周圍動脈血栓取栓術(shù)后側(cè)支循環(huán)建立評估方案演講人01周圍動脈血栓取栓術(shù)后側(cè)支循環(huán)建立評估方案02引言：側(cè)支循環(huán)在周圍動脈血栓取栓術(shù)中的核心地位03側(cè)支循環(huán)的病理生理基礎(chǔ)：為何評估是“必要動作”？04側(cè)支循環(huán)評估的時機：何時“抓拍”代償?shù)年P(guān)鍵窗口？05評估結(jié)果的臨床意義：從“數(shù)據(jù)”到“決策”的轉(zhuǎn)化06特殊人群的側(cè)支循環(huán)評估：個體化策略的“精準(zhǔn)化”07隨訪管理：側(cè)支循環(huán)的“長期維護(hù)”目錄01周圍動脈血栓取栓術(shù)后側(cè)支循環(huán)建立評估方案02引言：側(cè)支循環(huán)在周圍動脈血栓取栓術(shù)中的核心地位引言：側(cè)支循環(huán)在周圍動脈血栓取栓術(shù)中的核心地位周圍動脈血栓形成（PeripheralArteryThrombosis,PAT）是導(dǎo)致急性肢體缺血的主要病因，若不及時干預(yù)，可引發(fā)肢體壞死、截肢甚至危及生命。取栓術(shù)（包括手術(shù)取栓、機械取栓等）作為恢復(fù)動脈血流的關(guān)鍵手段，其直接目標(biāo)是重建主干動脈通暢性。然而，臨床實踐表明，即使取栓術(shù)后即時造影顯示主干動脈復(fù)流，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后（如癥狀復(fù)發(fā)、保肢率、生活質(zhì)量）仍存在顯著差異。近年來，側(cè)支循環(huán)的建立逐漸被證實是影響預(yù)后的獨立預(yù)測因素——它不僅作為“代償通路”在主干動脈狹窄或閉塞時維持遠(yuǎn)端組織灌注，更能通過改善微循環(huán)、減輕缺血再灌注損傷，降低血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險。作為一名血管外科醫(yī)師，我在臨床工作中曾遇到多例典型病例：一例53歲男性，右股動脈血栓取栓術(shù)后1個月，雖踝肱指數(shù)（ABI）從術(shù)前的0.3升至0.8，但仍出現(xiàn)“靜息痛”；復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)，取栓段動脈輕度再狹窄，但腘動脈周圍大量側(cè)支血管形成，引言：側(cè)支循環(huán)在周圍動脈血栓取栓術(shù)中的核心地位遠(yuǎn)端血流灌注良好。調(diào)整抗凝方案并輔以康復(fù)鍛煉后，患者癥狀完全緩解。這一病例讓我深刻認(rèn)識到：側(cè)支循環(huán)的建立狀態(tài)，是連接“技術(shù)成功”（主干動脈復(fù)流）與“臨床成功”（遠(yuǎn)期預(yù)后良好）的橋梁。因此，建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的側(cè)支循環(huán)評估方案，對指導(dǎo)術(shù)后管理、改善患者轉(zhuǎn)歸具有重要意義。本文將從側(cè)支循環(huán)的病理生理基礎(chǔ)、評估時機、多維度評估方法、臨床意義及隨訪策略五個方面，全面闡述這一方案。03側(cè)支循環(huán)的病理生理基礎(chǔ)：為何評估是“必要動作”？側(cè)支循環(huán)的病理生理基礎(chǔ)：為何評估是“必要動作”？在深入探討評估方案前，需明確側(cè)支循環(huán)的形成機制及其在取栓術(shù)后的作用邏輯。這不僅是評估的理論依據(jù)，更是理解“為何不同患者側(cè)支代償能力差異顯著”的關(guān)鍵。