合營養(yǎng)障礙的腫瘤患者化療后微量元素與聽力監(jiān)測方案演講人04/監(jiān)測方案設(shè)計：微量元素與聽力的動態(tài)評估體系03/理論基礎(chǔ)：營養(yǎng)障礙、化療與聽力損傷的交互機(jī)制02/引言：臨床背景與監(jiān)測的必要性01/合并營養(yǎng)障礙的腫瘤患者化療后微量元素與聽力監(jiān)測方案06/方案實施流程與質(zhì)量控制05/監(jiān)測結(jié)果的臨床應(yīng)用與干預(yù)策略08/總結(jié)07/挑戰(zhàn)與展望目錄01合并營養(yǎng)障礙的腫瘤患者化療后微量元素與聽力監(jiān)測方案02引言：臨床背景與監(jiān)測的必要性引言：臨床背景與監(jiān)測的必要性在腫瘤綜合治療領(lǐng)域，化療作為重要手段之一，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，常對機(jī)體造成多系統(tǒng)毒性反應(yīng)。其中，合并營養(yǎng)障礙的腫瘤患者因自身代謝紊亂、治療耐受性下降，更易出現(xiàn)化療相關(guān)不良反應(yīng)，而微量元素失衡與聽力損傷作為兩類常見且易被忽視的并發(fā)癥，不僅影響患者治療連續(xù)性，更顯著降低其生活質(zhì)量。臨床數(shù)據(jù)顯示，約40%-80%的腫瘤患者存在不同程度的營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為體重下降、肌肉減少、白蛋白降低等，而化療藥物（如順鉑、紫杉醇、卡鉑等）可進(jìn)一步加重腸道吸收功能障礙、增加氧化應(yīng)激消耗，導(dǎo)致鋅、硒、銅、鐵等微量元素代謝紊亂。與此同時，化療藥物耳毒性發(fā)生率高達(dá)20%-60%，早期表現(xiàn)為高頻聽力下降，嚴(yán)重時可進(jìn)展為不可逆感音神經(jīng)性聾，影響語言交流與心理健康。值得注意的是，微量元素（如鋅、硒）作為抗氧化劑與耳蝸毛細(xì)胞保護(hù)因子，其缺乏可能通過加劇氧化應(yīng)激、損傷血管紋功能，增加聽力損傷風(fēng)險；而聽力障礙又會因溝通障礙、進(jìn)食困難，反式加重營養(yǎng)障礙，形成“惡性循環(huán)”。引言：臨床背景與監(jiān)測的必要性當(dāng)前臨床實踐中，對化療患者的監(jiān)測多聚焦于血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)指標(biāo)，對微量元素與聽力的系統(tǒng)評估常被忽視。基于此，制定針對合并營養(yǎng)障礙腫瘤患者化療后的微量元素與聽力綜合監(jiān)測方案，實現(xiàn)早期識別、早期干預(yù)，對改善患者治療結(jié)局、提升生存質(zhì)量具有重要意義。本文將從理論基礎(chǔ)、監(jiān)測方法、干預(yù)策略、實施流程及挑戰(zhàn)展望五個維度，系統(tǒng)闡述該監(jiān)測方案的設(shè)計與應(yīng)用。03理論基礎(chǔ)：營養(yǎng)障礙、化療與聽力損傷的交互機(jī)制1腫瘤患者營養(yǎng)障礙的病理生理及對微量元素代謝的影響腫瘤患者的營養(yǎng)障礙是“腫瘤-代謝-營養(yǎng)”多因素共同作用的結(jié)果。一方面，腫瘤細(xì)胞可通過分泌細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-6）激活全身炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)肌肉蛋白分解、脂肪動員增加，導(dǎo)致“癌性惡病質(zhì)”；另一方面，化療藥物（如5-Fu、奧沙利鉑）可引起惡心、嘔吐、黏膜炎等消化道反應(yīng)，減少營養(yǎng)攝入，損傷腸黏膜屏障，影響微量元素吸收。微量元素作為人體必需的微量營養(yǎng)素，其代謝在腫瘤患者中呈現(xiàn)顯著異常：-鋅（Zn）：參與體內(nèi)300余種酶的合成（如超氧化物歧化酶SOD），維持免疫功能與上皮完整性。