嗜鉻細胞瘤術前臨時起搏器置入方案演講人04/術前評估與患者篩選03/臨時起搏器置入的適應證與禁忌證02/嗜鉻細胞瘤手術相關心血管風險與臨時起搏器的理論基礎01/嗜鉻細胞瘤術前臨時起搏器置入方案06/術中監(jiān)測與臨時起搏器的應用管理05/臨時起搏器置入方案制定與實施08/典型病例分析與經驗總結07/術后臨時起搏器管理與拔管指征目錄01嗜鉻細胞瘤術前臨時起搏器置入方案嗜鉻細胞瘤術前臨時起搏器置入方案引言嗜鉻細胞瘤作為一種起源于腎上腺髓質或腎上腺外交感神經節(jié)的神經內分泌腫瘤，其核心特征為異常分泌兒茶酚胺（去甲腎上腺素、腎上腺素），導致患者呈現持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓、頭痛、心悸、多汗等“三聯征”典型臨床表現。手術切除是根治本病的唯一有效手段，但圍術期血流動力學劇烈波動（如高血壓危象、低血壓休克）及兒茶酚胺對心肌電生理的毒性作用，可誘發(fā)嚴重心律失常（室顫、室速、傳導阻滯），甚至導致心搏驟停，手術風險極高。臨時起搏器作為預防性治療手段，通過緩慢性心律失常的干預和血流動力學支持，可顯著降低圍術期心血管事件發(fā)生率。本文結合臨床實踐與指南共識，系統闡述嗜鉻細胞瘤術前臨時起搏器置入的適應證、評估流程、操作規(guī)范、術中管理及術后處理，以期為臨床提供規(guī)范化、個體化的實踐參考。02嗜鉻細胞瘤手術相關心血管風險與臨時起搏器的理論基礎1嗜鉻細胞瘤的病理生理特點1.1兒茶酚胺的分泌與心血管效應兒茶酚胺通過激活α受體（皮膚、內臟血管收縮）、β1受體（心肌收縮力增強、心率加快）及β2受體（骨骼肌血管擴張），導致血壓波動、心肌耗氧量增加及心輸出量異常。持續(xù)高兒茶酚胺水平可引發(fā)“兒茶酚胺性心肌病”，表現為心肌細胞變性、壞死、纖維化，心室重構，最終導致心功能不全。術中腫瘤探查、擠壓或切除后，兒茶酚胺水平驟降（“兒茶酚胺撤退”），可出現嚴重低血壓、心動過緩，甚至心源性休克。1嗜鉻細胞瘤的病理生理特點1.2術中血流動力學波動的階段性特征-麻醉誘導期：麻醉藥物（如硫噴妥鈉、丙泊酚）抑制交感神經活性，與兒茶酚胺的升壓效應拮抗，易發(fā)生血壓驟降。-腫瘤探查期：機械刺激腫瘤導致兒茶酚胺大量釋放，血壓可升至300/180mmHg以上，同時心肌缺血、缺氧誘發(fā)心律失常。-腫瘤切除期：兒茶酚胺突然減少，血管張力喪失，回心血量減少，血壓降至70/40mmHg以下，需大量補液及血管活性藥物維持。2嚴重心律失常的發(fā)生機制與高危因素2.1兒茶酚胺對心肌電生理的影響高濃度兒茶酚胺可增加心肌細胞4期自動除極速度（提高竇房結自律性），促進遲后除極和觸發(fā)活動（誘發(fā)室早、室速），同時抑制房室結傳導（導致房室傳導阻滯）。兒茶酚胺性心肌病伴電解質紊亂（低鉀、低鎂）時，心律失常風險進一步增加。2嚴重心律失常的發(fā)生機制與高危因素2.2高危患者特征-合并基礎心臟?。ü谛牟?、心肌病、高血壓性心臟病）；01-術前24小時內發(fā)生暈厥或近似暈厥（考慮心源性）。04-術前ECG提示QT間期延長（QTc>440ms）、頻發(fā)室早（Lown分級Ⅲ級以上）；02-兒茶酚胺性心肌病伴射血分數（EF）<40%；033臨時起搏器在嗜鉻細胞瘤術中的預防作用機制-緩慢性心律失常支持：針對兒茶酚胺撤退導致的竇性心動過緩（<40次分）、二度Ⅱ型及以上房室傳導阻滯，以固定頻率（50-70次分）起搏心室，維持心輸出量。-快速性心律失常干預：部分臨時起搏器具備“超速抑制”功能，通過快速起搏（高于自身心率10-20次分）終止折返性心動過速（如室上速、室速）。-血流動力學穩(wěn)定保障：在低血壓狀態(tài)下，通過維持有效心率，保證冠狀動脈灌注及重要器官血流，避免多器官功能衰竭。