側(cè)支循環(huán)的解剖與生理學(xué)特征人體的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)絡(luò)包括“自然側(cè)支”（如膝周動脈網(wǎng)、掌弓動脈網(wǎng)等解剖存在的潛在通路）和“新生側(cè)支”（缺血后通過血管新生（angiogenesis）和動脈形成（arteriogenesis）形成的代償血管）。周圍動脈血栓形成后，主干動脈血流突然中斷，遠(yuǎn)端組織壓力驟降，觸發(fā)一系列代償反應(yīng)：-動脈形成：現(xiàn)有側(cè)支血管（如股深動脈分支、腓動脈）在血流動力學(xué)刺激下（切應(yīng)力增加），管壁內(nèi)皮細(xì)胞活化、平滑肌細(xì)胞增殖，管徑逐漸增粗，血流量增加，成為“主要代償通路”。這一過程依賴VEGF、FGF、PDGF等生長因子，以及MMPs對血管基底膜的降解，是側(cè)支循環(huán)功能改善的主要機制。-血管新生：組織缺血誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)因子（HIF-1α）表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞出芽，形成新的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)。主要參與微循環(huán)灌注的改善，但對主干血流代償作用有限。取栓術(shù)對側(cè)支循環(huán)的“雙面影響”取栓術(shù)通過恢復(fù)主干血流，理論上為側(cè)支循環(huán)的“成熟”提供了氧和營養(yǎng)支持；但另一方面，再灌注過程中產(chǎn)生的氧化應(yīng)激、炎癥因子（如IL-6、TNF-α）可能損傷新生內(nèi)皮細(xì)胞，延緩側(cè)支血管成熟。此外，若取栓后主干動脈存在殘余狹窄或夾層，血流動力學(xué)紊亂（如湍流）仍會持續(xù)刺激側(cè)支代償。側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與預(yù)后的因果關(guān)系大量研究證實，側(cè)支循環(huán)建立良好與以下預(yù)后指標(biāo)顯著正相關(guān)：-保肢率：側(cè)支循環(huán)良好者，即使主干動脈再狹窄，遠(yuǎn)端組織灌注仍能維持，截肢風(fēng)險降低40%-60%；-癥狀復(fù)發(fā)率：良好的側(cè)支網(wǎng)絡(luò)可減少“低灌注狀態(tài)”誘發(fā)的血栓形成，降低6個月內(nèi)再發(fā)缺血事件風(fēng)險；-生活質(zhì)量：側(cè)支循環(huán)改善微循環(huán)，減輕靜息痛、潰瘍愈合，提高步行距離。因此，評估側(cè)支循環(huán)本質(zhì)上是評估機體的“自我修復(fù)能力”，為后續(xù)治療（如是否需二次干預(yù)、抗凝強度調(diào)整）提供依據(jù)。030205010404側(cè)支循環(huán)評估的時機：何時“抓拍”代償?shù)年P(guān)鍵窗口？側(cè)支循環(huán)評估的時機：何時“抓拍”代償?shù)年P(guān)鍵窗口？側(cè)支循環(huán)的建立是一個動態(tài)過程，過早評估可能低估其代償能力，過晚則錯失干預(yù)時機。結(jié)合取栓術(shù)后病理生理演變規(guī)律，我們將評估時機劃分為“即時評估”“早期評估”“中期評估”三個階段，形成“時間軸式”監(jiān)測策略。即時評估（術(shù)后24小時內(nèi)）：技術(shù)成功的“附加價值”評估目標(biāo)：確認(rèn)主干動脈復(fù)流狀態(tài)，初步識別側(cè)支循環(huán)的“潛在代償能力”。臨床場景：取栓術(shù)后常規(guī)造影或血管超聲檢查。