城鄉(xiāng)醫(yī)療救助協(xié)議書甲方：[救助方名稱]法定代表人：[甲方代表姓名]地址：[甲方地址]聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話]乙方：[受救助方姓名/名稱]身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：[乙方身份號碼/代碼]地址：[乙方地址]聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話]鑒于乙方存在醫(yī)療困難，需要獲得醫(yī)療救助以緩解經(jīng)濟(jì)壓力，接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)；甲方作為提供城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的一方，具備相應(yīng)的救助能力和職責(zé)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就城鄉(xiāng)醫(yī)療救助事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、救助內(nèi)容及服務(wù)描述1.救助范圍甲方將對乙方因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用提供救助，救助范圍涵蓋但不限于住院費(fèi)用、門診特殊病種費(fèi)用、藥品費(fèi)用等符合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)療救助政策規(guī)定的項目。2.救助方式資金救助：甲方根據(jù)乙方的實際醫(yī)療費(fèi)用支出及救助標(biāo)準(zhǔn)，給予一定金額的資金救助，以減輕乙方的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)療服務(wù)協(xié)助：甲方協(xié)助乙方聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，確保乙方能夠獲得及時、有效的醫(yī)療救治。在乙方就醫(yī)過程中，甲方可提供必要的就醫(yī)指導(dǎo)和幫助，包括但不限于協(xié)助辦理掛號、住院手續(xù)等。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙方應(yīng)在甲方指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以確保醫(yī)療費(fèi)用的合理結(jié)算和救助的順利實施。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單將根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況定期公布和調(diào)整，甲方有權(quán)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等因素對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行變更。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實、準(zhǔn)確的個人信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)證明材料，以便審核救助申請。有權(quán)對乙方的就醫(yī)情況、醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行核實和監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在虛報、騙取救助資金等行為，有權(quán)停止救助并追回已發(fā)放的救助資金。根據(jù)當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)療救助政策的調(diào)整，有權(quán)對救助標(biāo)準(zhǔn)、范圍等進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并及時通知乙方。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)療救助政策規(guī)定，及時、足額地向乙方提供醫(yī)療救助資金或協(xié)助乙方獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。對乙方提交的救助申請及相關(guān)材料進(jìn)行審核，在規(guī)定時間內(nèi)作出審核決定，并告知乙方審核結(jié)果。為乙方提供必要的政策咨詢和解釋服務(wù)，解答乙方在醫(yī)療救助過程中遇到的問題。保護(hù)乙方的個人隱私和信息安全，不得泄露乙方的相關(guān)信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的醫(yī)療救助資金或醫(yī)療服務(wù)協(xié)助。對甲方的救助審核過程和結(jié)果有異議時，有權(quán)提出申訴和復(fù)議。2.義務(wù)如實向甲方提供個人信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)證明材料，保證所提供信息的真實性和完整性。在甲方指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求及時支付個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。配合甲方對救助資金使用情況的監(jiān)督檢查，按照要求提供相關(guān)資料和說明。如因自身原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用增加或救助申請不符合政策規(guī)定，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在獲得救助期間，如乙方的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、就醫(yī)情況等發(fā)生重大變化，應(yīng)及時通知甲方。三、救助申請與審核1.申請流程乙方應(yīng)在發(fā)生符合救助條件的醫(yī)療費(fèi)用后，及時向甲方提出救助申請。申請時需提交以下材料：城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請表；身份證、戶口本等身份證明材料；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等相關(guān)醫(yī)療證明材料；家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明材料，如低保證、特困人員供養(yǎng)證等（根據(jù)實際情況提供）。2.審核期限甲方收到乙方的救助申請后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成審核。如因特殊情況需要延長審核期限的，應(yīng)及時通知乙方并說明理由。3.審核結(jié)果通知甲方審核結(jié)束后，應(yīng)將審核結(jié)果以書面形式通知乙方。如審核通過，甲方應(yīng)明確告知乙方救助金額及支付方式；如審核不通過，則應(yīng)說明理由。四、救助資金發(fā)放與使用1.發(fā)放方式甲方審核通過后，將按照以下方式發(fā)放救助資金：直接支付：對于符合條件的醫(yī)療費(fèi)用，甲方將直接支付給乙方就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于結(jié)算乙方的醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)金支付：在特殊情況下，經(jīng)乙方申請并獲得甲方批準(zhǔn)后，甲方可將救助資金以現(xiàn)金形式發(fā)放給乙方。2.發(fā)放期限甲方應(yīng)在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)完成救助資金的發(fā)放。如因銀行轉(zhuǎn)賬等原因?qū)е卵舆t發(fā)放的，應(yīng)及時通知乙方并說明原因。3.資金使用監(jiān)督乙方應(yīng)確保救助資金?？顚Ｓ?，用于支付因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。甲方有權(quán)對救助資金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)配合甲方的檢查工作，提供相關(guān)的費(fèi)用支出憑證和說明。如發(fā)現(xiàn)乙方存在救助資金使用不當(dāng)?shù)男袨?，甲方有?quán)停止救助并追回已發(fā)放的救助資金。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額地向乙方提供醫(yī)療救助資金或協(xié)助乙方獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。甲方應(yīng)按照未發(fā)放救助資金金額的[X%]向乙方支付違約金，并繼續(xù)履行協(xié)議義務(wù)。如因甲方違約給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假信息、騙取救助資金或未按照協(xié)議約定使用救助資金，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方應(yīng)退還已騙取的救助資金，并按照騙取金額的[X倍]向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)停止對乙方的救助，并依法追究乙方的法律責(zé)任。如因乙方違約給甲方或其他第三方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[協(xié)議截止日期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期