2025臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、請(qǐng)根據(jù)以下病史，回答問題：患者，男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣短5年，再發(fā)加重伴喘息2天”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，春秋季加重，伴輕微氣短，未系統(tǒng)治療。5年前咳嗽、咳痰加重，活動(dòng)后明顯氣短，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，間斷使用沙丁胺醇?xì)忪F劑和潑尼松龍吸入劑治療。2天前受涼后咳嗽、咳黃膿痰，氣短加重，伴喘息，自行吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑效果不佳來院。既往有“高血壓病史10年”，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制尚可。吸煙史40年，約20支/日，已戒煙1年。否認(rèn)糖尿病、冠心病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物過敏史。近兩年未接種流感疫苗。1.為明確診斷，應(yīng)首先詢問哪些與本次發(fā)病相關(guān)的病史？2.根據(jù)患者情況，列出最可能的診斷及診斷依據(jù)。3.鑒別診斷中，需要警惕哪些情況？4.若患者入院后查體：體溫37.8℃，呼吸頻率28次/分，心率110次/分，血壓150/95mmHg，神志清楚，精神稍萎靡，鞏膜無黃染，咽部充血(+)，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音和哮鳴音，心界不大，律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5x10^9/L，中性粒細(xì)胞比例80%，C反應(yīng)蛋白45mg/L。胸片示：雙肺紋理增粗、紊亂，肺氣腫征象。該患者目前最可能的臨床診斷是什么？簡(jiǎn)述診斷依據(jù)。5.針對(duì)該患者的治療，請(qǐng)列出主要的治療原則和具體措施（包括藥物治療和非藥物治療）。6.若患者治療過程中出現(xiàn)呼吸困難急劇加重，煩躁不安，口唇發(fā)紺，查體：心率130次/分，律齊，雙肺滿布哮鳴音和細(xì)濕啰音，PaO248mmHg，PaCO270mmHg。應(yīng)考慮可能發(fā)生了什么情況？應(yīng)如何處理？二、請(qǐng)問診：患者，女性，30歲，已婚，因“發(fā)現(xiàn)外陰瘙癢、白帶增多1周”就診。自述一周前無明顯誘因出現(xiàn)外陰持續(xù)瘙癢，白帶量明顯增多，呈白色稠厚豆渣樣，伴輕微腰酸。未自行用藥。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28天，經(jīng)期5-7天，量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)3天前，現(xiàn)已干凈。無性交史。既往體健，無過敏史。1.請(qǐng)你如何詢問該患者的癥狀？請(qǐng)按順序列出主要問診內(nèi)容。2.在問診中，你特別關(guān)注哪些伴隨癥狀或加重因素？3.請(qǐng)問診該患者性生活情況、衛(wèi)生習(xí)慣及既往病史。三、請(qǐng)進(jìn)行體格檢查：患者，男性，45歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高3個(gè)月”來診?；颊?個(gè)月前單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，具體數(shù)值不詳，未予重視。近1周自覺頭痛、頭暈，偶有耳鳴，未服藥。無胸悶、心悸、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難。否認(rèn)高血壓家族史。吸煙20年，約10支/日，飲酒史不詳。1.請(qǐng)檢查該患者的血壓，說明檢查血壓的注意事項(xiàng)。2.請(qǐng)檢查該患者的心臟，需要檢查哪些內(nèi)容？如何進(jìn)行檢查？3.請(qǐng)檢查該患者的腹部，需要檢查哪些內(nèi)容？如何進(jìn)行檢查？4.若懷疑患者有早期腎功能損害，除了測(cè)量血壓，還應(yīng)檢查哪些體征？四、請(qǐng)操作：1.請(qǐng)演示心肺復(fù)蘇（CPR）的胸外按壓步驟，包括按壓部位、按壓深度、按壓頻率、通氣比例（假設(shè)患者氣道已通暢，使用標(biāo)準(zhǔn)成人模擬人）。2.請(qǐng)演示鼻導(dǎo)管吸氧的操作步驟。五、情景模擬/溝通：你是一名實(shí)習(xí)醫(yī)師，你的上級(jí)醫(yī)師讓你去向一位診斷為“惡性腫瘤”，預(yù)計(jì)生存期較短的患者及其家屬告知病情和治療方案。1.