醫(yī)保支付改革中的醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略演講人04/##五、人才與科技雙輪驅(qū)動(dòng)：應(yīng)對(duì)改革的底層能力建設(shè)03/##二、運(yùn)營(yíng)優(yōu)化：精細(xì)化管理體系建設(shè)是應(yīng)對(duì)改革的基礎(chǔ)保障02/##一、戰(zhàn)略重構(gòu)：從規(guī)模擴(kuò)張到價(jià)值醫(yī)療的理念轉(zhuǎn)型01/#醫(yī)保支付改革中的醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略目錄#醫(yī)保支付改革中的醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略作為醫(yī)療體系的核心樞紐，醫(yī)院既是醫(yī)保政策的直接執(zhí)行者，也是醫(yī)療服務(wù)供給的主體。近年來，隨著我國(guó)醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”向“按價(jià)值付費(fèi)”加速轉(zhuǎn)型，DRG/DIP付費(fèi)改革已在全國(guó)范圍內(nèi)全面推開，醫(yī)院的傳統(tǒng)運(yùn)營(yíng)模式正面臨深刻挑戰(zhàn)。從“收入驅(qū)動(dòng)”到“價(jià)值驅(qū)動(dòng)”的轉(zhuǎn)變，不僅要求醫(yī)院重構(gòu)管理體系、優(yōu)化資源配置，更倒逼其在診療行為、成本控制、學(xué)科建設(shè)等層面進(jìn)行系統(tǒng)性革新。作為醫(yī)院管理實(shí)踐者，我親歷了醫(yī)保支付改革從試點(diǎn)到推廣的全過程，深刻體會(huì)到這是一場(chǎng)“生存之戰(zhàn)”——唯有主動(dòng)適應(yīng)、精準(zhǔn)施策，才能在改革浪潮中實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。本文將從戰(zhàn)略、運(yùn)營(yíng)、臨床、協(xié)同及能力建設(shè)五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付改革的策略體系，為行業(yè)同仁提供參考。##一、戰(zhàn)略重構(gòu)：從規(guī)模擴(kuò)張到價(jià)值醫(yī)療的理念轉(zhuǎn)型醫(yī)保支付改革的本質(zhì)，是通過支付機(jī)制引導(dǎo)醫(yī)療資源配置向“價(jià)值醫(yī)療”傾斜，即以合理的成本提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“健康outcomes”最大化。這對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)期依賴的“規(guī)模擴(kuò)張型”發(fā)展模式形成直接沖擊，要求醫(yī)院在戰(zhàn)略層面完成根本性重構(gòu)。###（一）樹立“價(jià)值醫(yī)療”核心目標(biāo)，重構(gòu)醫(yī)院發(fā)展邏輯價(jià)值醫(yī)療的核心是“三平衡”：醫(yī)療質(zhì)量與成本的平衡、短期效益與長(zhǎng)期健康的平衡、個(gè)體診療與群體健康的平衡。醫(yī)院需摒棄“收入越高越好”的舊思維，將“療效最優(yōu)、成本最合理、患者體驗(yàn)最佳”作為診療活動(dòng)的核心標(biāo)準(zhǔn)。例如，某三甲醫(yī)院在改革后主動(dòng)將“藥占比”“耗占比”納入科室績(jī)效考核，要求各病種成本控制在DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)95%-105%的“綠色區(qū)間”，通過目標(biāo)倒逼臨床路徑優(yōu)化。實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)科室將“降低不必要耗材使用”與“提升手術(shù)成功率”綁定考核時(shí)，醫(yī)生會(huì)主動(dòng)選擇性價(jià)比更高的耗材，而非單純追求“高值耗材”，既降低了患者負(fù)擔(dān)，也減少了醫(yī)院虧損風(fēng)險(xiǎn)。##一、戰(zhàn)略重構(gòu)：從規(guī)模擴(kuò)張到價(jià)值醫(yī)療的理念轉(zhuǎn)型###（二）優(yōu)化學(xué)科布局，聚焦優(yōu)勢(shì)病種的價(jià)值創(chuàng)造DRG/DIP付費(fèi)改革通過“分組打包”支付，對(duì)不同病組的資源消耗和療效差異進(jìn)行精細(xì)化調(diào)節(jié)，客觀上引導(dǎo)醫(yī)院集中資源發(fā)展“高療效、低消耗、高權(quán)重”的優(yōu)勢(shì)病種。