03臨時起搏器置入的適應證與禁忌證1絕對適應證（必須置入）1.1術前已存在高度或三度房室傳導阻滯-二度Ⅱ型AVB（文氏型除外）、三度AVB，無論是否伴有癥狀（如頭暈、黑矇）；-術后新發(fā)且持續(xù)48小時以上的AVB，需臨時起搏過渡。1絕對適應證（必須置入）1.2病態(tài)竇房結綜合征（SSS）伴血流動力學障礙-竇性心動過緩（心率<40次分）且伴有低血壓、心絞痛或暈厥；-竇性停搏>3秒或慢快綜合征（需抗心動過速治療同時緩慢性心律失常支持）。1絕對適應證（必須置入）1.3術前已依賴永久起搏器-原有永久起搏器功能障礙（電池耗竭、電極脫位）或需行電磁手術（如電刀）需臨時更換。2相對適應證（建議置入，需結合風險評估）2.1頻發(fā)室性心律失常-Lown分級Ⅳ級（多形性室早、成對室早）、短陣室速（即使無血流動力學障礙）；-術中誘發(fā)室顫風險高（如QT間期延長、電解質紊亂未糾正）。2相對適應證（建議置入，需結合風險評估）2.2兒茶酚胺性心肌病伴心功能不全-EF<40%，且術前存在射血分數降低型心力衰竭（HFmrEF）癥狀（勞力性呼吸困難、乏力）；-術中血流動力學波動可能導致心源性休克。2相對適應證（建議置入，需結合風險評估）2.3合并其他高危因素-高齡（>65歲）合并多種基礎疾病（糖尿病、慢性腎病）；-術前使用延長QT間期藥物（如抗抑郁藥、大環(huán)內酯類抗生素）。3禁忌證與相對禁忌證3.1絕對禁忌證213-全身感染性疾病未控制（如敗血癥、感染性心內膜炎）；-穿刺部位感染或皮膚破損；-嚴重出血傾向（INR>2.0，PLT<50×10?/L，未糾正的纖維蛋白原缺乏）。3禁忌證與相對禁忌證3.2相對禁忌證-嚴重電解質紊亂（血鉀<3.5mmol/L或血鎂<0.75mmol/L，未糾正）；-終末期肝?。–hild-PughC級）或終末期腎?。╡GFR<15ml/min），無法耐受抗凝或對比劑；-患者或家屬拒絕置入。04術前評估與患者篩選1心血管系統專項評估1.1心電圖（ECG）與動態(tài)心電圖（Holter）-ECG：重點分析心率、心律、QTc間期（采用Bazett公式校正）、ST-T改變（心肌缺血表現）、傳導阻滯（一度AVB、束支傳導阻滯）、早搏形態(tài)（R-on-T現象提示室顫風險）。-Holter：24小時監(jiān)測，記錄最慢心率（<45次分為異常）、最快心率（>150次分需警惕兒茶酚胺風暴）、長RR間期（>2秒）、室性早搏次數（>30次/小時為頻發(fā)）、短陣室速事件（持續(xù)時間>30秒需干預）。1心血管系統專項評估1.2超聲心動圖（UCG）-評估心臟結構：左房內徑（LA）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、室壁厚度（兒茶酚胺性心肌病常表現為室壁對稱性增厚）；01-評估心功能：左室射血分數（LVEF，Simpson法）、左室短軸縮短率（FS）、二尖瓣口血流E/A比值（舒張功能）；02-排除機械并發(fā)癥：如左心室附壁血栓（尤其合并心肌梗死時）、瓣膜贅生物（感染性心內膜炎）。031心血管系統專項評估1.3心肌酶學與心肌標志物01-肌鈣蛋白（TnI/TnT）：升高提示心肌損傷（兒茶酚胺性心肌缺血或梗死），需排除急性冠脈綜合征；02-CK-MB：與TnI聯合鑒別骨骼肌損傷與心肌損傷；03-B型腦鈉肽（BNP/NT-proBNP）：升高反映心室容量負荷或壓力負荷過重，與心功能不全嚴重程度相關。2內分泌與代謝狀態(tài)評估2.1兒茶酚胺及其代謝物檢測-24小時尿香草扁桃酸（VMA）：嗜鉻細胞瘤患者陽性率約90%（>35mg/24h）；-血游離甲氧基腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上腺素（NMN）：特異性達98%，敏感性為97%（>1.9nmol/L或0.33ng/ml）；-血漿兒茶酚胺：陣發(fā)性發(fā)作時升高（去甲腎上腺素>2000pg/ml，腎上腺素>1000pg/ml），需在發(fā)作時抽血（避免假陰性）。