在告知病情前，你需要做哪些準(zhǔn)備工作？2.在與患者溝通時(shí)，你需要注意哪些方面？如何建立信任，傳遞壞消息？3.在與家屬溝通時(shí)，你需要告知哪些信息？如何回應(yīng)他們的情緒和疑問？4.告知完畢，如何處理可能出現(xiàn)的患者情緒反應(yīng)（如悲傷、憤怒、絕望）？六、讀片分析（請(qǐng)描述影像表現(xiàn)并分析）：請(qǐng)描述以下X光胸片的主要影像學(xué)表現(xiàn)，并分析其最可能的診斷：（此處假設(shè)展示一張顯示雙肺紋理增粗、紊亂，肺野透亮度增加，可見肺大皰形成，心臟大小形態(tài)無明顯異常的胸片）七、數(shù)據(jù)分析：患者，男性，50歲，因“反復(fù)上腹痛伴反酸、燒心5年，加重伴黑便3天”入院。診斷為“消化性潰瘍”。既往有“胃潰瘍史”。入院后查血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，紅細(xì)胞壓積30%。胃鏡檢查示：胃竇部可見一個(gè)約1.5cm大小潰瘍，邊緣不規(guī)則，周圍黏膜水腫、糜爛。病理回報(bào)：潰瘍底部見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。血尿常規(guī)、肝腎功能正常。醫(yī)囑予奧美拉唑、阿莫西林、克拉霉素治療。1.患者目前最可能的潰瘍類型是什么？2.患者血紅蛋白偏低，可能的原因是什么？3.除了奧美拉唑、阿莫西林、克拉霉素，該患者治療還需要考慮哪些方面？4.在治療期間，需要監(jiān)測(cè)哪些不良反應(yīng)或并發(fā)癥？試卷答案一、請(qǐng)根據(jù)以下病史，回答問題：1.應(yīng)首先詢問：本次咳嗽、咳痰及氣短發(fā)作的起病時(shí)間、誘因、程度、持續(xù)時(shí)間；有無發(fā)熱、盜汗、體重減輕；有無接觸粉塵、煙霧等環(huán)境因素；既往COPD及高血壓病史治療情況及效果；吸煙史（數(shù)量、年限、是否已戒及戒斷時(shí)間）；用藥史（種類、劑量、頻率）；過敏史；近期預(yù)防接種情況。2.最可能的診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（AECOPD）。診斷依據(jù)：①長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、氣短病史（20年），符合COPD定義；②吸煙史（危險(xiǎn)因素）；③肺功能檢查（雖未直接說明，但病史符合COPD表現(xiàn)）；④本次發(fā)病有明確的誘因（受涼）、癥狀加重（咳嗽、咳黃膿痰，氣短加重伴喘息），符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤查體及輔助檢查（胸片）支持COPD及急性感染診斷。3.鑒別診斷需警惕：①肺炎：尤其社區(qū)獲得性肺炎，與AECOPD表現(xiàn)有重疊，但肺炎常伴更明顯發(fā)熱，局部肺實(shí)變體征；②肺栓塞：可急性起病伴呼吸困難、胸痛、咯血，D-二聚體、血?dú)夥治黾坝跋駥W(xué)檢查可幫助鑒別；③自發(fā)性氣胸：可突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、患側(cè)叩診鼓音，聽診呼吸音消失；④心力衰竭：尤其左心衰，可表現(xiàn)為氣短、肺部啰音，但通常有心臟病史及相應(yīng)體征；⑤支氣管哮喘：與COPD均有喘息，但哮喘發(fā)作通常與過敏相關(guān)，起病較急，以呼氣性呼吸困難為主，肺功能以阻塞性為主但通常無固定性肺氣腫。4.最可能的臨床診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭（II型）。診斷依據(jù)：①基礎(chǔ)疾病為COPD；②當(dāng)前癥狀（咳嗽、黃膿痰、喘息加重）符合AECOPD；③查體：呼吸頻率快（>20次/分），提示呼吸窘迫；心率增快；血壓升高；雙肺廣泛濕啰音和哮鳴音，提示感染和氣流受限加重；④血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白升高，提示存在感染；⑤血?dú)夥治觯篜aO2降低（<60mmHg）提示低氧血癥，PaCO2升高（>50mmHg）提示高碳酸血癥，符合II型呼吸衰竭。體溫略高、精神萎靡、肺部啰音及哮鳴音、血象異常、胸片表現(xiàn)均支持該診斷。5.治療原則：控制感染、改善通氣、糾正缺氧、解痙平喘、處理并發(fā)癥、加強(qiáng)支持治療。具體措施：*藥物治療：①抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，常用β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或喹諾酮類；②支氣管擴(kuò)張劑：短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）霧化吸入，必要時(shí)聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥物；③糖皮質(zhì)激素：對(duì)于重癥或重癥高風(fēng)險(xiǎn)患者，可給予系統(tǒng)或霧化吸入糖皮質(zhì)激素；④祛痰藥：如溴己新；⑤其他：根據(jù)情況可使用呼吸興奮劑（慎用）、利尿劑（若合并右心衰）等。