工傷醫(yī)療終結(jié)協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)雙方就乙方工傷醫(yī)療終結(jié)相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方崗位工作時(shí)，因原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致部位受傷。事故發(fā)生后，乙方被送往醫(yī)院進(jìn)行救治，目前已基本完成治療。二、醫(yī)療過(guò)程及現(xiàn)狀乙方自工傷事故發(fā)生后，在醫(yī)院接受了一系列治療，包括（詳細(xì)列舉治療項(xiàng)目）。經(jīng)過(guò)治療，乙方目前傷情穩(wěn)定，已達(dá)到醫(yī)療終結(jié)狀態(tài)。經(jīng)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，乙方的傷情為（明確傷情診斷結(jié)果），后續(xù)仍需進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練和定期復(fù)查。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷治療相關(guān)資料，包括病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等。對(duì)乙方的工傷治療情況及費(fèi)用支出進(jìn)行核實(shí)和監(jiān)督。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及工傷保險(xiǎn)政策的規(guī)定，為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定及工傷保險(xiǎn)待遇。承擔(dān)乙方工傷治療期間符合工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，如因甲方未依法繳納工傷保險(xiǎn)導(dǎo)致乙方無(wú)法享受相應(yīng)工傷保險(xiǎn)待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)待遇費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，提供必要的證明材料和信息。根據(jù)乙方的工傷情況及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果，給予乙方相應(yīng)的工作安排或合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，履行相關(guān)義務(wù)，保障自身合法權(quán)益。享受符合法律法規(guī)及工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定的工傷醫(yī)療待遇和其他相關(guān)待遇。在工傷醫(yī)療終結(jié)后，根據(jù)自身身體狀況和勞動(dòng)能力，自主選擇是否繼續(xù)在甲方工作或提出合理的補(bǔ)償要求。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)的辦理，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查，確保傷情得到有效恢復(fù)。妥善保管工傷治療期間產(chǎn)生的各類費(fèi)用憑證及相關(guān)資料，以便進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和待遇申報(bào)。遵守甲方的勞動(dòng)紀(jì)律和規(guī)章制度，在工傷醫(yī)療終結(jié)后，根據(jù)自身身體狀況和勞動(dòng)能力，合理安排工作或與甲方協(xié)商解決工作相關(guān)問(wèn)題。四、工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.乙方工傷治療期間，已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣元，其中由工傷保險(xiǎn)基金支付元，甲方已墊付元。經(jīng)雙方核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤。2.對(duì)于后續(xù)因工傷治療仍需產(chǎn)生的費(fèi)用，如康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用、復(fù)查費(fèi)用等，在符合工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的情況下，由甲方按照規(guī)定為乙方申報(bào)支付；超出工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的部分，由雙方根據(jù)責(zé)任分擔(dān)情況協(xié)商解決。五、工傷保險(xiǎn)待遇支付1.甲方應(yīng)在乙方工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后，及時(shí)按照法律法規(guī)及工傷保險(xiǎn)政策的規(guī)定，為乙方辦理工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)手續(xù)，并將應(yīng)支付給乙方的工傷保險(xiǎn)待遇款項(xiàng)足額支付至乙方指定的銀行賬戶。2.如乙方的工傷被認(rèn)定為級(jí)傷殘，甲方應(yīng)按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付一次性傷殘補(bǔ)助金：（具體金額及計(jì)算依據(jù)）。3.除一次性傷殘補(bǔ)助金外，乙方還應(yīng)享受以下工傷保險(xiǎn)待遇：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：（具體金額及計(jì)算依據(jù)），在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，由甲方支付。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：（具體金額及計(jì)算依據(jù)），在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，由甲方支付。停工留薪期工資：乙方停工留薪期自工傷事故發(fā)生之日起至年月日止，共計(jì)個(gè)月，期間甲方應(yīng)按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)元/月支付停工留薪期工資，共計(jì)人民幣元。生活護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，如乙方需要生活護(hù)理，甲方應(yīng)按照（具體標(biāo)準(zhǔn)）支付生活護(hù)理費(fèi)。六、勞動(dòng)能力鑒定及后續(xù)安排1.雙方同意在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，由甲方協(xié)助乙方申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。乙方應(yīng)積極配合勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)的工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.若乙方的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為級(jí)傷殘，乙方有權(quán)根據(jù)自身身體狀況和勞動(dòng)能力，選擇以下方式之一：繼續(xù)留在甲方工作，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的傷殘情況，合理調(diào)整乙方的工作崗位和工作內(nèi)容，并給予相應(yīng)的工作待遇和職業(yè)發(fā)展支持。與甲方協(xié)商解除或終止勞動(dòng)關(guān)系，甲方應(yīng)按照本協(xié)議第五條的規(guī)定，支付乙方相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。3.在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定，為乙方辦理離職手續(xù)，并出具解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的證明。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方無(wú)法享受相應(yīng)工傷保險(xiǎn)待遇或遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)用、工傷保險(xiǎn)待遇損失、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、因維權(quán)產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，如故意隱瞞工傷治療情況、拒絕配合辦理相關(guān)手續(xù)等，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常為乙方申報(bào)工傷保險(xiǎn)待遇或遭受其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方已墊付的費(fèi)用、工傷保險(xiǎn)待遇損失、因乙方違約給甲方造成的其他經(jīng)濟(jì)損失。3.任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣元，并承擔(dān)因違約行為給對(duì)方造成的全部損失。八、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)