3212內分泌與代謝狀態(tài)評估2.2電解質與血糖糾正-電解質：術前3天每日監(jiān)測血鉀、鎂，目標值：血鉀≥4.0mmol/L，血鎂≥0.75mmol/L（低鉀、低鎂可增加洋地黃毒性及心律失常風險）；-血糖：空腹血糖控制在8-10mmol/L（避免高血糖加重心肌氧化應激），餐后血糖<12mmol/L。3全身狀況與手術風險評估3.1年齡與基礎疾病-高齡（>65歲）：血管彈性差，術后低血壓恢復慢，建議提前1周置入起搏器；01-合并冠心病：需行冠脈造影評估，嚴重狹窄（>70%）需先行PCI再行嗜鉻細胞瘤手術；02-合并糖尿?。盒g前控制糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%，避免術中低血糖（兒茶酚胺可掩蓋低血糖癥狀）。033全身狀況與手術風險評估3.2術前準備充分性評估-α受體阻滯劑：酚芐明（10-20mg，每日2次）或多沙唑嗪（4-8mg，每日1次），使用時間≥10-14天，直至血壓穩(wěn)定（<130/80mmHg）、體位性低血壓耐受（站立后血壓下降<20mmHg）；-β受體阻滯劑：在α受體阻滯充分后使用（避免未阻滯的α受體激活導致血壓驟升），美托洛爾（12.5-25mg，每日2次），控制心率<85次分（避免心率過快加重心肌耗氧）。4多學科團隊（MDT）評估-心內科：對復雜心律失常（如尖端扭轉型室速）、三度AVB患者制定圍術期抗心律失常方案（如胺碘酮、利多卡因）；-麻醉科：評估麻醉方式（全麻硬膜外聯合麻醉可降低兒茶酚胺釋放，但需注意硬膜外阻滯范圍對血壓的影響）；-外科：明確腫瘤位置（腎上腺內vs腹主動脈旁）、大?。?gt;5cm提示惡性可能）、與周圍血管關系（如侵犯下腔靜脈需備血）。32105臨時起搏器置入方案制定與實施1置入時機選擇1.1擇期手術-術前1-3天（過早置入增加感染、電極脫位風險；過晚置入無法應對突發(fā)心律失常）；-若術前已出現嚴重心動過緩（心率<40次分）或暈厥，需立即置入，推遲手術至起搏器功能穩(wěn)定后。1置入時機選擇1.2急診手術-腫瘤破裂出血、高血壓危象藥物控制不佳時，可在麻醉誘導前于床邊緊急置入（采用Seldinger法或心包穿刺起搏）；-床邊置入需配備便攜式超聲機確認電極位置，避免心臟穿孔。2起搏器類型與電極路徑選擇2.1起搏器類型-非生理性起搏（VVI/VVIR）：臨時起搏首選，操作簡單，適用于單純心室起搏支持；-生理性起搏（DDD/DDDR）：適用于病竇合并房室傳導阻滯患者，但操作復雜，需房室電極導聯，臨時起搏較少使用。2起搏器類型與電極路徑選擇2.2電極路徑選擇-經靜脈路徑（首選）：-股靜脈：操作簡便，適合床邊置入，但患者需絕對制動（電極脫位率約5%）；-鎖骨下靜脈：固定牢固，活動不受限，需注意氣胸風險（<1%）；-頸內靜脈：穿刺成功率高，但感染風險略高（需嚴格無菌操作）。-經皮路徑（緊急備用）：經胸臨時起搏（穿刺右室心尖部起搏），創(chuàng)傷大，僅用于心跳驟停搶救（成功率約60%）。3置入操作規(guī)范與關鍵步驟3.1術前準備-患者準備：簽署知情同意書（告知出血、感染、心臟穿孔等風險）、備皮（穿刺區(qū)域及會陰部）、建立靜脈通路（18G留置針）、心電監(jiān)護（連接12導聯ECG）。-器械準備：臨時起搏器（如Medtronic5348，帶備用電池）、5F/6F雙極電極導管（如Cordis6216）、Seldinger穿刺套件、除顫儀、搶救車（阿托品、多巴胺、利多卡因）、C臂機（術中定位）。3置入操作規(guī)范與關鍵步驟3.2操作步驟（以右鎖骨下靜脈入路為例）1.穿刺點定位：右鎖骨中外1/3交界處下方1-2cm，鎖骨下緣下方1cm，局部浸潤麻醉（1%利多卡因10ml，注意回抽無氣體、無血液）。2.靜脈穿刺：穿刺針與皮膚成15-30角，針尖指向胸鎖關節(jié)后緣，回抽見暗紅色靜脈血后，送入J形導絲（退出穿刺針，沿導絲置入5F動脈鞘）。