腫瘤患者因攝入不足、腸道丟失增加，血清鋅水平較常人降低20%-40%，而順鉑等藥物可競爭性抑制鋅轉(zhuǎn)運體（如ZIP8），進(jìn)一步加重缺乏。-硒（Se）：以硒蛋白形式發(fā)揮抗氧化作用（如谷胱甘肽過氧化物酶GPx），保護(hù)耳蝸毛細(xì)胞免受氧化損傷?；熀笪较陆蹬c耳毒性風(fēng)險呈正相關(guān)，研究顯示血清硒<70μg/L的患者順鉑耳毒性發(fā)生率升高3倍。1腫瘤患者營養(yǎng)障礙的病理生理及對微量元素代謝的影響-銅（Cu）：參與細(xì)胞色素C氧化酶合成，過量銅可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激。腫瘤患者常伴銅藍(lán)蛋白升高，游離銅增加，促進(jìn)活性氧（ROS）生成，加重耳蝸損傷。-鐵（Fe）：作為血紅蛋白與含鐵酶的成分，缺乏導(dǎo)致貧血，影響組織氧供；過量鐵則通過Fenton反應(yīng)產(chǎn)生羥自由基，損傷毛細(xì)胞線粒體功能。2化療藥物耳毒性的機(jī)制及微量元素的調(diào)控作用化療藥物耳毒性以順鉑為代表，其損傷機(jī)制主要涉及：-氧化應(yīng)激：順鉑蓄積于耳蝸Corti器，產(chǎn)生活性氧（ROS），導(dǎo)致毛細(xì)胞線粒體DNA損傷、細(xì)胞凋亡。-離子失衡：抑制鉀離子通道（如KCNQ4），破壞毛細(xì)胞內(nèi)離子穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致去極化損傷。-血管功能障礙：損傷耳蝸血管紋，減少內(nèi)淋巴液供應(yīng)，加重毛細(xì)胞缺血缺氧。微量元素在此過程中發(fā)揮關(guān)鍵調(diào)控作用：-鋅：作為金屬硫蛋白（MT）的組成成分，可競爭性結(jié)合順鉑，減少其在耳蝸的蓄積；同時激活SOD，清除ROS，抑制Caspase-3介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。動物實驗顯示，鋅預(yù)處理的豚鼠順鉑耳損傷發(fā)生率降低50%。2化療藥物耳毒性的機(jī)制及微量元素的調(diào)控作用21-硒：通過GPx催化還原型谷胱甘肽（GSH）生成，清除脂質(zhì)過氧化物，保護(hù)毛細(xì)胞細(xì)胞膜完整性；此外，硒蛋白S（SELENOS）可調(diào)控內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，減輕順鉑誘導(dǎo)的細(xì)胞損傷。綜上，營養(yǎng)障礙導(dǎo)致的微量元素缺乏與化療耳毒性存在明確的病理生理關(guān)聯(lián)，二者相互作用、互為因果，構(gòu)成了監(jiān)測方案的生物學(xué)基礎(chǔ)。-銅/鋅超氧化物歧化酶（SOD1）：銅是其輔助因子，缺乏時SOD1活性下降，ROS清除能力減弱，加劇耳蝸氧化損傷。304監(jiān)測方案設(shè)計：微量元素與聽力的動態(tài)評估體系1監(jiān)測對象與納入排除標(biāo)準(zhǔn)1.1納入標(biāo)準(zhǔn)-經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的惡性腫瘤患者；1-年齡≥18歲，Karnofsky功能評分（KPS）≥60分，預(yù)期生存期≥3個月；2-合并營養(yǎng)障礙（滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)）：3-體重下降＞6個月（無刻意減重）或＞3個月下降＞5%；4-血清白蛋白＜35g/L或前白蛋白＜180mg/L；5-營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）評分≥3分；6-患者主觀整體評估（PG-SGA）評分≥4分。7-接受含鉑類（順鉑/卡鉑）、紫杉類、蒽環(huán)類等耳毒性化療方案。