費(fèi)方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、支票等，并注明收款賬戶信息]。2.退費(fèi)時(shí)間雙方約定，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)完成退費(fèi)操作。如因特殊原因需要延長(zhǎng)退費(fèi)時(shí)間，乙方應(yīng)提前通知甲方，并說明具體原因及預(yù)計(jì)退費(fèi)時(shí)間。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方辦理退費(fèi)手續(xù)或提供虛假信息，導(dǎo)致退費(fèi)延遲或無法完成，乙方有權(quán)暫停退費(fèi)，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性退還全部應(yīng)退費(fèi)用及按照上述標(biāo)準(zhǔn)支付違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因此遭受的其他損失。3.如因一方違約給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等合理費(fèi)用。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