兒童血管迷走性暈厥治療要點(diǎn)2026血管迷走性暈厥（vasovagalsyncope,VVS）是兒童神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥最常見的病因，占兒童暈厥病因的60%~80%［1］。VVS表現(xiàn)為在各種誘發(fā)因素下，自主神經(jīng)功能失衡，引起一過性腦血流灌注不足，出現(xiàn)短暫意識喪失，肌張力不能維持機(jī)體姿勢而暈倒［2］。17.37%的兒童和青少年至少經(jīng)歷過1次暈厥［3］。反復(fù)暈厥發(fā)作不僅會引起軀體意外傷害，影響患兒生活質(zhì)量，還會對患兒認(rèn)知和情緒健康產(chǎn)生不良影響。規(guī)范合理治療對于減少暈厥發(fā)作、提高患兒生活質(zhì)量尤為重要。然而，VVS治療仍面臨較多挑戰(zhàn)?；诓煌呐R床表現(xiàn)、暈厥發(fā)作頻率及對生活質(zhì)量的影響程度，VVS患兒對治療的反應(yīng)性不同，強(qiáng)調(diào)VVS個(gè)體化治療。本文基于國際、國內(nèi)指南及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床典型病例，系統(tǒng)探討兒童VVS規(guī)范化診療方案。1

經(jīng)典VVS的診治病例1，女，10歲，因1個(gè)月內(nèi)暈厥2次就診。1個(gè)月前患兒在學(xué)校站著唱歌，站立1h左右出現(xiàn)暈厥，暈厥前感頭暈、無法發(fā)聲，隨后出現(xiàn)視物模糊、意識喪失而倒地，伴出汗及面色蒼白，無大小便失禁和肢體抽搐，持續(xù)2min意識轉(zhuǎn)清，清醒后無特殊不適。1周前學(xué)校升國旗，患兒站立半小時(shí)再次出現(xiàn)暈厥，表現(xiàn)同前。體格檢查未見異常。血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能未見異常。心電圖檢查示竇性心律，QT間期425ms。超聲心動(dòng)圖檢查顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常，左室收縮功能正常。動(dòng)態(tài)心電圖檢查記錄24h41min，總心搏134041次，平均心率90次/min，最慢心率63次/min（睡覺時(shí)），最快心率166次/min，房性期前收縮1次，ST-T未見明顯異常；結(jié)論：竇性心律不齊，偶發(fā)房性期前收縮，心率變異性正常［竇性心搏R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（standarddeviationofnormaltonormalRRintervals,SDNN）121.5ms］。動(dòng)態(tài)血壓顯示全天、日間、夜間平均收縮壓、舒張壓在正常范圍，全天、日間、夜間負(fù)荷無升高，夜間睡眠收縮壓、舒張壓下降比例分別為7.1%、13.6%，24h動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律減弱，為非勺型血壓。頭部磁共振成像平掃+磁共振血管成像未見異常。腦電圖未見異常。直立傾斜試驗(yàn)顯示基礎(chǔ)心率71次/min，血壓119/64mmHg，基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)陰性；舌下含服硝酸甘油片0.2mg，5min時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心、腹部不適、面色蒼白，心率59次/min，血壓測不出，心電圖無明顯改變，診斷為VVS（混合型）。綜合上述資料，患兒診斷為VVS（混合型），治療方法如下。（1）非藥物治療：健康教育（避免誘發(fā)因素，識別暈厥先兆，保持心理健康）；增加水鹽攝入，每日飲水量1000mL以上［飲水量30~50mL/（kg·d）］，保持尿色清亮；保證每日睡眠8h以上；不吃零食；穿緊身褲或者過膝彈力襪，增加肌肉泵的作用，增加回心血量；自主神經(jīng)功能鍛煉：每日靠墻站立2次，每次30min；避免焦慮和單獨(dú)活動(dòng)。（2）美托洛爾口服［0.5mg/（kg·d），分2次］。治療期間患兒未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療后1、3個(gè)月隨訪，患兒未再發(fā)暈厥，3個(gè)月時(shí)復(fù)查直立傾斜試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。1.1