關(guān)鍵意義：-若主干動脈完全復(fù)流（TIMI血流3級），且側(cè)支循環(huán)豐富（如Rentrop分級≥2級），提示機體基礎(chǔ)代償能力強，術(shù)后風(fēng)險較低；-若主干動脈復(fù)流但側(cè)支稀少（Rentrop分級0-1級），需警惕“再灌注后無復(fù)流現(xiàn)象”（no-reflow），此時即使主干通暢，遠(yuǎn)端微循環(huán)仍可能灌注不足，需強化抗凝、改善微循環(huán)治療（如前列地爾）。早期評估（術(shù)后1-4周）：代償啟動的“觀察期”評估目標(biāo)：評估側(cè)支循環(huán)的“啟動效率”，判斷是否需早期干預(yù)。臨床場景：患者出院前復(fù)查（臨床癥狀如跛行、疼痛是否改善；影像學(xué)評估側(cè)支血管數(shù)量、直徑變化）。關(guān)鍵意義：-此階段側(cè)支循環(huán)處于“快速形成期”，若ABI較術(shù)后即刻提升≥0.15，或超聲顯示側(cè)支血管血流速度增加，提示代償啟動良好；-若癥狀無改善甚至加重，需警惕主干動脈急性再閉塞或夾層，需立即行CTA或DSA明確。中期評估（術(shù)后3-6個月）：代償成熟的“判斷期”評估目標(biāo)：明確側(cè)支循環(huán)的“成熟穩(wěn)定性”，指導(dǎo)遠(yuǎn)期管理策略。臨床場景：常規(guī)隨訪（癥狀穩(wěn)定者）或癥狀復(fù)發(fā)時（如跛行距離縮短、靜息痛再現(xiàn)）。關(guān)鍵意義：-側(cè)支循環(huán)通常在3-6個月達(dá)到“功能成熟”，若此時DSA顯示側(cè)支血管管徑較早期增粗≥50%，且與主干動脈形成“有效吻合”，可考慮適度降低抗凝強度；-若側(cè)支循環(huán)未成熟（仍為細(xì)小血管），需長期抗血小板/抗凝治療，并加強康復(fù)鍛煉（如行走訓(xùn)練，通過“運動性血流刺激”促進(jìn)側(cè)支形成）。四、側(cè)支循環(huán)評估的多維度方法：從“影像”到“臨床”的立體化評價單一的評估方法難以全面反映側(cè)支循環(huán)的“功能狀態(tài)”（如血流量、灌注壓）和“結(jié)構(gòu)狀態(tài)”（如血管直徑、分支數(shù)量）。因此，我們提出“影像學(xué)-臨床-實驗室”三維評估體系，實現(xiàn)“形態(tài)與功能”“宏觀與微觀”的結(jié)合。影像學(xué)評估：側(cè)支循環(huán)的“可視化金標(biāo)準(zhǔn)”影像學(xué)評估是側(cè)支循環(huán)評價的核心，其價值在于直接顯示側(cè)支血管的解剖形態(tài)、分布及血流方向。根據(jù)評估目的和設(shè)備條件，可選擇不同方法：1.數(shù)字減影血管造影（DSA）：解剖結(jié)構(gòu)的“終極裁判”-評估指標(biāo)：-Rentrop分級：0級：無側(cè)支；1級：側(cè)支充盈但不影響供血動脈顯影；2級：側(cè)支使供血動脈顯影，但未完全顯影；3級：側(cè)支完全充盈供血動脈。是目前最常用的側(cè)支循環(huán)分級標(biāo)準(zhǔn)，與預(yù)后相關(guān)性明確（Rentrop≥2級者保肢率可達(dá)90%以上）。-側(cè)支血管數(shù)量與直徑：計數(shù)目標(biāo)動脈供血區(qū)側(cè)支分支數(shù)量（如股動脈閉塞時，觀察股深動脈、旋股外側(cè)動脈等分支），測量最粗側(cè)支血管的直徑（正常<1mm，代償成熟后可>2mm）。影像學(xué)評估：側(cè)支循環(huán)的“可視化金標(biāo)準(zhǔn)”-血流速度與方向：通過DSA電影序列，觀察側(cè)支血流是否由“正常流向缺血區(qū)”（如正常時腘動脈血流向足部，閉塞后脛前動脈血流反向來自腓動脈）。