81監(jiān)測對象與納入排除標(biāo)準(zhǔn)1.2排除標(biāo)準(zhǔn)21-既往有聽力障礙史（如噪聲性聾、先天性聾、梅尼埃?。?；-合神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X轉(zhuǎn)移、吉蘭-巴雷綜合征）影響聽力評估；-合中耳炎、聽神經(jīng)瘤等影響聽力的耳部疾病；-合嚴(yán)重肝腎功能不全（Child-PughB級以上或eGFR＜30ml/min）；-妊娠或哺乳期女性。4352微量元素監(jiān)測方案2.1監(jiān)測指標(biāo)選擇基于腫瘤患者化療后微量元素代謝特點及耳毒性保護(hù)需求，重點監(jiān)測以下指標(biāo)：1-必需微量元素：鋅（Zn）、硒（Se）、銅（Cu）、鐵（Fe）、鎂（Mg）；2-微量元素相關(guān)指標(biāo)：銅/鋅比值（Cu/Zn）、血清鐵蛋白（SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）。32微量元素監(jiān)測方案2.2監(jiān)測時間節(jié)點01采用“基線-動態(tài)-隨訪”三階段監(jiān)測模式，確保全程覆蓋：02-基線監(jiān)測：化療前3天內(nèi)，評估患者微量元素基礎(chǔ)水平；03-動態(tài)監(jiān)測：04-每個化療周期結(jié)束后3-7天（觀察化療對微量元素的即時影響）；05-順鉑累計劑量≥200mg/m2時（耳毒性風(fēng)險升高節(jié)點）；06-隨訪監(jiān)測：07-化療結(jié)束后1個月、3個月、6個月（評估微量元素恢復(fù)情況）；08-長期隨訪：每6個月1次（適用于長期生存者，預(yù)防遲發(fā)性缺乏）。2微量元素監(jiān)測方案2.3樣本采集與檢測方法-樣本類型：空腹靜脈血（4ml，EDTA抗凝），2小時內(nèi)分離血清（3000r/min，10min），-80℃保存。-檢測方法：-電感耦合等離子體質(zhì)譜法（ICP-MS）：檢測鋅、硒、銅、鐵、鎂濃度，靈敏度高（可達(dá)ng/L級），為金標(biāo)準(zhǔn)；-原子吸收光譜法（AAS）：適用于基層醫(yī)院，但操作復(fù)雜，易受樣本基質(zhì)干擾；-酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：檢測銅藍(lán)蛋白、鐵蛋白等蛋白結(jié)合微量元素。-質(zhì)量控制：每次檢測同步使用國家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（如GBW09132凍干人血清），批內(nèi)CV＜5%，批間CV＜10%。2微量元素監(jiān)測方案2.4結(jié)果解讀與分級標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2023）》及腫瘤患者特殊性，制定如下分級標(biāo)準(zhǔn)：|指標(biāo)|缺乏臨界值|輕度缺乏|中度缺乏|重度缺乏||--------------------|------------------|------------------|------------------|------------------||鋅（Zn,μmol/L）|<11.5|11.5-9.0|9.0-6.5|<6.5||硒（Se,μg/L）|<70|70-55|55-40|<40|2微量元素監(jiān)測方案2.4結(jié)果解讀與分級標(biāo)準(zhǔn)01|銅（Cu,μmol/L）|>20（升高）|-|-|<11（降低）|02|鐵（Fe,μmol/L）|<9|9-11.9|11.9-17.9|>17.9（升高）|03|鎂（Mg,mmol/L）|<0.7|0.7-0.65|0.65-0.6|<0.6|04|銅/鋅比值（Cu/Zn）|>2.0|-|-|-|05臨床意義：鋅、硒缺乏提示抗氧化能力下降，耳毒性風(fēng)險增加；銅/鋅比值＞2.0提示慢性炎癥狀態(tài)，可能與化療后組織損傷加重相關(guān)。