VVS診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有以下誘發(fā)因素：長久站立、體位突然改變、情緒激動(dòng)、環(huán)境擁擠和嘈雜。（2）有暈厥表現(xiàn)。（3）直立傾斜試驗(yàn)達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)。直立傾斜試驗(yàn)過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆，伴以下情況之一：①收縮壓≤80mmHg，和/或舒張壓≤50mmHg，或者平均動(dòng)脈壓下降≥25%。②4~6歲心率<75次/min，6~8歲心率<65次/min，8歲以上心率<60次/min。③心電圖出現(xiàn)竇性停搏或交界性逸搏。④心電圖出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或≥3s的心臟停搏。（4）排除其他疾病。VVS包含3種血流動(dòng)力學(xué)類型：血管抑制型（血壓下降為主，心率下降不明顯）、心臟抑制型（心率下降為主，血壓下降不明顯）、混合型（心率和血壓均下降）。1.2

VVS治療經(jīng)典VVS的治療包括非藥物治療和藥物治療（圖1）。1.2.1非藥物治療非藥物治療是VVS治療的基石，包括健康教育、自主神經(jīng)功能鍛煉和增加水鹽攝入。1.2.1.1健康教育（1）避免誘發(fā)因素：避免長久站立、體位快速改變（快速從臥位、蹲位或坐位變?yōu)橹绷⑽唬㈤L時(shí)間運(yùn)動(dòng)后突然停下，避免擁擠、悶熱環(huán)境，避免情緒刺激等誘發(fā)因素。嘔吐、脫水、貧血、鐵缺乏、月經(jīng)期及使用某些藥物（如利尿劑）等特殊情況容易誘發(fā)暈厥，需注意避免。（2）及時(shí)識別暈厥先兆及進(jìn)行物理抗壓動(dòng)作：若發(fā)生頭暈、黑朦、惡心、嘔吐等暈厥先兆時(shí)，及時(shí)調(diào)整體位，情況允許時(shí)可平臥休息。物理抗壓動(dòng)作，如長時(shí)間站立后可稍作屈膝動(dòng)作、收縮腹肌、四肢肌肉等長收縮（如雙手緊握、屈肘、雙腿交叉及足趾背屈），有助于增加外周靜脈血液回流，避免暈厥發(fā)作［4］。（3）關(guān)注心理健康：反復(fù)暈厥發(fā)作會對患兒心理健康產(chǎn)生影響，VVS可合并心因性假性暈厥。因此，需關(guān)注VVS患兒的心理健康狀況，加強(qiáng)溝通交流，避免情緒刺激誘發(fā)暈厥，必要時(shí)可進(jìn)行心理咨詢和治療。（4）適當(dāng)體育鍛煉：適當(dāng)鍛煉可以增加下肢肌肉泵的作用。建議VVS患兒在家長陪護(hù)下進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉，運(yùn)動(dòng)量以不出現(xiàn)不適癥狀為宜。1.2.1.2自主神經(jīng)功能鍛煉（1）直立訓(xùn)練：雙足跟離墻壁15cm，頭枕部靠墻壁站立，從5min開始，逐步增加時(shí)間至30min，每日2次。直立訓(xùn)練需在家長嚴(yán)密看護(hù)下進(jìn)行［5］，以免發(fā)生意外傷害。對于心電圖加速度指數(shù)<26.77、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差<5.75mmHg、夜間舒張壓變異系數(shù)<13.2%、24h尿腎上腺素<5.53μg的VVS患兒，推薦進(jìn)行直立訓(xùn)練［6-8］。（2）干毛巾擦拭：用質(zhì)地柔軟的干毛巾擦拭患兒雙側(cè)前臂內(nèi)側(cè)及小腿內(nèi)側(cè)面，每個(gè)部位5min，每日2次［9］。1.2.1.3增加水和鹽攝入每日飲水量30~50mL/（kg·d），保持尿色清亮。特別是炎熱、運(yùn)動(dòng)或脫水等情況下，應(yīng)適當(dāng)增加水和鹽的攝入。