醫(yī)院需基于自身診療數(shù)據(jù)，分析各病組的CMI值（病例組合指數(shù)）、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、盈虧情況，制定學(xué)科發(fā)展“清單制”：對(duì)CMI值高、盈余穩(wěn)定的核心病種（如微創(chuàng)外科、腫瘤精準(zhǔn)治療），加大設(shè)備投入、人才引進(jìn)和技術(shù)創(chuàng)新；對(duì)CMI值低、持續(xù)虧損的邊緣病種（如部分常見病、多發(fā)病輕癥），通過醫(yī)聯(lián)體下沉、日間手術(shù)等方式壓縮成本或轉(zhuǎn)診至基層。例如，某省級(jí)兒童醫(yī)院通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，小兒肺炎普通病種支付標(biāo)準(zhǔn)低于實(shí)際成本，而小兒先天性心臟病外科治療的CMI值和盈余率均位居前列，遂將資源向后者傾斜，組建多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，將該病種的平均住院日從12天縮短至8天，并發(fā)癥發(fā)生率下降15%，年盈余增加2000余萬元。##一、戰(zhàn)略重構(gòu)：從規(guī)模擴(kuò)張到價(jià)值醫(yī)療的理念轉(zhuǎn)型###（三）構(gòu)建全成本管控體系，實(shí)現(xiàn)“算清賬、控好本”傳統(tǒng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理多關(guān)注“收入-支出”總量平衡，缺乏對(duì)病種、科室、醫(yī)療項(xiàng)目的精細(xì)化成本核算。支付改革要求醫(yī)院建立“橫向到邊、縱向到底”的全成本管控體系：橫向覆蓋臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤等所有單元，縱向延伸至診前（檢查預(yù)約）、診中（手術(shù)耗材）、診后（康復(fù)隨訪）全流程。具體而言，需通過HIS系統(tǒng)、電子病歷、物流系統(tǒng)等數(shù)據(jù)接口，打通“業(yè)務(wù)流-信息流-成本流”，實(shí)現(xiàn)每個(gè)病種的成本自動(dòng)歸集。例如，某醫(yī)院在骨科病種成本核算中發(fā)現(xiàn)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成本中，耗材占比達(dá)65%，而護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等固定成本僅占15%，遂通過“帶量采購+國(guó)產(chǎn)替代”將耗材成本降低30%，同時(shí)優(yōu)化術(shù)后康復(fù)流程，將平均住院日從14天縮短至10天，在不降低療效的前提下實(shí)現(xiàn)病種成本下降20%。##二、運(yùn)營(yíng)優(yōu)化：精細(xì)化管理體系建設(shè)是應(yīng)對(duì)改革的基礎(chǔ)保障醫(yī)保支付改革后，醫(yī)院的“收入天花板”被明確（DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)），而“成本地板”卻持續(xù)上升（人力、設(shè)備、耗材等剛性成本增長(zhǎng)），倒逼醫(yī)院必須從“粗放式運(yùn)營(yíng)”轉(zhuǎn)向“精細(xì)化運(yùn)營(yíng)”。運(yùn)營(yíng)管理的核心，是通過流程再造、資源整合、效率提升，實(shí)現(xiàn)“每一分錢都花在刀刃上”。###（一）建立病種成本核算與盈虧預(yù)警機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)控費(fèi)”病種成本核算是精細(xì)化運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)。醫(yī)院需組建由財(cái)務(wù)、醫(yī)保、臨床、信息多部門參與的專項(xiàng)小組，開發(fā)病種成本核算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“四算合一”：算清“病例成本”（患者從入院到出院的全部費(fèi)用）、算準(zhǔn)“項(xiàng)目成本”（檢查、手術(shù)、藥品等單項(xiàng)成本）、算明“科室成本”（人員、設(shè)備、折舊等科室分?jǐn)偝杀荆?、算透“病種成本”（CMI值權(quán)重下的標(biāo)準(zhǔn)成本與實(shí)際成本差異）。##二、運(yùn)營(yíng)優(yōu)化：精細(xì)化管理體系建設(shè)是應(yīng)對(duì)改革的基礎(chǔ)保障例如，某醫(yī)院通過核算發(fā)現(xiàn)，某DRG病組（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”）的實(shí)際成本比支付標(biāo)準(zhǔn)高出8%，進(jìn)一步拆解發(fā)現(xiàn)，原因是術(shù)中一次性超聲刀頭使用過多（平均2.3個(gè)/臺(tái)），而同類醫(yī)院僅需1.5個(gè)/臺(tái)。通過規(guī)范使用流程（如“一例一用，可復(fù)用器械優(yōu)先”），將該病種成本降至支付標(biāo)準(zhǔn)以下，年減少虧損約300萬元。