3.電極導管置入：沿導絲送入電極導管，推送過程中密切心電監(jiān)護（可見QRS波群逐漸寬大，ST段呈弓背向上抬高，提示電極接觸心內膜）。4.電極定位：-C臂透視：右前斜位（30）觀察電極尖端指向心尖部（“J”形彎頭朝前）；左前斜位（45）觀察電極指向左前下方（與室間隔垂直）。3置入操作規(guī)范與關鍵步驟3.2操作步驟（以右鎖骨下靜脈入路為例）-起搏參數測試：起搏電壓從5V開始，逐漸降低（1V→0.5V→0.3V），直至起搏奪獲心室（QRS波寬大畸形，ST段抬高），閾值應<1V（理想<0.5V）；感知靈敏度設置為0.5-1.0mV（確保R波振幅>2mV）。5.固定與包扎：電極導管在穿刺點處用縫線固定（1號線，荷包縫合），覆蓋無菌敷料，避免電極移位。3置入操作規(guī)范與關鍵步驟3.3術后即刻處理030201-持續(xù)心電監(jiān)護：記錄起搏心電圖（標記起搏信號、自身心律），觀察有無起搏失奪獲（起搏信號后無QRS波）、感知不良（未感知自身QRS波）；-參數記錄：記錄起搏閾值、靈敏度、頻率，作為術中調整依據；-患者宣教：告知患者避免術側肢體劇烈活動、咳嗽、用力排便，防止電極脫位。06術中監(jiān)測與臨時起搏器的應用管理1術中監(jiān)測項目與目標1.1基本監(jiān)測213-心電圖：連續(xù)Ⅱ、V5導聯監(jiān)測（II導聯觀察P波，V5導聯觀察ST-T改變）；-無創(chuàng)血壓：每5分鐘測量一次，收縮壓波動控制在基礎值的±30%以內；-脈搏血氧飽和度（SpO?）：>95%，避免低氧血癥（加重心肌缺血）。1術中監(jiān)測項目與目標1.2有創(chuàng)監(jiān)測A-動脈壓（ABP）：穿刺橈動脈或足背動脈，持續(xù)監(jiān)測血壓，實時反映術中波動；B-中心靜脈壓（CVP）：穿刺右頸內靜脈或鎖骨下靜脈，指導容量管理（目標CVP5-10cmH?O）；C-尿量：留置尿管，每小時尿量>0.5ml/kg，提示腎臟灌注良好。1術中監(jiān)測項目與目標1.3特殊監(jiān)測-連續(xù)心排血量（CCO）：肺動脈漂浮導管或脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測，指導血管活性藥物使用；-經食管超聲心動圖（TEE）：實時評估心功能、容量狀態(tài)（如左室舒張末期容積LVEDVI）、瓣膜功能，避免容量過負荷或不足。2術中血流動力學波動的處理與起搏器聯動2.1腫瘤探查期（高血壓危象）-處理原則：先降壓、后擴容，避免使用β受體阻滯劑（未阻滯α受體可導致血壓進一步升高）。-具體措施：-酚妥拉明（α受體阻滯劑）：1-5mg靜推，繼以0.1-2mg/min持續(xù)泵入，目標血壓下降20%-30%；-硝普鈉：酚妥拉明效果不佳時使用（0.5-10μg/kgmin），需避光使用，監(jiān)測氰化物中毒（長期使用>48小時）；-起搏器聯動：若出現快速性心律失常（如室上速），啟動超速抑制（起搏頻率高于自身心率20次分），同步電復律（100-200J）用于血流動力學不穩(wěn)定室顫。2術中血流動力學波動的處理與起搏器聯動2.2腫瘤切除期（低血壓休克）-處理原則：快速補液、血管活性藥物支持、起搏器維持心率。-具體措施：-晶體液（生理鹽水或乳酸林格氏液）：500-1000ml快速輸注（避免膠體液，可能加重過敏反應）；-去甲腎上腺素：0.05-1μg/kgmin泵入，優(yōu)先收縮血管（α受體激動作用），升高血壓；-起搏器啟用：當心率<40次分或出現三度AVB時，立即以60次分起搏，避免心室停搏（此時心肌對兒茶酚胺撤退敏感，易發(fā)生惡性心律失常）。