-優(yōu)勢：分辨率最高，可同時評估主干動脈和側(cè)支循環(huán)，并可進(jìn)行介入治療（如球囊擴(kuò)張支架植入促進(jìn)側(cè)支開放）；-局限：有創(chuàng)、輻射、對比劑過敏風(fēng)險，不適用于常規(guī)隨訪。影像學(xué)評估：側(cè)支循環(huán)的“可視化金標(biāo)準(zhǔn)”多排螺旋CT血管成像（CTA）：無創(chuàng)的“解剖全景圖”-評估指標(biāo)：-CTA側(cè)支分級：參考DSARentrop分級，通過多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）觀察側(cè)支血管形態(tài)；-側(cè)支血管密度（CollateralVesselDensity,CVD）：在缺血區(qū)設(shè)定感興趣區(qū)（ROI），自動計算單位面積內(nèi)側(cè)支血管分支數(shù)量，量化側(cè)支豐富程度；-CT灌注成像（CTP）：通過對比劑時間-密度曲線（TDC），評估側(cè)支循環(huán)的“功能性灌注”（如達(dá)峰時間TTP、血流量BF），TTP延長提示側(cè)代償不足。-優(yōu)勢：無創(chuàng)、快速，可同時評估血管壁（如鈣化、斑塊）、側(cè)支循環(huán)及組織灌注；-局限：對比劑腎病風(fēng)險（腎功能不全者慎用），對細(xì)小側(cè)支（<0.5mm）顯示率低于DSA。影像學(xué)評估：側(cè)支循環(huán)的“可視化金標(biāo)準(zhǔn)”磁共振血管成像（MRA）：無輻射的“軟血管顯像”-評估方法：采用三維時間飛躍法（3D-TOF）或?qū)Ρ葎┰鰪奙RA（CE-MRA），顯示側(cè)支血管；1-特殊優(yōu)勢：可結(jié)合功能成像（如動脈自旋標(biāo)記ASL，無需對比劑評估血流灌注），適用于對比劑過敏或腎功能不全者；2-局限：掃描時間長，體內(nèi)有金屬植入物（如支架）者受限，對血流緩慢的側(cè)支顯影不佳。3影像學(xué)評估：側(cè)支循環(huán)的“可視化金標(biāo)準(zhǔn)”血管超聲：床旁的“動態(tài)監(jiān)測工具”-評估指標(biāo)：-側(cè)支血管檢測：通過彩色多普勒超聲，在閉塞段動脈周圍探及“繞行血流”或“逆向血流頻譜（如三相波消失，呈低速連續(xù)頻譜）”；-側(cè)支血流指數(shù)（CollateralFlowIndex,CFI）：測量側(cè)支血管血流速度與鄰近正常動脈血流速度的比值，>0.3提示側(cè)支代償良好；-指端灌注指數(shù)（PI）：通過激光多普勒檢測指端血流灌注，與側(cè)支循環(huán)功能呈正相關(guān)。-優(yōu)勢：無創(chuàng)、實時、可重復(fù)，適用于床旁評估及術(shù)后長期隨訪；-局限：操作者依賴性強，對肥胖、腸氣干擾部位顯示不佳。臨床評估：患者感受的“直接反饋”影像學(xué)評估雖客觀，但無法完全替代患者的主觀感受和功能狀態(tài)。臨床評估通過量表和體征檢查，實現(xiàn)“以患者為中心”的評價。臨床評估：患者感受的“直接反饋”癥狀評分量表-Rutherford分級：將周圍動脈缺血分為0-6級，其中“間歇性跛行”（3級）、“靜息痛”（4級）、“組織缺損”（5-6級）的改善可間接反映側(cè)支循環(huán)功能；01-踝肱指數(shù)（ABI）：靜息ABI<0.9提示下肢動脈狹窄，術(shù)后ABI較術(shù)前提升≥0.2提示側(cè)支循環(huán)改善；運動后ABI（步行后立即測量）下降≥0.15提示側(cè)代償不足；02-行走距離評估：采用“間歇性跛行距離問卷”（ICQ），記錄患者出現(xiàn)跛行時的步行距離，距離延長提示側(cè)支循環(huán)功能提升。