同時(shí)，需建立“紅黃綠”盈虧預(yù)警機(jī)制：對(duì)實(shí)際成本超出支付標(biāo)準(zhǔn)10%的“紅色病種”，要求科室提交整改方案；對(duì)超出5%-10%的“黃色病種”，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控；對(duì)控制在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的“綠色病種”，給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。###（二）推進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化與變異管理，規(guī)范診療行為##二、運(yùn)營(yíng)優(yōu)化：精細(xì)化管理體系建設(shè)是應(yīng)對(duì)改革的基礎(chǔ)保障臨床路徑是規(guī)范診療、減少變異、控制成本的有效工具。醫(yī)院需基于DRG/DIP病組特點(diǎn)，結(jié)合國(guó)家臨床路徑指南和本院實(shí)際，制定“個(gè)體化臨床路徑”：明確每個(gè)病種的入院標(biāo)準(zhǔn)、檢查項(xiàng)目、手術(shù)方式、用藥規(guī)范、康復(fù)計(jì)劃及出院標(biāo)準(zhǔn)，將“隨意診療”轉(zhuǎn)化為“路徑化診療”。例如，某醫(yī)院在“急性心肌梗死”病種路徑中，規(guī)定“入院10分鐘內(nèi)完成心電圖”“24小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影”“優(yōu)先使用國(guó)產(chǎn)藥物洗脫支架”，將平均住院日從5天縮短至3天，住院費(fèi)用降低15%。同時(shí)，需建立“變異分析與反饋機(jī)制”：對(duì)路徑外的診療行為（如額外檢查、高值耗材使用），要求醫(yī)生填寫變異原因并提交醫(yī)保辦審核，定期分析變異率較高的病種和科室，針對(duì)性進(jìn)行整改。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)臨床路徑與績(jī)效考核掛鉤（如變異率每降低1%，科室績(jī)效增加2%）時(shí)，醫(yī)生執(zhí)行路徑的主動(dòng)性顯著提升。###（三）優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升資源使用效率##二、運(yùn)營(yíng)優(yōu)化：精細(xì)化管理體系建設(shè)是應(yīng)對(duì)改革的基礎(chǔ)保障醫(yī)療資源（床位、設(shè)備、人力）的閑置或低效使用，是推高醫(yī)院成本的重要因素。醫(yī)院需通過“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+動(dòng)態(tài)調(diào)配”，實(shí)現(xiàn)資源利用最大化：一是床位資源，建立“入院-手術(shù)-出院”全流程床位調(diào)度系統(tǒng)，通過智能算法預(yù)測(cè)各科室床位需求高峰，對(duì)閑置床位進(jìn)行跨科室共享，將床位使用率從85%提升至95%；二是設(shè)備資源，對(duì)CT、MRI等大型設(shè)備實(shí)行“24小時(shí)預(yù)約制”，通過錯(cuò)峰檢查提高設(shè)備使用率，某醫(yī)院通過該措施使MRI日均檢查量從18例增加至25例，設(shè)備折舊成本下降20%；三是人力資源，推行“主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制+?？谱o(hù)士協(xié)作制”，讓高年資醫(yī)生聚焦疑難重癥，低年資醫(yī)生處理常規(guī)病例，護(hù)士承擔(dān)更多康復(fù)管理職責(zé)，既提升診療效率，又降低人力成本。##三、臨床賦能：以質(zhì)控為核心的診療模式升級(jí)是應(yīng)對(duì)改革的關(guān)鍵##二、運(yùn)營(yíng)優(yōu)化：精細(xì)化管理體系建設(shè)是應(yīng)對(duì)改革的基礎(chǔ)保障醫(yī)保支付改革的根本目標(biāo)是“提質(zhì)增效”，即通過支付機(jī)制引導(dǎo)醫(yī)院從“治病”向“治好病、少生病”轉(zhuǎn)變。臨床科室作為醫(yī)療服務(wù)的一線，必須主動(dòng)將質(zhì)控理念融入診療全過程，避免“為控費(fèi)而控費(fèi)”的極端做法，確?！俺杀窘迪聛?，質(zhì)量提上去”。###（一）強(qiáng)化臨床路徑執(zhí)行力，將質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)嵌入診療環(huán)節(jié)臨床路徑的“標(biāo)準(zhǔn)化”與“個(gè)體化”需有機(jī)統(tǒng)一：既要遵守核心質(zhì)控指標(biāo)（如手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)感染率），又要根據(jù)患者個(gè)體情況（如年齡、基礎(chǔ)疾?。