增加食鹽攝入，可酌情使用口服補(bǔ)液鹽（oralrehydrationsalt,ORS）治療至少2個(gè)月［10］。體重指數(shù)<18.9kg/m2、24h尿鈉<83mmol/L的VVS患兒，推薦使用ORS治療［11-12］。血管抑制型VVS對ORS治療的反應(yīng)更好［13］。但需注意，伴有高血壓、腎臟疾病及心力衰竭的患兒慎用ORS。1.2.2藥物治療對于反復(fù)暈厥發(fā)作（半年內(nèi)≥2次或1年內(nèi)≥3次）、有外傷風(fēng)險(xiǎn)、對非藥物治療反應(yīng)差的VVS患兒推薦使用藥物治療。1.2.2.1鹽酸米多君鹽酸米多君是一種α1-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可增加外周血管阻力。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸米多君治療，隨訪半年，VVS兒童暈厥復(fù)發(fā)率顯著降低［14］。鹽酸米多君口服起始劑量為1.25~2.5mg/次，1~2次/d。根據(jù)治療的反應(yīng)，2~4周后可加量至2.5mg/次，2~3次/d。用藥期間需嚴(yán)密監(jiān)測臥位血壓，臥位血壓升高（>第95百分位值）時(shí)需減量或停用?；A(chǔ)血壓超過同年齡同性別兒童第95百分位值、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能損傷及藥物過敏者禁用。1.2.2.2美托洛爾美托洛爾為β受體阻滯劑，通過阻斷β腎上腺素受體減少暈厥發(fā)作。起始劑量為0.5mg/（kg·d），分2次口服，可逐漸增加至耐受劑量［不超過2mg/（kg·d）］［15］。治療前暈厥次數(shù)>4次［16］、壓力反射敏感性>10ms/mmHg［17］、24h尿去甲腎上腺素>34.84μg［18］等指標(biāo)可預(yù)測美托洛爾治療的有效性。國內(nèi)多中心研究基于直立傾斜試驗(yàn)陽性反應(yīng)時(shí)心率增加值、校正QT間期離散度（QTcd）和SDNN構(gòu)建的評分模型，可很好地預(yù)測美托洛爾治療兒童VVS的有效性［19］。美托洛爾禁用于顯著竇性心動(dòng)過緩、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘及對藥物過敏的患者。嚴(yán)格把握美托洛爾的適應(yīng)證和禁忌證，從小劑量起始，可以避免誘發(fā)支氣管痙攣等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。1.2.2.3其他藥物氟氫可的松可降低VVS兒童暈厥事件發(fā)生率［20］。五羥色胺再攝取抑制劑舍曲林可調(diào)節(jié)中樞自主神經(jīng)功能，但在VVS患兒應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，其他藥物治療無效時(shí)可考慮使用，但需嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)［21］。1.3專家點(diǎn)評病例1的診療符合規(guī)范，結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，VVS診斷明確。該患兒1個(gè)月內(nèi)暈厥2次，除采用非藥物治療外，有使用藥物治療的適應(yīng)證。該患兒直立傾斜試驗(yàn)陽性反應(yīng)前出現(xiàn)反射性心率增快，隨后出現(xiàn)血壓降低，并出現(xiàn)頭暈、視物模糊、惡心、腹部不適、口唇蒼白等暈厥先兆，提示直立傾斜試驗(yàn)陽性反應(yīng)前交感神經(jīng)活性占優(yōu)勢。且動(dòng)態(tài)心電圖提示平均心率、最慢心率偏快。藥物治療選用美托洛爾是合理的，患兒對美托洛爾治療反應(yīng)良好，隨訪期間未出現(xiàn)暈厥，復(fù)查直立傾斜試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。建議VVS患兒在初始診斷和治療1~3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪，記錄患兒的臨床表現(xiàn)和暈厥發(fā)作頻次、治療依從性及藥物耐受性。