3聽力監(jiān)測方案3.1監(jiān)測指標(biāo)選擇-輔助評估：耳鳴致殘量表（THI）、聽力障礙量表（HHIE）。04-客觀聽力學(xué)檢查：畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）、聽性腦干反應(yīng)（ABR）；03-主觀聽力學(xué)檢查：純音測聽（PTA）、言語識別率（SRS）；02采用“主觀+客觀”結(jié)合的評估體系，全面反映聽力功能：013聽力監(jiān)測方案3.2監(jiān)測時間節(jié)點與微量元素監(jiān)測同步，重點關(guān)注“高危時間窗”：1-基線監(jiān)測：化療前1周內(nèi)（排除原有聽力障礙）；2-動態(tài)監(jiān)測：3-順鉑單次劑量≥70mg/m2后1周；4-累計劑量≥100mg/m2、200mg/m2、300mg/m2時；5-紫杉類化療后3天（觀察急性耳毒性）；6-隨訪監(jiān)測：化療結(jié)束后1周、1個月、3個月、6個月、12個月（監(jiān)測遲發(fā)性聽力損傷）。73聽力監(jiān)測方案3.3檢測方法與操作規(guī)范-純音測聽（PTA）：在隔音室（本底噪聲≤30dBSPL）進(jìn)行，測試頻率0.25、0.5、1、2、4、8kHz，計算雙耳0.5、1、2kHz氣導(dǎo)平均閾值（PTA-3），高頻聽力（4、8kHz）作為早期損傷敏感指標(biāo)。-言語識別率（SRS）：采用揚揚格詞表（Mushra），在65dBSPL強(qiáng)度下測試，正常值＞90%，＜70%提示言語交流障礙。-畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）：刺激頻率比f2/f1=1.22，f2頻率范圍1-8kHz，信噪比＞6dB為引出，反映外毛細(xì)胞功能。-聽性腦干反應(yīng)（ABR）：短聲刺激，記錄波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅰ-Ⅴ波間期，波Ⅴ潛伏期＞1.5ms或雙側(cè)差值＞0.2ms提示腦干傳導(dǎo)異常。3聽力監(jiān)測方案3.4聽力損傷分級與標(biāo)準(zhǔn)采用CTCAE5.0（不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)5.0）分級，結(jié)合臨床實用性調(diào)整：|分級|臨床表現(xiàn)|PTA-3閾值（dBHL）|高頻閾值（4kHz）（dBHL）||------|-----------------------------------|--------------------|---------------------------||0級|無聽力損傷|≤25|≤30||1級|輕度聽力下降，不影響日常交流|26-40|31-50||2級|中度聽力下降，需助聽器輔助|41-55|51-70||3級|重度聽力下降，嚴(yán)重影響交流|56-70|71-90|3聽力監(jiān)測方案3.4聽力損傷分級與標(biāo)準(zhǔn)壹|4級|極重度/全聾|＞70|＞90|貳|5級|永性聽力損傷，需人工耳蝸植入|-|-|叁早期預(yù)警信號：高頻閾值（4kHz）較基線升高＞10dB，或DPOAE引出率下降＞30%，提示亞臨床耳損傷，需提前干預(yù)。05監(jiān)測結(jié)果的臨床應(yīng)用與干預(yù)策略監(jiān)測結(jié)果的臨床應(yīng)用與干預(yù)策略監(jiān)測的核心價值在于指導(dǎo)個體化干預(yù)，阻斷“營養(yǎng)障礙-微量元素缺乏-聽力損傷”的惡性循環(huán)。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，需制定“營養(yǎng)支持-微量元素補(bǔ)充-聽力保護(hù)”三位一體的綜合干預(yù)方案。