醫(yī)院感染控制自查整改方案一、背景與目的當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)面臨復(fù)雜的感染防控形勢，醫(yī)院感染管理不僅關(guān)乎患者安全，更是醫(yī)療質(zhì)量與公共衛(wèi)生安全的核心保障。結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》等要求，為全面排查感染防控隱患、優(yōu)化管理流程，特制定本自查整改方案。通過“自查—整改—提升”的閉環(huán)管理，推動感控工作從“被動應(yīng)對”向“主動防控”轉(zhuǎn)變，切實筑牢醫(yī)療安全防線。二、自查范圍與內(nèi)容（一）自查范圍涵蓋全院所有臨床科室（含門急診、住院病區(qū)）、醫(yī)技科室（檢驗、影像、病理等）、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、血液透析室、新生兒病房、內(nèi)鏡中心等重點部門，以及后勤保障（保潔、醫(yī)療廢物管理、污水處理）、設(shè)備管理等關(guān)聯(lián)區(qū)域。（二）自查內(nèi)容1.制度體系建設(shè)核查感控制度（手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護等）是否覆蓋全流程，是否結(jié)合最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如WS系列）及時更新；重點部門（如手術(shù)室、ICU）是否制定針對性細(xì)則，高風(fēng)險操作（中心靜脈置管、呼吸機使用等）的感控流程是否清晰可執(zhí)行。2.人員管理培訓(xùn)覆蓋：新員工、進修人員崗前培訓(xùn)是否包含感控內(nèi)容，在崗人員年度培訓(xùn)是否結(jié)合“崗位風(fēng)險”分層開展；手衛(wèi)生執(zhí)行：隨機抽查臨床、醫(yī)技人員手衛(wèi)生依從性，核查手衛(wèi)生設(shè)施（速干手消毒劑、流動水設(shè)施）是否“方便可及”；職業(yè)防護：醫(yī)務(wù)人員接觸血液、體液時是否規(guī)范使用防護用品，銳器傷報告與處置流程是否閉環(huán)。3.環(huán)境與設(shè)施管理清潔消毒：診療環(huán)境（病房、診室）的清潔頻次、消毒方法是否合規(guī)，高頻接觸表面（床欄、儀器按鈕）消毒是否落實；通風(fēng)管理：門診、病區(qū)通風(fēng)是否充足，空調(diào)系統(tǒng)（新風(fēng)機組、冷凝水）是否定期清潔；布局合理性：重點部門（如內(nèi)鏡中心）是否嚴(yán)格區(qū)分“潔污區(qū)”，流程是否存在交叉感染風(fēng)險。4.器械與物品管理復(fù)用器械：消毒供應(yīng)中心是否落實“回收—清洗—滅菌—儲存”全流程追溯，滅菌效果監(jiān)測（物理、化學(xué)、生物）是否合規(guī)；一次性用品：是否“一人一用一廢棄”，有無重復(fù)使用、過期使用情況；設(shè)備消毒：呼吸機、血透機、內(nèi)鏡等終末消毒是否規(guī)范，消毒記錄是否完整。5.感染監(jiān)測與報告監(jiān)測系統(tǒng)：醫(yī)院感染病例監(jiān)測（目標(biāo)性、綜合性）是否覆蓋重點科室，數(shù)據(jù)是否真實、及時；暴發(fā)處置：是否制定應(yīng)急預(yù)案，近1年是否開展應(yīng)急演練并復(fù)盤優(yōu)化；耐藥菌管理：多重耐藥菌（MRSA、CRE等）篩查、隔離、消毒措施是否落實，科室與微生物實驗室是否信息互通。6.