3與麻醉、外科團隊的協作要點-麻醉前溝通：明確患者高危因素、起搏器類型、參數設置，麻醉醫(yī)師調整麻醉深度（避免麻醉過淺導致兒茶酚胺釋放，過深導致低血壓）；01-手術關鍵節(jié)點預警：外科醫(yī)師在分離腫瘤包膜、處理血管蒂前30秒通知麻醉及起搏器團隊，提前準備酚妥拉明、去甲腎上腺素；02-緊急情況處理流程：建立“低血壓-心動過緩-室顫”應急預案，明確除顫儀位置、緊急起搏電極備用路徑（如股靜脈）、搶救藥品劑量（阿托品0.5-1mg靜推用于心動過緩）。0307術后臨時起搏器管理與拔管指征1術后即刻管理1-轉運準備：患者帶起搏器轉入ICU，持續(xù)心電監(jiān)護（連接中央監(jiān)護系統），備好除顫儀、利多卡因、胺碘酮等搶救藥品，轉運途中需有醫(yī)護人員陪同；2-傷口護理：每日更換敷料（碘伏消毒，無菌紗布覆蓋），觀察穿刺點有無紅腫、滲血、滲液（疑有感染時，行分泌物培養(yǎng)+藥敏）；3-起搏器功能監(jiān)測：每4小時檢查起搏閾值（術后閾值可升高10%-20%，但應<2V）、感知功能（觀察有無感知不足或過度），記錄起搏心電圖。2術后并發(fā)癥的觀察與處理2.1電極相關并發(fā)癥-電極脫位：表現為起搏失奪獲（心電圖為自身心律或起搏信號后無QRS波），處理：在C臂下調整電極位置（重新送入1-2cm），若無效需重新置入；01-心臟穿孔：表現為胸痛、心包填塞（血壓下降、頸靜脈怒張、心音遙遠），緊急心包穿刺引流（劍突下進路），必要時開胸修補；02-感染：局部感染（穿刺點紅腫、膿性分泌物）需拔除電極并抗感染（頭孢三代抗生素）；全身感染（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血培養(yǎng)陽性）需延長抗療程（2-3周），必要時植入永久起搏器。032術后并發(fā)癥的觀察與處理2.2血流動力學并發(fā)癥-低心排綜合征：術后持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg）、心率>100次分、尿量<0.5ml/kg/h，處理：多巴酚丁胺（5-10μg/kgmin）增強心肌收縮力，限制液體入量（1500ml/日）；-兒茶酚胺心肌損傷：肌鈣蛋白升高、LVEF下降，使用曲美他嗪（20mg，每日3次）改善心肌代謝，避免使用洋地黃類（增加心律失常風險）。3拔管指征與流程3.1拔管指征（需同時滿足）1.心律失常消失：24小時內無緩慢性心律失常（心率>50次分，無二度及以上AVB）；12.血流動力學穩(wěn)定：停用血管活性藥物后血壓>90/60mmHg，心率50-100次分；23.起搏依賴性排除：試驗性降低起搏頻率至40次分，觀察1小時，患者能維持自身竇性心律；34.原發(fā)病控制：兒茶酚胺水平恢復正常，無腫瘤殘留跡象（術后24小時血MN+NMN較術前下降>50%）。43拔管指征與流程3.2拔管流程1.術前準備：簽署拔管同意書、備好阿托品（0.5-1mg，用于拔管后心動過緩）、無菌敷料；012.拔管操作：關閉起搏器，觀察患者心律（竇性心律，心率>50次分），確認無異常后拔除電極導管，穿刺點按壓15-20分鐘（避免用力揉搓），加壓包扎；013.拔管后觀察：持續(xù)心電監(jiān)護24小時，監(jiān)測心率、血壓、心電圖變化，注意有無遲發(fā)性房室傳導阻滯（兒茶酚胺撤退后24-48小時仍可發(fā)生）。0108典型病例分析與經驗總結1病例1：術前三度AVB患者成功救治1.1病例資料患者，男，52歲，因“反復頭痛、心悸6個月，暈厥2次”入院。術前ECG提示三度AVB，心室率38次分，Holter示最慢心率30次分，長RR間期4.2秒。24小時尿VMA45mg/24h（正常值<10mg/24h），CT示左腎上腺區(qū)4cm×3cm腫塊，診斷為“嗜鉻細胞瘤（左腎上腺）、三度AVB”。1病例1：術前三度AVB患者成功救治1.2治療經過術前2天于右鎖骨下靜脈置入臨時起搏器（閾值0.6V，頻率60次分）。術中腫瘤探查時血壓升至240/140mmHg，靜注酚妥拉明3mg后降至160/95mmHg；腫瘤切除后血壓