工傷仲裁協(xié)議書(shū)范本甲方（申請(qǐng)人）：姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：工作單位：住所：聯(lián)系電話：委托代理人：姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：工作單位：住所：聯(lián)系電話：乙方（被申請(qǐng)人）：名稱(chēng)：法定代表人：職務(wù)：住所：聯(lián)系電話：委托代理人：姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：工作單位：住所：聯(lián)系電話：鑒于甲方在為乙方工作期間遭受工傷事故，雙方就工傷賠償事宜經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下仲裁協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：年月日2.事故發(fā)生地點(diǎn)：3.事故經(jīng)過(guò)：甲方在乙方安排的工作任務(wù)中，因[具體事故原因]導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]診斷，甲方的傷情為[詳細(xì)傷情描述]。4.工傷認(rèn)定情況：甲方的工傷已被[工傷認(rèn)定部門(mén)名稱(chēng)]認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)為[工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)]。二、仲裁事項(xiàng)雙方同意將因本次工傷事故引發(fā)的下列爭(zhēng)議提交[仲裁委員會(huì)名稱(chēng)]進(jìn)行仲裁：1.乙方應(yīng)支付甲方的工傷醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷待遇費(fèi)用的具體金額及支付方式。2.乙方是否應(yīng)承擔(dān)甲方因工傷所產(chǎn)生的后續(xù)治療費(fèi)用及康復(fù)費(fèi)用。3.雙方在本次工傷事故處理過(guò)程中的其他相關(guān)權(quán)利義務(wù)。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付各項(xiàng)工傷待遇費(fèi)用。有權(quán)要求乙方承擔(dān)因工傷所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等。有權(quán)在仲裁過(guò)程中提供證據(jù)，陳述事實(shí)，維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向乙方及仲裁機(jī)構(gòu)陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及自身傷情，提供真實(shí)有效的證據(jù)材料。積極配合乙方及相關(guān)部門(mén)進(jìn)行工傷事故的調(diào)查、處理及理賠工作。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、有效的證據(jù)材料。有權(quán)對(duì)甲方主張的工傷待遇費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行核實(shí)和抗辯。在法律規(guī)定和本協(xié)議約定的范圍內(nèi)，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時(shí)、足額支付甲方各項(xiàng)工傷待遇費(fèi)用。協(xié)助甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。承擔(dān)甲方因工傷所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如符合工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的，應(yīng)及時(shí)向工傷保險(xiǎn)基金申報(bào)。四、工傷待遇費(fèi)用及支付方式（一）工傷醫(yī)療費(fèi)1.乙方已為甲方繳納工傷保險(xiǎn)，甲方因工傷所產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金支付。乙方應(yīng)在工傷認(rèn)定決定書(shū)生效后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將甲方的工傷醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及相關(guān)票據(jù)提交給工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并協(xié)助甲方辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。2.對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)，由乙方承擔(dān)。乙方應(yīng)在收到甲方提供的有效醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及相關(guān)證明材料后[X]個(gè)工作日內(nèi)，審核確認(rèn)并支付給甲方。（二）停工留薪期工資1.根據(jù)甲方的傷情及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，確定甲方的停工留薪期為[X]個(gè)月，自工傷事故發(fā)生之日起計(jì)算。2.乙方應(yīng)按照甲方工傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)[具體金額]，按月支付甲方停工留薪期工資。停工留薪期工資共計(jì)[具體金額]元，乙方應(yīng)在每月[支付日期]前支付給甲方。（三）傷殘津貼1.經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，甲方的傷殘等級(jí)為[傷殘等級(jí)]。2.乙方應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之月起，按月支付甲方傷殘津貼。傷殘津貼標(biāo)準(zhǔn)為甲方工傷前月工資的[X]%，即每月[具體金額]元。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由乙方補(bǔ)足差額。3.乙方應(yīng)在每月[支付日期]前將當(dāng)月的傷殘津貼支付給甲方。（四）一次性傷殘補(bǔ)助金1.乙方應(yīng)按照甲方的傷殘等級(jí)及本人工資標(biāo)準(zhǔn)，支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金。一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為[具體金額]個(gè)月的本人工資，共計(jì)[具體金額]元。2.乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將一次性傷殘補(bǔ)助金支付給甲方。（五）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金1.如甲方與乙方解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，乙方應(yīng)按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，支付甲方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為[具體金額]個(gè)月的本人工資，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為[具體金額]個(gè)月的本人工資。兩項(xiàng)補(bǔ)助金共計(jì)[具體金額]元。3.乙方應(yīng)在甲方與乙方辦理完勞動(dòng)關(guān)系解除或終止手續(xù)后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金支付給甲方。（六）支付方式乙方應(yīng)將各項(xiàng)工傷待遇費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)：開(kāi)戶(hù)銀行：銀行賬號(hào)：戶(hù)名：五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或提供虛假信息，導(dǎo)致乙方支付的工傷待遇費(fèi)用錯(cuò)誤或乙方遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付甲方工傷待遇費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部工傷待遇費(fèi)用及違約金。3.若乙方拒絕支付或無(wú)故拖延支付甲方工傷待遇費(fèi)用，導(dǎo)致甲方通過(guò)仲裁或訴訟等方式解決爭(zhēng)議的，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于仲裁費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。2.仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。雙方應(yīng)自覺(jué)履行仲裁裁決結(jié)果，如一方不履行的，另一方有權(quán)向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書(shū)面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：委托代理人（簽字或蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字或蓋章）：法定代表人（簽字或蓋