┱{(diào)整診療方案。醫(yī)院需通過“信息化手段+培訓(xùn)考核”，提升路徑執(zhí)行力：一是在電子病歷系統(tǒng)中嵌入“臨床路徑模板”，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)自動(dòng)匹配路徑標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超范圍用藥、檢查進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒；二是開展“臨床路徑模擬演練”，通過病例討論、情景模擬等方式，讓醫(yī)生熟悉路徑規(guī)范和變異處理流程；三是將路徑執(zhí)行率、變異率、質(zhì)控指標(biāo)納入科室和個(gè)人績(jī)效考核，##二、運(yùn)營(yíng)優(yōu)化：精細(xì)化管理體系建設(shè)是應(yīng)對(duì)改革的基礎(chǔ)保障與評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升直接掛鉤。例如，某醫(yī)院在“腦卒中”病種路徑中，規(guī)定“24小時(shí)內(nèi)完成頭顱CT”“48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)溶栓治療”，通過信息化提醒和考核，溶栓率從35%提升至58%，致殘率下降12%，患者滿意度提高至96%。###（二）推廣多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，提升疑難重癥診療效率DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)“復(fù)雜病例”的支付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較高，但要求“療效與成本匹配”。MDT模式通過多學(xué)科專家聯(lián)合會(huì)診，為患者制定最優(yōu)診療方案，既能避免單一科室的“過度治療”，又能減少“漏診誤診”，縮短住院時(shí)間。醫(yī)院需建立“常態(tài)化MDT機(jī)制”：針對(duì)腫瘤、心腦血管疾病等復(fù)雜病種，固定每周1-2次MDT討論，由專科醫(yī)生、影像科、檢驗(yàn)科、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科參與，共同制定診療路徑。##二、運(yùn)營(yíng)優(yōu)化：精細(xì)化管理體系建設(shè)是應(yīng)對(duì)改革的基礎(chǔ)保障例如，某肺癌患者通過MDT會(huì)診，明確了“微創(chuàng)手術(shù)+靶向治療”的綜合方案，避免了傳統(tǒng)開胸手術(shù)的大創(chuàng)傷，將住院費(fèi)用從18萬元降至12萬元，住院時(shí)間從21天縮短至14天，5年生存率提升至65%。數(shù)據(jù)顯示，推廣MDT后，該院疑難重癥病例的平均住院日縮短25%，藥占比下降18%，CMI值提升0.3，實(shí)現(xiàn)“質(zhì)量、效率、效益”三提升。###（三）加強(qiáng)重點(diǎn)病種質(zhì)量管理，建立“療效-成本”雙指標(biāo)考核體系醫(yī)保支付改革的核心是“按價(jià)值付費(fèi)”，而價(jià)值的核心是“療效”。醫(yī)院需建立以“健康outcomes”為導(dǎo)向的質(zhì)量管理體系，將“術(shù)后并發(fā)癥率、30天再入院率、患者生存率”等療效指標(biāo)與“成本控制率、路徑執(zhí)行率”等成本指標(biāo)納入雙維度考核。例如，對(duì)“股骨頸骨折”人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，##二、運(yùn)營(yíng)優(yōu)化：精細(xì)化管理體系建設(shè)是應(yīng)對(duì)改革的基礎(chǔ)保障不僅要考核“平均住院日≤14天、住院費(fèi)用≤8萬元”等成本指標(biāo)，更要考核“術(shù)后感染率≤1%、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率≥90%”等療效指標(biāo)，對(duì)“成本低、療效好”的科室給予績(jī)效傾斜，對(duì)“成本低、療效差”的科室進(jìn)行約談?wù)?。同時(shí)，需建立“患者反饋機(jī)制”，通過出院隨訪、滿意度調(diào)查等方式，收集患者對(duì)治療效果和就醫(yī)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)，將“患者獲得感”作為質(zhì)量改進(jìn)的重要依據(jù)。##四、協(xié)同聯(lián)動(dòng)：構(gòu)建多方參與的醫(yī)保治理生態(tài)是應(yīng)對(duì)改革的延伸醫(yī)保支付改革不是醫(yī)院的“獨(dú)角戲”，而是醫(yī)保部門、醫(yī)院、患者、醫(yī)聯(lián)體等多方主體共同參與的“系統(tǒng)治理”。