*非藥物治療：①氧療：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予氧療，目標(biāo)SaO2>90%；②體位：采取半臥位或坐位，以利于呼吸；③濕化：保持氣道濕潤(rùn)；④監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、尿量、意識(shí)狀態(tài)；⑤心理支持：安慰患者，緩解焦慮。6.可能發(fā)生了：呼吸衰竭加重，可能合并肺性腦病、心力衰竭急性加重等。處理：①立即給予高流量吸氧（根據(jù)血?dú)庹{(diào)整）；②加強(qiáng)支氣管擴(kuò)張劑治療；③根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸興奮劑、利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物；④必要時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣（NIV）或有創(chuàng)機(jī)械通氣；⑤積極抗感染、處理原發(fā)病；⑥密切監(jiān)護(hù)病情變化；⑦對(duì)癥支持治療。二、請(qǐng)問診：1.主要問診內(nèi)容（按順序）：①現(xiàn)病史詳問：起病時(shí)間、誘因、瘙癢部位（具體）、性質(zhì)（程度、是否奇癢）、持續(xù)時(shí)間、白帶量（顏色、氣味、性狀）、伴隨癥狀（外陰燒灼感、疼痛、尿頻、尿痛、性交痛、腰酸等）、加重或緩解因素（衛(wèi)生習(xí)慣、衣物材質(zhì)、月經(jīng)、性交等）；②既往史：是否有過類似發(fā)作、婦科疾病史（如陰道炎、外陰炎）、過敏史、手術(shù)史、性伴侶情況及健康狀況；③個(gè)人史：月經(jīng)史（周期、經(jīng)期、經(jīng)量）、婚育史（是否已婚、性交頻率、有無性伴侶）、生活習(xí)慣（衛(wèi)生習(xí)慣、內(nèi)褲材質(zhì)、洗滌方式、是否使用公共浴池、游泳池等）、職業(yè)及工作環(huán)境。2.特別關(guān)注的伴隨癥狀或加重因素：尿頻、尿痛提示可能合并尿路感染；性交痛提示可能為外陰炎或陰道炎；腰酸可能與感染或妊娠相關(guān)（但該患者已婚且末次月經(jīng)已干凈，需排除）；白帶顏色（黃、綠）、氣味（腥臭）有助于判斷感染類型。3.問診性生活情況：是否為首次發(fā)作？有無性交史？性交頻率如何？性伴侶有無癥狀？最近有無新性伴侶？是否使用安全套？末次月經(jīng)時(shí)間及情況？三、請(qǐng)進(jìn)行體格檢查：1.檢查血壓注意事項(xiàng)：①環(huán)境安靜，患者休息至少5分鐘；②選擇合適臂長(zhǎng)袖帶，松緊適度（能塞入1指）；③聽診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)；④體位：坐位或臥位，肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平；⑤定部位、定時(shí)間、定體位進(jìn)行測(cè)量；⑥必要時(shí)雙側(cè)測(cè)量，以較高值記錄；⑦若發(fā)現(xiàn)血壓異常，應(yīng)重復(fù)測(cè)量或轉(zhuǎn)診。2.檢查心臟內(nèi)容：心率、心律、各瓣膜聽診區(qū)有無病理性雜音（收縮期、舒張期）、心臟叩診（心界大小）、有無心包摩擦音、有無胸骨左緣抬高等。檢查方法：①聽診：用耳件緊貼胸壁，由心尖部開始，依次檢查二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)，注意心率和心律，仔細(xì)聽辨各瓣膜區(qū)有無雜音及其性質(zhì)、部位、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向；②觸診：在心尖部、胸骨左緣、劍突下等部位觸診心尖搏動(dòng)、震顫；③叩診：由心濁音界左緣開始，向上叩診，確定心濁音界。3.檢查腹部?jī)?nèi)容：腹壁有無壓痛、反跳痛、肌緊張；肝脾有無腫大；有無移動(dòng)性濁音；腸鳴音是否正常；有無包塊；聽診有無血管雜音。檢查方法：①視診：觀察腹部外形、對(duì)稱性、有無胃腸蠕動(dòng)波、疝、皮疹、瘢痕等；②聽診：用耳件貼近腹壁，聽診腸鳴音頻率、強(qiáng)度、音調(diào)，有無血管雜音；③叩診：由腹中部開始，按順序叩診肝濁音界、腎區(qū)有無叩擊痛、膀胱區(qū)有無濁音（女性需排空膀胱）；④觸診：由腹中部開始，按順序進(jìn)行淺觸、深觸、雙手觸診，檢查有無壓痛、反跳痛、肌緊張、包塊、臟器輪廓等。4.