03臨床評估：患者感受的“直接反饋”體征檢查-皮溫與皮色：對比患肢與健肢同部位皮溫（如用皮膚溫度計測量），皮溫相差<2℃提示側(cè)支灌注良好；膚色蒼白、發(fā)紺提示灌注不足；1-毛細(xì)血管充盈時間：按壓趾甲床后放松，正常<2秒，延長提示微循環(huán)側(cè)支代償差；2-動脈搏動：雖主干動脈閉塞，但側(cè)支循環(huán)良好者，足背動脈、脛后動脈可能觸及微弱搏動（如“打及的搏動來自側(cè)支分支”）。3實驗室評估：分子機制的“間接提示”側(cè)支循環(huán)的形成涉及多種生長因子和炎癥因子，實驗室指標(biāo)可輔助評估“代償潛力”和“炎癥狀態(tài)”，為影像和臨床評估提供補充。實驗室評估：分子機制的“間接提示”血管生成因子-VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）：缺血后血清VEGF水平升高，若術(shù)后1周VEGF仍持續(xù)低水平（<100pg/ml），提示側(cè)支新生能力不足；-FGF（成纖維細(xì)胞生長因子）：促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，參與側(cè)支血管成熟，術(shù)后2周FGF水平升高與側(cè)支循環(huán)改善相關(guān)。實驗室評估：分子機制的“間接提示”炎癥與氧化應(yīng)激指標(biāo)-hs-CRP、IL-6：再灌注后炎癥反應(yīng)過強（hs-CRP>10mg/L）可能抑制側(cè)支形成，需強化抗炎治療（如秋水仙堿）；-SOD（超氧化物歧化酶）：反映抗氧化能力，SOD水平低提示氧化應(yīng)激損傷嚴(yán)重，需補充抗氧化劑（如維生素E）。實驗室評估：分子機制的“間接提示”凝血功能指標(biāo)-D-二聚體：術(shù)后持續(xù)升高（>500μg/L）提示高凝狀態(tài)，可能誘發(fā)血栓形成影響側(cè)支循環(huán)，需調(diào)整抗凝方案；-抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S：評估天然抗凝系統(tǒng)，缺乏者需補充抗凝藥物。05評估結(jié)果的臨床意義：從“數(shù)據(jù)”到“決策”的轉(zhuǎn)化評估結(jié)果的臨床意義：從“數(shù)據(jù)”到“決策”的轉(zhuǎn)化評估的最終目的是指導(dǎo)臨床決策。根據(jù)側(cè)支循環(huán)的“成熟度”“穩(wěn)定性”及“與癥狀的相關(guān)性”，我們將評估結(jié)果分為“良好”“中等”“差”三個等級，并制定個體化干預(yù)策略。（一）側(cè)支循環(huán)良好（Rentrop≥2級，ABI≥0.8，無癥狀或輕微跛行）-特征：側(cè)支血管豐富，與主干形成有效吻合，遠(yuǎn)端灌注壓接近正常；-管理策略：-藥物治療：長期抗血小板（阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd），無需長期抗凝；-康復(fù)指導(dǎo)：逐步增加行走訓(xùn)練（如每次30分鐘，每周3-5次），通過“運動性血流刺激”促進(jìn)側(cè)支成熟；-隨訪：每6個月復(fù)查ABI和超聲，監(jiān)測側(cè)支循環(huán)穩(wěn)定性。