醫(yī)院需打破“單打獨(dú)斗”的思維，主動(dòng)與各方協(xié)同，形成“政策共研、資源共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的良性生態(tài)。###（一）主動(dòng)對(duì)接醫(yī)保政策，建立“政策-臨床”轉(zhuǎn)化機(jī)制##二、運(yùn)營(yíng)優(yōu)化：精細(xì)化管理體系建設(shè)是應(yīng)對(duì)改革的基礎(chǔ)保障醫(yī)保政策是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的“指揮棒”，但政策條文往往具有宏觀性，需結(jié)合醫(yī)院實(shí)際進(jìn)行細(xì)化落地。醫(yī)院需成立“醫(yī)保政策研究小組”，由醫(yī)保辦主任牽頭，吸納臨床科室骨干、財(cái)務(wù)、信息等部門人員，負(fù)責(zé)解讀最新醫(yī)保政策（如DRG/DIP分組規(guī)則、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式），將其轉(zhuǎn)化為臨床科室“看得懂、用得上”的操作指南。例如，針對(duì)DRG“高倍率病例”（實(shí)際費(fèi)用遠(yuǎn)超支付標(biāo)準(zhǔn)），小組需分析原因（如合并癥多、并發(fā)癥高），指導(dǎo)臨床科室在病歷書寫中規(guī)范體現(xiàn)“疾病嚴(yán)重程度”，確保病例分組的準(zhǔn)確性；針對(duì)“低倍率病例”（實(shí)際費(fèi)用遠(yuǎn)低于支付標(biāo)準(zhǔn)），需排查是否存在“分解住院”“診斷升級(jí)”等問題，避免違規(guī)扣款。同時(shí)，需建立“醫(yī)保政策培訓(xùn)日”制度，每月組織臨床科室學(xué)習(xí)最新政策，邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家現(xiàn)場(chǎng)答疑，確保“政策執(zhí)行不走樣”。###（二）加強(qiáng)與醫(yī)保部門溝通反饋，參與政策優(yōu)化與試點(diǎn)##二、運(yùn)營(yíng)優(yōu)化：精細(xì)化管理體系建設(shè)是應(yīng)對(duì)改革的基礎(chǔ)保障醫(yī)保政策的制定是一個(gè)“動(dòng)態(tài)調(diào)整”的過程，醫(yī)院作為政策執(zhí)行者，最了解臨床實(shí)際和痛點(diǎn)難點(diǎn)。醫(yī)院需主動(dòng)與醫(yī)保部門建立常態(tài)化溝通機(jī)制，通過座談會(huì)、調(diào)研問卷、數(shù)據(jù)報(bào)送等方式，反饋政策執(zhí)行中的問題（如部分病組支付標(biāo)準(zhǔn)偏低、分組規(guī)則不合理），并提出優(yōu)化建議。例如，某醫(yī)院在試點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)，某DRG病組（“慢性腎衰血液透析”）的支付標(biāo)準(zhǔn)未包含特殊并發(fā)癥的救治費(fèi)用，導(dǎo)致科室虧損，遂向醫(yī)保部門提交成本測(cè)算數(shù)據(jù)和病例分析，建議增設(shè)“并發(fā)癥附加支付項(xiàng)目”，最終被采納并納入地方醫(yī)保政策。此外，醫(yī)院可積極參與醫(yī)保部門組織的“支付改革試點(diǎn)”，承擔(dān)“先行先試”任務(wù)，通過探索“按療效付費(fèi)”“按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)與按床日付費(fèi)結(jié)合”等創(chuàng)新模式，為政策完善提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。###（三）推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)##二、運(yùn)營(yíng)優(yōu)化：精細(xì)化管理體系建設(shè)是應(yīng)對(duì)改革的基礎(chǔ)保障DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”提出了更高要求。醫(yī)院需通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病在基層就診，疑難重癥、復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診，形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。具體而言，可采取“技術(shù)幫扶+資源共享+利益捆綁”的協(xié)同模式：一是技術(shù)幫扶，通過專家坐診、教學(xué)查房、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力；二是資源共享，向醫(yī)聯(lián)體單位開放檢查設(shè)備、檢驗(yàn)中心，減少重復(fù)檢查；三是利益捆綁，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“醫(yī)保總額預(yù)付+結(jié)余留用”協(xié)議，將基層上轉(zhuǎn)患者的醫(yī)保費(fèi)用按一定比例返還給基層，激勵(lì)其主動(dòng)做好健康管理。