工傷醫(yī)療補(bǔ)發(fā)協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（工傷職工）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)發(fā)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于年月日在甲方工作過(guò)程中，因[具體工傷事故原因]導(dǎo)致受傷。事故發(fā)生后，乙方被送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為[具體傷情診斷結(jié)果]。乙方在治療期間產(chǎn)生了一系列醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。二、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及已支付情況1.乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)如下：掛號(hào)費(fèi)：共計(jì)元，提供相應(yīng)掛號(hào)憑證[憑證編號(hào)及說(shuō)明]。檢查費(fèi)：總計(jì)元，包含各項(xiàng)檢查報(bào)告[報(bào)告編號(hào)及說(shuō)明]。治療費(fèi)：合計(jì)元，有治療記錄及收費(fèi)清單[清單編號(hào)及說(shuō)明]。藥費(fèi)：累計(jì)元，附上藥品購(gòu)買發(fā)票[發(fā)票編號(hào)及說(shuō)明]。住院費(fèi)：共元，提供住院費(fèi)用結(jié)算單[結(jié)算單編號(hào)及說(shuō)明]。其他費(fèi)用（如有）：元，詳細(xì)說(shuō)明費(fèi)用產(chǎn)生原因及相關(guān)憑證[憑證編號(hào)及說(shuō)明]。以上醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)：元。2.甲方已支付乙方工傷醫(yī)療費(fèi)用情況如下：甲方于年月日支付了元，支付憑證為[憑證編號(hào)及說(shuō)明]。甲方于年月日支付了元，支付憑證為[憑證編號(hào)及說(shuō)明]。甲方已支付的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)：元。三、補(bǔ)發(fā)金額及支付方式1.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及實(shí)際情況，甲方應(yīng)補(bǔ)發(fā)乙方工傷醫(yī)療費(fèi)用差額為元。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體支付期限]內(nèi)，將補(bǔ)發(fā)金額一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：銀行賬號(hào)：賬戶名稱：四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷醫(yī)療費(fèi)用憑證及相關(guān)資料，以便核實(shí)費(fèi)用的真實(shí)性和合理性。對(duì)乙方提交的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)有異議時(shí)，有權(quán)在合理期限內(nèi)提出，并要求乙方作出合理解釋或補(bǔ)充提供相關(guān)證明材料。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和支付方式，及時(shí)、足額地向乙方支付工傷醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)發(fā)款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料和信息支持。承擔(dān)因工傷事故給乙方造成的符合法律法規(guī)規(guī)定的合理?yè)p失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、停工留薪期工資、傷殘津貼等（如有）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)發(fā)款項(xiàng)。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷待遇，包括但不限于工傷保險(xiǎn)基金支付的待遇、甲方應(yīng)承擔(dān)的待遇等。2.義務(wù)向甲方如實(shí)提供工傷事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治情況及相關(guān)費(fèi)用明細(xì)等信息，并保證所提供資料的真實(shí)性、完整性和合法性。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，按照要求提供相關(guān)證明材料和信息。在收到甲方支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)發(fā)款項(xiàng)后，向甲方出具合法有效的收款憑證。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付工傷醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)發(fā)款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[違約比例]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[具體期限]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補(bǔ)發(fā)款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方提供虛假的工傷醫(yī)療費(fèi)用憑證或資料，騙取甲方支付工傷醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)發(fā)款項(xiàng)的，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失，包括但不限于甲方為核實(shí)費(fèi)用真實(shí)性而支出的調(diào)查費(fèi)用、因乙方欺詐行為導(dǎo)致甲方遭受的其他經(jīng)濟(jì)損失等。乙方還應(yīng)按照騙取金額的[違約比例]向甲方支付違約金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《民法典》中關(guān)于合同訂立、效力、履行、違約責(zé)任及爭(zhēng)議解決等相關(guān)規(guī)定，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定履行各自的權(quán)利義務(wù)，以確保工傷職工的合法權(quán)