1微量元素缺乏的干預(yù)策略4.1.1輕度缺乏（鋅11.5-9.0μmol/L，硒70-55μg/L）-飲食調(diào)整：-鋅：每日補(bǔ)充牡蠣（100g含鋅16mg）、紅肉（瘦牛肉50g含鋅5mg）、堅果（核桃10g含鋅0.9mg）；-硒：食用巴西堅果（2顆約30g含硒100μg）、海產(chǎn)品（金槍魚100g含硒40μg）、蘑菇（鮮香菇100g含硒1.5μg）；-避免高植酸食物（如全麥、豆類）與鋅同食，植酸可降低鋅吸收率40%-60%。-口服補(bǔ)充劑：-葡萄糖酸鋅片（10mg/片，每日1次，餐后服用，減少胃腸道刺激）；-硒酵母片（50μg/片，每日2次，與維生素C聯(lián)用可促進(jìn)吸收）。1微量元素缺乏的干預(yù)策略4.1.2中重度缺乏（鋅＜9.0μmol/L，硒＜55μg/L）-強(qiáng)化口服補(bǔ)充：-鋅：硫酸鋅片（22mg/片，每日2次，元素鋅含量50mg/d，不超過100mg/d，避免銅缺乏）；-硒：亞硒酸鈉片（100μg/片，每日2次，監(jiān)測血硒濃度，防止硒中毒）。-靜脈補(bǔ)充：-適用于口服不耐受（如嚴(yán)重惡心、嘔吐）或吸收功能障礙者：-鋅：葡萄糖酸鋅注射液（10ml含鋅20mg，加入0.9%氯化鈉500ml中靜滴，每日1次，連續(xù)5-7天）；1微量元素缺乏的干預(yù)策略在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-硒：硒注射液（4ml含硒0.4mg，加入5%葡萄糖250ml中靜滴，每日1次，連續(xù)3-5天）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-藥物相互作用：避免與四環(huán)素、喹諾酮類同服（可形成螯合物降低鋅吸收），需間隔2小時以上。-抗炎治療：短期使用非甾體抗炎藥（如布洛芬，300mgbid），降低炎癥因子水平；-調(diào)整飲食：減少高銅食物（如動物肝臟、貝類），增加鋅攝入（如牡蠣），逐步糾正比值。4.1.3銅/鋅比值異常（Cu/Zn＞2.0）2聽力損傷的干預(yù)策略4.2.1預(yù)防性干預(yù)（監(jiān)測提示亞臨床損傷：高頻閾值升高＞10dB）-耳毒性藥物管理：-順鉑劑量調(diào)整：若出現(xiàn)早期高頻聽力下降，將單次劑量降低20%-30%，或延長給藥間隔；-避免耳毒性藥物聯(lián)用：如順鉑與氨基糖苷類抗生素、呋塞米等合用，增加聽力損傷風(fēng)險。-抗氧化保護(hù)：-硫代硫酸鈉（STS）：順鉑化療后15分鐘內(nèi)靜脈滴注（16g/m2），與順鉑結(jié)合無毒復(fù)合物，減少耳蝸蓄積，有效率約70%；2聽力損傷的干預(yù)策略-氨磷汀（Amifostine）：化療前30分鐘靜脈注射（200mg/m2），清除自由基，保護(hù)毛細(xì)胞，但需注意低血壓、惡心等不良反應(yīng)。-避免耳蝸刺激：減少噪音暴露（＜85dBSPL），避免耳毒性藥物（如阿司匹林大劑量），禁用耳毒性滴耳液。4.2.2治療性干預(yù)（已出現(xiàn)聽力損傷，CTCAE≥2級）-藥物治療：-糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍片（48mgqd，口服3天后逐漸減量），減輕內(nèi)耳水腫；鼓室內(nèi)注射地塞米松（5mg/ml，每周1次，共4周），適用于單側(cè)重度損傷。-改善微循環(huán)：前列腺素E1（10μg加入0.9%氯化鈉250ml中靜滴，每日1次，連續(xù)14天），增加耳蝸血流量。2聽力損傷的干預(yù)策略-聽力康復(fù)：-助聽器：適用于中度-重度感音神經(jīng)性聾（PTA-41-70dBHL），建議選配數(shù)字助聽器，根據(jù)聽力曲線調(diào)試；-人工耳蝸植入（CI）：適用于極重度-全聾（PTA＞90dBHL），語前聾患者建議在1年內(nèi)植入，術(shù)后言語康復(fù)效果更佳；-言語訓(xùn)練：由聽力師指導(dǎo)，通過唇讀、聽覺記憶訓(xùn)練提高言語識別率，每周2-3次，每次30分鐘。