例如，某三甲醫(yī)院與10家社區(qū)醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體后，通過“高血壓、糖尿病”慢病管理，社區(qū)醫(yī)院首診率提升至60%，大醫(yī)院常見病就診量下降25%，醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?8%。##五、人才與科技雙輪驅(qū)動(dòng)：應(yīng)對(duì)改革的底層能力建設(shè)醫(yī)保支付改革的深入推進(jìn)，對(duì)醫(yī)院人才隊(duì)伍和科技支撐提出了更高要求。只有打造“懂臨床、懂管理、懂醫(yī)?！钡膹?fù)合型人才隊(duì)伍，構(gòu)建“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、智能決策”的科技平臺(tái)，才能為醫(yī)院應(yīng)對(duì)改革提供持久動(dòng)力。###（一）培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)保管理人才，破解“政策落地最后一公里”難題傳統(tǒng)醫(yī)院醫(yī)保管理人員多由財(cái)務(wù)或行政人員兼任，缺乏臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)院管理知識(shí)，難以適應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)“精細(xì)化管理和臨床協(xié)同”的要求。醫(yī)院需建立“引進(jìn)來+培養(yǎng)+激勵(lì)”的人才培養(yǎng)體系：一是引進(jìn)公共衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等專業(yè)人才，充實(shí)醫(yī)保管理隊(duì)伍；二是與高校合作開設(shè)“醫(yī)保管理培訓(xùn)班”，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保人員進(jìn)行臨床知識(shí)、DRG/DIP政策、數(shù)據(jù)分析等系統(tǒng)培訓(xùn)，培養(yǎng)“臨床型醫(yī)保專家”；三是建立“臨床科室醫(yī)保專員”制度，在每個(gè)科室選拔1-2名高年資醫(yī)生擔(dān)任醫(yī)保專員，##五、人才與科技雙輪驅(qū)動(dòng)：應(yīng)對(duì)改革的底層能力建設(shè)負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)保政策解讀、成本核算、質(zhì)控改進(jìn)等工作，打通政策落地的“最后一公里”。例如，某醫(yī)院通過“醫(yī)保專員”制度，使臨床科室對(duì)DRG政策的理解率從60%提升至95%，病種編碼準(zhǔn)確率提高20%，違規(guī)扣款下降80%。###（二）加強(qiáng)臨床科室醫(yī)保專員隊(duì)伍建設(shè)，發(fā)揮“橋梁紐帶”作用臨床科室是醫(yī)保政策執(zhí)行的“末梢”，醫(yī)生對(duì)政策的理解程度直接決定了改革落地效果。醫(yī)院需選拔“臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)、學(xué)習(xí)能力突出”的醫(yī)生擔(dān)任科室醫(yī)保專員，明確其職責(zé)：一是向科室成員解讀最新醫(yī)保政策，組織病例討論；二是協(xié)助科室進(jìn)行病種成本核算和盈虧分析，提出成本控制建議；三是監(jiān)控臨床路徑執(zhí)行情況，及時(shí)糾正變異行為；四是收集科室對(duì)醫(yī)保政策的意見建議，反饋至醫(yī)保辦。##五、人才與科技雙輪驅(qū)動(dòng)：應(yīng)對(duì)改革的底層能力建設(shè)為激發(fā)醫(yī)保專員的工作積極性，醫(yī)院需將其考核結(jié)果與科室績(jī)效、個(gè)人晉升掛鉤，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的專員給予“醫(yī)保管理先進(jìn)個(gè)人”等榮譽(yù)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。例如，某骨科醫(yī)保專員通過分析發(fā)現(xiàn)，本科室“脊柱融合術(shù)”的耗材成本過高，遂牽頭成立“耗材遴選小組”，通過帶量采購將耗材成本降低25%，該專員因此獲得醫(yī)院“創(chuàng)新管理獎(jiǎng)”，并在職稱晉升中予以加分。###（三）深化智慧醫(yī)院建設(shè)，以科技賦能改革落地信息化是醫(yī)保支付改革的重要支撐。醫(yī)院需加大智慧醫(yī)院建設(shè)投