醫(yī)療廢物與污水處理醫(yī)療廢物：分類收集是否準(zhǔn)確，暫存處是否符合“防滲漏、防蚊蠅”要求，轉(zhuǎn)運交接記錄是否完整；污水處理：消毒裝置是否正常運行，余氯監(jiān)測是否每日開展，排放是否達(dá)標(biāo)。三、整改措施與實施步驟（一）問題分類與責(zé)任分解自查結(jié)束后，由醫(yī)院感染管理委員會牽頭，對問題按“風(fēng)險等級+責(zé)任部門”雙維度分類：高風(fēng)險問題（如滅菌失敗、職業(yè)暴露隱患）：分管院長督辦，責(zé)任科室3個工作日內(nèi)提交整改方案；中風(fēng)險問題（如手衛(wèi)生設(shè)施不足、培訓(xùn)覆蓋率低）：感控科跟蹤，責(zé)任科室1周內(nèi)整改；低風(fēng)險問題（如記錄不規(guī)范、清潔頻次不足）：科室主任牽頭，10個工作日內(nèi)整改。（二）針對性整改措施1.制度與流程優(yōu)化修訂《醫(yī)院感染管理手冊》，補充“新型冠狀病毒感染防控”“術(shù)中感染應(yīng)急處置”等最新要求；重點部門（如血液透析室）繪制“感控流程可視化圖譜”，張貼于醒目位置。2.培訓(xùn)與能力提升分層培訓(xùn)：新員工開展“感控準(zhǔn)入培訓(xùn)”（理論+實操考核），在崗人員每季度開展“案例復(fù)盤會”（如ICU導(dǎo)管感染案例分析），重點崗位開展“情景模擬培訓(xùn)”（如銳器傷處置演練）；手衛(wèi)生專項行動：推行“手衛(wèi)生明星科室”評選，將依從性與科室績效掛鉤，病房、診室增設(shè)“手衛(wèi)生提示貼”。3.環(huán)境與設(shè)施升級清潔消毒強化：制定《診療環(huán)境清潔清單》，明確“日/周/月”清潔項目，引入“熒光標(biāo)記法”抽查清潔效果；重點部門改造：內(nèi)鏡中心優(yōu)化布局，設(shè)置“潔污雙通道”，安裝物流追溯系統(tǒng)。4.器械管理精細(xì)化復(fù)用器械追溯：消毒供應(yīng)中心配備“RFID追溯系統(tǒng)”，實現(xiàn)器械全流程掃碼追蹤，滅菌監(jiān)測結(jié)果實時上傳；一次性用品監(jiān)管：聯(lián)合設(shè)備科開展“耗材專項督查”，核查高值耗材使用記錄。5.監(jiān)測與應(yīng)急強化感染監(jiān)測升級：引入“AI感控監(jiān)測系統(tǒng)”，自動抓取感染病例，降低漏報率；暴發(fā)應(yīng)急演練：每半年開展“桌面推演”，模擬“ICU鮑曼不動桿菌暴發(fā)”等場景，檢驗多部門協(xié)同能力。6.醫(yī)廢與污水治理醫(yī)療廢物智能管理：試點“醫(yī)廢智能收集車”，實現(xiàn)全流程信息化，暫存處安裝“異味凈化裝置”；污水處理提質(zhì)：委托第三方每季度評估系統(tǒng)工藝與消毒效果，確保余氯穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。四、保障機制（一）組織領(lǐng)導(dǎo)成立以院長為組長的“感控自查整改領(lǐng)導(dǎo)小組”，每周召開推進會，協(xié)調(diào)資源、解決難點。（二）責(zé)任落實實行“科室主任—感控醫(yī)生—感控護士”三級責(zé)任制，整改不力的科室取消評優(yōu)資格，責(zé)任人約談培訓(xùn)。（三）持續(xù)改進建立“整改回頭看”機制，每季度開展“飛行檢查”，每年評審感控體系，將經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為制度，形成“PDCA”循環(huán)。五、預(yù)期成效通過本次整改，實現(xiàn)“三個提升”：1.管理規(guī)范化：制度覆蓋全流程，重點部門流程符合行業(yè)最高標(biāo)準(zhǔn)；2.能力專業(yè)化：醫(yī)務(wù)人員感控技能