監(jiān)測(cè)早期腎功能損害體征：①水腫：眼瞼、面部、踝部等處水腫；②血壓：監(jiān)測(cè)血壓變化；③尿量：監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量，注意有無少尿、無尿；④眼底檢查：觀察眼底是否出現(xiàn)高血壓視網(wǎng)膜病變；⑤腎功能檢查：雖然題目要求除血壓外，但檢查水腫是最直觀的早期體征之一。四、請(qǐng)操作：1.胸外按壓步驟（標(biāo)準(zhǔn)成人）：①定位：雙手交疊，十指相扣，掌根置于患者胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)）；②下壓：垂直向下按壓，使胸骨下陷至少5厘米但不超過6厘米；③速律：按壓頻率為每分鐘100-120次；④回彈：每次按壓后完全放松，使胸骨恢復(fù)到原有位置，但手掌根不離開胸壁；⑤通氣比例（假設(shè)氣道通暢）：30次按壓后，給予2次人工呼吸。注意保持正確體位和姿勢(shì)，減少左右晃動(dòng)。2.鼻導(dǎo)管吸氧操作步驟：①核對(duì)醫(yī)囑及患者信息；②準(zhǔn)備用物：氧氣裝置、鼻導(dǎo)管、濕化瓶（內(nèi)盛適量蒸餾水）、治療碗（內(nèi)放紗布）；③調(diào)節(jié)氧流量：根據(jù)醫(yī)囑或患者情況調(diào)節(jié)氧流量（一般成人1-3L/min）；④清潔鼻腔：用生理鹽水清潔患者鼻腔；⑤連接鼻導(dǎo)管：將鼻導(dǎo)管末端插入濕化瓶?jī)?nèi)，另一端插入患者鼻腔，松緊適宜；⑥觀察：觀察患者用氧情況，有無呼吸困難改善，監(jiān)測(cè)氧飽和度（如條件允許）；⑦結(jié)束：取下鼻導(dǎo)管，清潔用物，關(guān)閉氧氣開關(guān)，記錄氧流量及用氧時(shí)間。五、情景模擬/溝通：1.準(zhǔn)備工作：①熟悉患者病情資料：包括病理診斷、分期、預(yù)后評(píng)估、目前治療方案、患者及家屬基本信息、心理狀態(tài)、文化背景等；②了解治療方案的細(xì)節(jié)、療效、副作用、注意事項(xiàng)；③思考溝通策略：設(shè)定溝通目標(biāo)（如告知病情、解釋治療方案、回應(yīng)疑問、提供心理支持），預(yù)測(cè)患者及家屬可能的反應(yīng)，準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)策略；④選擇合適的環(huán)境和時(shí)間：選擇私密、安靜、舒適的環(huán)境，避開探視時(shí)間，確保有足夠的時(shí)間進(jìn)行溝通；⑤調(diào)整自身狀態(tài)：保持冷靜、同情、耐心、專業(yè)的態(tài)度，調(diào)整好情緒。2.與患者溝通注意事項(xiàng)：①建立信任關(guān)系：首先自我介紹，表達(dá)關(guān)心和同情，尊重患者；②使用通俗易懂的語言：避免使用過多醫(yī)學(xué)術(shù)語，解釋病情和治療方案時(shí)力求清晰、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔；③傳遞壞消息要循序漸進(jìn)、委婉：可以先從患者已知或可能猜測(cè)的情況開始，逐步告知更壞的消息，給患者及家屬緩沖時(shí)間；④關(guān)注患者情緒反應(yīng)：耐心傾聽，允許他們表達(dá)悲傷、恐懼、憤怒等情緒，表示理解和接納；⑤給予希望和支持：雖然病情嚴(yán)重，但仍需告知積極方面（如可采取的治療措施、如何改善生活質(zhì)量、提供社會(huì)支持等），鼓勵(lì)患者積極面對(duì)；⑥鼓勵(lì)提問：邀請(qǐng)患者及家屬提問，耐心解答，確保他們理解。3.與家屬溝通注意事項(xiàng)：①同樣需要表達(dá)同情和尊重；②告知核心信息：包括患者病情診斷、分期、預(yù)后、治療方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；③解釋治療方案的依據(jù)和選擇理由；④關(guān)注家屬情緒和擔(dān)憂：傾聽他們的焦慮、恐懼，理解他們的壓力，提供情感支持；⑤回應(yīng)疑問：耐心解答他們關(guān)于治療、預(yù)后、費(fèi)用、護(hù)理等方面的問題；⑥告知可獲得的幫助：如醫(yī)院的心理支持服務(wù)、社會(huì)工作者、患者支持團(tuán)體等；⑦尊重家屬的知情權(quán)和決定權(quán)。4.處理患者情緒反應(yīng)：①保持冷靜和耐心：不要打斷或急于否定患者的情緒；②表示理解和共情：使用“我理解您現(xiàn)在一定很難過/害怕”等語句；③傾聽：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受和想法；④提供信息和支持：根據(jù)患者的情緒狀態(tài)，適度提供信息或引導(dǎo)他們尋求支持；⑤轉(zhuǎn)移注意力：在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，可以引導(dǎo)患者討論一些實(shí)際的問題或未