評估結(jié)果的臨床意義：從“數(shù)據(jù)”到“決策”的轉(zhuǎn)化（二）側(cè)支循環(huán)中等（Rentrop1級，ABI0.5-0.7，中度跛行）-特征：側(cè)支血管數(shù)量不足或管徑細(xì)小，遠(yuǎn)端灌注壓偏低，運動時出現(xiàn)癥狀；-管理策略：-藥物治療：抗血小板+改善微循環(huán)（如前列地爾10μgivgttqd，14天/療程），或西洛他唑（50mgbid，改善跛行距離）；-影像學(xué)隨訪：3個月復(fù)查CTA或超聲，評估側(cè)支進(jìn)展情況；若側(cè)支無改善，可考慮經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTAS）開通潛在側(cè)支；-生活方式干預(yù)：嚴(yán)格戒煙（吸煙可使側(cè)支形成延遲30%-50%），控制血糖（糖尿病者HbA1c<7%）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）。評估結(jié)果的臨床意義：從“數(shù)據(jù)”到“決策”的轉(zhuǎn)化（三）側(cè)支循環(huán)差（Rentrop0級，ABI<0.5，靜息痛或組織缺損）-特征：幾乎無有效側(cè)支，遠(yuǎn)端灌注嚴(yán)重不足，即使主干動脈通暢，微循環(huán)仍無法恢復(fù)；-管理策略：-再血管化評估：需緊急復(fù)查DSA，明確主干動脈有無再狹窄/閉塞，必要時二次取栓或旁轉(zhuǎn)流手術(shù)；-藥物強化治療：抗凝（低分子肝素4000IUihq12h）+抗血小板（雙聯(lián)抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷）+改善微循環(huán)（前列腺素E1），必要時使用“促血管生成基因治療”（如VEGF基因轉(zhuǎn)染，仍處臨床研究階段）；-截肢評估：若肢體出現(xiàn)不可逆壞死（如皮膚壞疽、感染擴(kuò)散），需盡早行截肢術(shù)，避免感染蔓延。06特殊人群的側(cè)支循環(huán)評估：個體化策略的“精準(zhǔn)化”特殊人群的側(cè)支循環(huán)評估：個體化策略的“精準(zhǔn)化”不同基礎(chǔ)疾病患者的側(cè)支循環(huán)形成能力存在顯著差異，需“量身定制”評估方案。糖尿病合并周圍動脈血栓-評估難點：糖尿病性微血管病變可抑制側(cè)支新生，且常伴神經(jīng)病變（癥狀感知遲鈍，易延誤評估）；-調(diào)整策略：-影像學(xué)：優(yōu)先選擇CTA（避免超聲受神經(jīng)病變導(dǎo)致的皮溫、皮色干擾），重點關(guān)注微循環(huán)灌注（CTP）；-臨床：定期檢查足部潰瘍、足背動脈搏動，即使無癥狀也每3個月復(fù)查ABI；-實驗室：監(jiān)測HbA1c（<7%）、糖化血清蛋白（反映近期血糖控制），高血糖會抑制VEGF表達(dá)。老年患者（>75歲）-評估難點：常合并動脈鈣化（影響CTA/MRA準(zhǔn)確性）、腎功能不全（對比劑禁忌）；-調(diào)整策略：-影像學(xué)：首選超聲（無創(chuàng)、無輻射），結(jié)合“超聲造影（CEUS）”提高細(xì)小側(cè)支顯示率；-臨床：采用“6分鐘步行試驗”（6MWT）客觀評估功能狀態(tài)，避免依賴主觀癥狀；-藥物：避免使用強效抗凝（如華法林），優(yōu)先選擇低分子肝素或利伐沙班（15mgqd，后調(diào)整為20mgqd）。血栓閉塞性脈管炎（TAO）1-評估難點：病變累及中小動脈，側(cè)支循環(huán)以“細(xì)網(wǎng)狀”為主，DSA可能低估其功能；2-調(diào)整策略：5-實驗室：檢測血栓素A2/前列環(huán)素比值（TAO患者比值異常升高），指導(dǎo)前列腺素治療。4-臨床：重點關(guān)注“夜間痛”緩解情況（側(cè)支改善后夜間疼痛減輕更明顯）；3-影像學(xué)：結(jié)合ASL（無需對比劑評估灌注）和血管超聲（檢測側(cè)支血流頻譜）；07隨訪管理：側(cè)支循環(huán)的“長期維護(hù)”隨訪管理：側(cè)支循環(huán)的“長期維護(hù)”側(cè)支循環(huán)的建立非一勞永逸，其穩(wěn)定性受多種因素影響（如血栓復(fù)