不推薦直立傾斜試驗(yàn)是否轉(zhuǎn)陰作為VVS治療效果的評估指標(biāo)，推薦采用癥狀評分評估VVS治療的有效性（表1），癥狀評分下降≥1分為治療有效［22］。若治療效果欠佳，需考慮以下幾點(diǎn)：（1）診斷的正確性。全面評估病史、體格檢查及輔助檢查，確保診斷的正確性。（2）患者治療依從性。隨訪中需評估患兒對非藥物治療和藥物治療的依從性。（3）治療方案是否恰當(dāng)?？梢愿鶕?jù)患兒的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的生物學(xué)標(biāo)志物，選擇個(gè)體化治療方案。

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惡性VVS的診治病例2，女，7歲，3年內(nèi)反復(fù)暈厥5次就診。暈厥發(fā)生在感冒、晨起刷牙及體位改變時(shí)，意識喪失持續(xù)2min。母親有“暈厥”病史。體格檢查：脈搏85次/min，血壓102/62mmHg，心臟、肺部、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見異常。血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、狼瘡及ENA抗體檢查未見異常；心電圖檢查示竇性心律。超聲心動(dòng)圖檢查示卵圓孔未閉，左室收縮功能正常。動(dòng)態(tài)心電圖檢查示竇性心律不齊。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測顯示全天、日間、夜間平均收縮壓、舒張壓在正常范圍，全天、日間、夜間負(fù)荷無升高，夜間睡眠收縮壓、舒張壓下降比例分別為9.5%、15.1%，24h動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律減弱，為非勺型血壓。頭部磁共振成像平掃+增強(qiáng)和腦電圖檢查未見異常。直立傾斜試驗(yàn)：平臥位心率81次/min，血壓112/59mmHg，基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)陰性，舌下含服硝酸甘油片0.15mg，7min時(shí)出現(xiàn)頭暈、暈厥，伴雙眼上翻、肢體抖動(dòng)、面色蒼白，心率和舒張壓明顯下降，心電圖出現(xiàn)長達(dá)20s的心臟停搏（圖2）。平臥后患者意識恢復(fù)，不適癥狀緩解，心率、血壓逐漸恢復(fù)，心電圖恢復(fù)竇性心律。診斷為惡性VVS。初始治療主要采用非藥物治療：（1）健康教育；（2）增加水鹽攝入，每日飲水量1000mL以上，保持尿色清亮；（3）保證每日8h以上睡眠；（4）避免零食；（5）穿緊身褲或者過膝彈力襪，增加肌肉泵的作用，增加回心血量；（6）自主神經(jīng)功能鍛煉：每日靠墻站立2次，每次30min；避免焦慮和單獨(dú)活動(dòng)；（7）口服ORSⅢ250mL，2次/d。治療期間患兒未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療后1、3個(gè)月隨訪，患兒未再發(fā)暈厥。3個(gè)月時(shí)復(fù)查直立傾斜試驗(yàn)，心臟停搏時(shí)間縮短至5s。6個(gè)月時(shí)隨訪，患兒無暈厥，再次復(fù)查直立傾斜試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，停用ORS，囑繼續(xù)堅(jiān)持非藥物治療方案。2.1惡性VVS的診斷惡性VVS是指暈厥或直立傾斜試驗(yàn)過程中出現(xiàn)3s以上的心臟停搏。惡性VVS約占VVS的3.5%~4.7%，76%為女孩，平均年齡為15.1±3.8歲，心臟停搏時(shí)間持續(xù)（3.0~30.5）s。心臟停搏前最常出現(xiàn)的癥狀為惡心、腹痛和嘔吐等胃腸道反應(yīng)［23-24］。2.2惡性VVS的治療惡性VVS的治療流程見圖3。2.2.1非藥物治療非藥物治療方案仍然是惡性VVS治療的首選（圖3）。其中，健康教育對于惡性VVS的長期治療和管理十分重要。