工傷免責協(xié)議書模板甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在甲方工作期間可能面臨工傷風險，為明確雙方權(quán)利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就工傷免責事宜達成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景乙方在甲方從事[具體工作崗位]工作，工作過程中存在因工作原因受到事故傷害或患職業(yè)病的可能性。為了妥善處理可能出現(xiàn)的工傷事故，雙方經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本工傷免責協(xié)議。二、協(xié)議內(nèi)容（一）雙方權(quán)利義務1.甲方權(quán)利義務甲方應按照國家法律法規(guī)及行業(yè)標準，為乙方提供必要的勞動安全衛(wèi)生條件和勞動保護用品，保障乙方在工作過程中的人身安全。甲方應依法為乙方繳納工傷保險費，確保乙方在發(fā)生工傷事故時能夠享受工傷保險待遇。若乙方在工作中發(fā)生工傷事故，甲方應及時采取合理的救助措施，并按照工傷保險規(guī)定協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及理賠等相關(guān)手續(xù)。甲方有權(quán)要求乙方遵守甲方的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，若因乙方違反規(guī)定導致工傷事故發(fā)生，甲方不承擔本協(xié)議約定之外的額外責任。2.乙方權(quán)利義務乙方應嚴格遵守甲方的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確佩戴和使用勞動安全衛(wèi)生防護用品，如因乙方自身違反規(guī)定導致工傷事故發(fā)生，乙方應自行承擔相應責任。乙方有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，為其提供必要的勞動安全保障和工傷保險待遇。乙方在工作過程中如發(fā)現(xiàn)安全隱患或可能危及人身安全的情況，應及時向甲方報告。乙方發(fā)生工傷事故后，應積極配合甲方進行救助和相關(guān)手續(xù)的辦理，不得故意拖延或阻礙。（二）工傷事故處理及責任承擔1.若乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，甲方應在事故發(fā)生后[X]小時內(nèi)通知乙方，并及時將乙方送往附近具備相應救治能力的醫(yī)療機構(gòu)進行救治。甲方應承擔乙方因工傷事故產(chǎn)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫(yī)療費用中應由工傷保險基金支付的部分。2.對于乙方因工傷事故產(chǎn)生的下列費用，由乙方自行承擔：工傷保險基金支付范圍以外的醫(yī)療費用，包括但不限于超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的費用，以及未經(jīng)甲方同意擅自到非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的費用等。停工留薪期工資福利待遇中應由乙方承擔的個人所得稅部分。因乙方違反甲方規(guī)章制度或操作規(guī)程導致工傷事故發(fā)生而產(chǎn)生的額外費用。乙方在工傷認定、勞動能力鑒定及理賠過程中，因自身原因?qū)е碌难诱`或無法獲得理賠的相關(guān)費用。3.若乙方因工傷事故被認定為工傷，且經(jīng)勞動能力鑒定委員會評定為傷殘等級，乙方應按照國家法律法規(guī)及工傷保險政策規(guī)定，享受相應的工傷保險待遇。甲方應按照工傷保險規(guī)定，協(xié)助乙方辦理工傷保險待遇申報及領(lǐng)取手續(xù)。乙方領(lǐng)取的工傷保險待遇應優(yōu)先用于支付因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用、康復費用、輔助器具費用等，如有剩余，歸乙方個人所有。4.若乙方因工傷事故導致勞動能力部分或全部喪失，乙方應按照國家法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，與甲方協(xié)商解除或終止勞動關(guān)系，并按照規(guī)定享受一次性傷殘就業(yè)補助金等相關(guān)待遇。甲方應按照法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定，支付乙方應享受的一次性傷殘就業(yè)補助金等費用。5.若乙方因工傷事故導致死亡，甲方應按照國家法律法規(guī)及工傷保險政策規(guī)定，協(xié)助乙方家屬辦理工傷死亡認定、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金及一次性工亡補助金等工傷保險待遇的申報及領(lǐng)取手續(xù)。乙方家屬領(lǐng)取的工傷保險待遇應按照法律法規(guī)規(guī)定及相關(guān)用途使用，如有剩余，歸乙方家屬所有。同時，甲方應按照法律法規(guī)規(guī)定，給予乙方家屬一定的人道主義補償，補償金額為[具體金額]元。（三）違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務，導致乙方無法享受應有的工傷保險待遇或遭受其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括乙方因工傷事故產(chǎn)生的全部損失，以及乙方為維護自身權(quán)益而支付的合理費用，如律師費、訴訟費等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞工傷事故真實情況、提供虛假信息或阻礙甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及理賠等相關(guān)手續(xù)，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任。賠償范圍包括甲方因乙方違約行為而支付的全部費用，以及甲方因此而遭受的其他直接或間接經(jīng)濟損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]元。若違約金不足以彌補對方損失的，違約方還應繼續(xù)賠償對方的全部損失。（四）爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。三、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上工傷免責協(xié)議書模板僅供參考，具體內(nèi)容可根據(jù)實際情況進行調(diào)整和補充。在簽訂工傷免責協(xié)議時，建議雙方咨詢專業(yè)律師，以確保協(xié)議內(nèi)容