工傷協(xié)商保證協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方處工作時，因[具體事故原因]導(dǎo)致[受傷部位及傷情描述]。事故發(fā)生后，乙方被送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療，目前已[治療階段，如出院、仍在治療中等]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告等。有權(quán)對乙方的工傷情況進(jìn)行核實(shí)和調(diào)查。2.義務(wù)承擔(dān)乙方因工傷產(chǎn)生的符合法律法規(guī)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。按照法律法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，為乙方申報工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定。在工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定結(jié)論作出后，按照相關(guān)規(guī)定向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷賠償?shù)南嚓P(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和資料。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)規(guī)定和本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷賠償?shù)南嚓P(guān)手續(xù)。在工傷治療期間，享有法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期待遇。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故的發(fā)生經(jīng)過和受傷情況，提供真實(shí)、完整的相關(guān)資料。積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定，按照要求提供相關(guān)材料和接受檢查。在工傷治療期間，遵守醫(yī)院的治療規(guī)定，配合治療，按時服藥、接受檢查等。在收到甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)后，簽署相關(guān)收款憑證和聲明。三、工傷賠償款項(xiàng)及支付方式（一）工傷賠償款項(xiàng)構(gòu)成經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方應(yīng)向乙方支付的工傷賠償款項(xiàng)包括以下各項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)：根據(jù)乙方提供的有效票據(jù)，經(jīng)雙方核實(shí)后確定為人民幣元。2.停工留薪期工資：按照乙方受傷前月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，計算停工留薪期[X]個月，共計人民幣元。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級[具體等級]，按照工傷保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，計算為人民幣元。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定，計算為人民幣元。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定，計算為人民幣元。6.其他費(fèi)用（如有）：[詳細(xì)說明其他費(fèi)用的項(xiàng)目及金額]，共計人民幣元。以上各項(xiàng)工傷賠償款項(xiàng)總計人民幣元。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將工傷賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.若甲方拒絕支付或故意拖延支付工傷賠償款項(xiàng)，乙方有權(quán)通過法律途徑追究甲方的責(zé)任，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假的工傷事故資料或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。五、保密條款雙方應(yīng)對在協(xié)商工傷賠償事宜過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）