消除患兒的心理負(fù)擔(dān)，強(qiáng)調(diào)及時(shí)識別暈厥誘因（長久站立、體位改變或情緒激動(dòng)等）和暈厥先兆，避免誘發(fā)暈厥。自主神經(jīng)功能鍛煉簡便易行，需長期堅(jiān)持。增加水鹽攝入，推薦使用ORS補(bǔ)充容量負(fù)荷［25］。2.2.2藥物治療藥物治療方案包括α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑和β受體阻滯劑。鹽酸米多君是治療惡性VVS較合適的藥物。一項(xiàng)在成人進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的鹽酸米多君療效的研究，納入133例VVS患者（女性占73%），平均年齡32歲，隨訪1年，結(jié)果顯示鹽酸米多君可降低年輕VVS患者反復(fù)暈厥發(fā)作［26］。盡管如此，該研究樣本量偏小，且隨訪時(shí)間短。鹽酸米多君對兒童惡性VVS的療效，還需進(jìn)一步大樣本多中心的隨機(jī)對照研究證實(shí)。2.2.3心臟起搏器植入術(shù)長時(shí)間的心臟停搏有猝死風(fēng)險(xiǎn)，心臟起搏器植入能有效預(yù)防惡性事件發(fā)生。一項(xiàng)針對11例惡性VVS兒童的研究顯示，心臟起搏器植入預(yù)防反復(fù)暈厥發(fā)作具有良好效果［27］。該研究中，這些患者對常規(guī)治療無效，均接受經(jīng)皮單腔心臟起搏器植入，隨訪6.8年，僅有1例患兒出現(xiàn)反復(fù)暈厥。該研究為單中心、小樣本研究，心臟起搏器植入預(yù)防兒童VVS反復(fù)暈厥發(fā)作的有效性還需多中心、大樣本的研究證實(shí)。目前，心臟起搏器植入預(yù)防心臟停搏仍存在爭議。加拿大心血管學(xué)會和加拿大兒科心臟病學(xué)會指出，出現(xiàn)心臟停搏、竇性停搏或一過性心臟傳導(dǎo)阻滯的患者，可考慮心臟起搏器植入［28］。歐洲心臟病學(xué)會則認(rèn)為由于兒童VVS多為良性病程，即使出現(xiàn)心臟停搏，也不應(yīng)植入心臟起搏器［29］。國內(nèi)指南認(rèn)為對于反復(fù)暈厥伴4s以上心臟停搏的兒童及心肺復(fù)蘇幸存者，綜合評估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后可考慮安裝心臟起搏器［30］。大部分惡性VVS兒童平素健康狀況良好，家長和患兒對植入起搏器難以接受。兒童處于生長發(fā)育特殊時(shí)期，起搏器植入術(shù)增加了患兒的心理負(fù)擔(dān)。除此之外，起搏器植入術(shù)也存在局部出血、囊袋感染和致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。VVS兒童植入心臟起搏器需謹(jǐn)慎選擇。2.2.4心臟神經(jīng)節(jié)消融術(shù)心臟神經(jīng)節(jié)消融術(shù)是靶向心房周圍的副交感神經(jīng)節(jié)叢進(jìn)行消融，選擇性阻斷副交感神經(jīng)傳入信號，降低迷走神經(jīng)張力，對反復(fù)暈厥伴心臟停搏的患者有一定療效，自2005年開始用于VVS伴長時(shí)間心臟停搏的成人患者［31］。心臟神經(jīng)節(jié)消融在兒童中的應(yīng)用數(shù)據(jù)有限。一項(xiàng)國內(nèi)研究對20例接受心臟神經(jīng)節(jié)消融的惡性VVS兒童隨訪2.5年，患兒暈厥癥狀評分顯著改善，且有17例患兒未再發(fā)生暈厥，未出現(xiàn)心律失常等不良反應(yīng)［32］。然而，該研究為單中心小樣本回顧性研究，尚不能明確心臟神經(jīng)節(jié)消融術(shù)在兒童VVS中的安全性和遠(yuǎn)期療效，還需進(jìn)一步大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究及長期隨訪。2.3專家點(diǎn)評病例2在直立傾斜試驗(yàn)過程中出現(xiàn)長達(dá)20s的心臟停搏，診斷為惡性VVS。該患兒沒有出現(xiàn)過情緒緊張、疼痛刺激等生活事件誘發(fā)的心臟停搏，治療上仍然首選常規(guī)治療方案（非藥物治療和藥物治療）。盡管惡性VVS的藥物治療可考慮選用α1