-心理干預(yù)：針對耳鳴、耳聾導(dǎo)致的焦慮、抑郁，采用認(rèn)知行為療法（CBT），結(jié)合耳鳴習(xí)療法，改善患者心理狀態(tài)。3營養(yǎng)支持與聽力保護(hù)的協(xié)同干預(yù)-個體化營養(yǎng)支持方案：-對于無法經(jīng)口進(jìn)食者，采用鼻腸管營養(yǎng)（EN），使用含微量元素的整蛋白型營養(yǎng)液（如瑞能，每1000ml含鋅10mg、硒60μg）；-嚴(yán)重營養(yǎng)不良者（PG-SGA≥8分），給予腸外營養(yǎng)（PN），補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸及微量元素制劑（如安達(dá)美10ml/d）。-多學(xué)科協(xié)作（MDT）：每周召開腫瘤科、營養(yǎng)科、耳鼻喉科、臨床藥師聯(lián)合查房，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)整方案，例如：-順鉑化療+鋅缺乏患者：化療前3天開始補(bǔ)充鋅（50mg/d），化療期間監(jiān)測血鋅，及時調(diào)整劑量；-紫杉類化療+高頻聽力下降患者：暫停紫杉類，改為非耳毒性方案（如多西他賽），并啟動鼓室內(nèi)激素注射。06方案實施流程與質(zhì)量控制1實施流程建立“篩查-評估-監(jiān)測-干預(yù)-隨訪”的閉環(huán)管理體系，具體流程如下：```mermaid1實施流程graphTDA[患者入組]-->B[基線評估：營養(yǎng)+微量元素+聽力]B-->C[化療前MDT討論]C-->D[制定個體化方案：化療+營養(yǎng)支持]D-->E[化療期間動態(tài)監(jiān)測：每周期后復(fù)查微量元素+聽力]E-->F{結(jié)果正常？}F-->|是|G[繼續(xù)原方案，下一周期監(jiān)測]F-->|否|H[MDT會診，調(diào)整干預(yù)措施]H-->I[執(zhí)行干預(yù)：補(bǔ)充微量元素/聽力保護(hù)]I-->J[化療結(jié)束后隨訪：1/3/6/12個月]J-->K[長期健康管理：每年評估]```2質(zhì)量控制措施-人員培訓(xùn)：對參與監(jiān)測的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專項培訓(xùn)，包括微量元素樣本采集規(guī)范、聽力檢測操作流程、數(shù)據(jù)記錄標(biāo)準(zhǔn)，考核合格后方可上崗。-設(shè)備校準(zhǔn)：聽力計每半年校準(zhǔn)1次（采用ANSIS3.6標(biāo)準(zhǔn)），微量元素檢測儀每日進(jìn)行質(zhì)控品檢測，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。-數(shù)據(jù)管理：建立電子化數(shù)據(jù)庫，錄入患者基線資料、監(jiān)測結(jié)果、干預(yù)措施及隨訪數(shù)據(jù)，采用雙錄入法核對，減少誤差。-定期質(zhì)控會議：每季度召開質(zhì)量分析會，統(tǒng)計監(jiān)測完成率、干預(yù)及時率、聽力損傷發(fā)生率等指標(biāo)，針對問題持續(xù)改進(jìn)（如優(yōu)化隨訪提醒系統(tǒng)、提高患者依從性）。32143患者教育與依從性管理-健康教育：通過手冊、視頻、講座等形式，向患者及家屬講解營養(yǎng)障礙、微量元素缺乏與聽力損傷的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)監(jiān)測的重要性。-依從性干預(yù)：-針對老年患者：采用圖文并茂的用藥指導(dǎo)，家屬協(xié)助監(jiān)督服藥；-針對經(jīng)濟(jì)困難患者：