(2025年)心血管內(nèi)科規(guī)培考試試題含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.患者男性，68歲，高血壓病史15年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在140-150/85-90mmHg。近1月出現(xiàn)夜尿增多（3-4次/夜），血肌酐135μmol/L（參考值53-106），尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/g（參考值<30）。目前最合理的降壓方案調(diào)整是：A.加用氫氯噻嗪12.5mgqdB.加用貝那普利10mgqdC.加用美托洛爾25mgbidD.增加氨氯地平至10mgqd答案：B解析：患者存在高血壓腎損害（微量白蛋白尿、血肌酐輕度升高），RAAS抑制劑（ACEI/ARB）可改善腎血流動(dòng)力學(xué)，減少尿蛋白，延緩腎病進(jìn)展，為首選聯(lián)合用藥。氫氯噻嗪可能加重腎損害（血肌酐>133μmol/L需慎用），β受體阻滯劑對(duì)腎保護(hù)作用弱，單純?cè)黾逾}拮抗劑劑量未針對(duì)腎損害機(jī)制。2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，發(fā)病3小時(shí)入院，急診冠脈造影提示左前降支近段100%閉塞，右冠脈70%狹窄。首選的再灌注治療是：A.靜脈溶栓B.直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）C.溶栓后補(bǔ)救PCID.擇期PCI（發(fā)病24小時(shí)后）答案：B解析：STEMI患者發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，若具備PCI條件（導(dǎo)管室24小時(shí)可用、入門-球囊時(shí)間≤90分鐘），直接PCI為首選再灌注策略，其血管再通率、死亡率均優(yōu)于靜脈溶栓。本例發(fā)病3小時(shí)，符合直接PCI時(shí)間窗。3.患者女性，55歲，突發(fā)心悸2小時(shí)，伴頭暈、乏力。查體：BP90/60mmHg，心率180次/分，律齊，心音強(qiáng)弱一致，未聞及雜音。心電圖示QRS波群時(shí)限0.12秒，可見(jiàn)房室分離，心室率快于心房率。最可能的診斷是：A.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速B.心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)C.室性心動(dòng)過(guò)速D.竇性心動(dòng)過(guò)速答案：C解析：寬QRS心動(dòng)過(guò)速（QRS>0.12s）伴房室分離（心室率快于心房率）是室速的特征性表現(xiàn)。室上速伴差傳多無(wú)房室分離，房顫律不齊，竇性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS正常?；颊哐獕旱吞崾狙鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，支持室速診斷。4.擴(kuò)張型心肌病患者，NYHA心功能Ⅲ級(jí)，LVEF35%，目前規(guī)律服用培哚普利4mgqd、美托洛爾緩釋片47.5mgqd、呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd。復(fù)查血鉀4.2mmol/L，血肌酐110μmol/L。為進(jìn)一步改善預(yù)后，應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的藥物是：A.增加培哚普利至8mgqdB.增加美托洛爾至95mgqdC.加用沙庫(kù)巴曲纈沙坦D.加用伊伐布雷定答案：C解析：擴(kuò)張型心肌病伴射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者，在ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（金三角）基礎(chǔ)上，若仍有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)），可將ACEI替換為沙庫(kù)巴曲纈沙坦（ARNI）以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。本例已用ACEI（培哚普利），且血鉀、肌酐在安全范圍，符合ARNI轉(zhuǎn)換條件。5.患者男性，72歲，反復(fù)胸痛2周，每次持續(xù)10-15分鐘，休息可緩解，未規(guī)律診治。1小時(shí)前突發(fā)劇烈胸痛，持續(xù)不緩解，伴大汗、惡心。急診心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I8.5ng/mL（參考值<0.04）。血壓85/50mmHg，心率45次/分，律齊，未聞及雜音。最可能的合并癥是：A.急性右心室梗死B.心源性休克C.三度房室傳導(dǎo)阻滯D.室間隔穿孔答案：C解析：下壁/前壁心梗易累及房室結(jié)或希氏束，導(dǎo)致緩慢性心律失常。患者胸痛伴ST段抬高（前壁心梗），血壓低可能與心率過(guò)慢（45次/分）導(dǎo)致心輸出量減少有關(guān)，而非心源性休克（通常LVEF<35%，需排除低血容量）。右室梗死常伴頸靜脈怒張、Kussmaul征，室間隔穿孔可聞及粗糙雜音。6.關(guān)于心房顫動(dòng)抗凝治療，下列哪項(xiàng)不符合2023年ESC指南推薦？A.CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥2分需抗凝B.新型口服抗凝藥（NOACs）優(yōu)先于華法林（HAS-BLED評(píng)分≤3）C.瓣膜性房顫（機(jī)械瓣置換術(shù)后）首選華法林D.房顫復(fù)律前需抗凝3周或經(jīng)食管超聲排除血栓后抗凝4周答案：D解析：2023年ESC指南推薦：房顫復(fù)律（藥物/電復(fù)律）前，若房顫持續(xù)>48小時(shí)或時(shí)間不明，需抗凝≥3周（INR2-3）或經(jīng)食管超聲（TEE）排除左心耳血栓后抗凝至復(fù)律后4周。若房顫持續(xù)<48小時(shí)且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可緊急復(fù)律并開(kāi)始抗凝至少4周。選項(xiàng)D描述不完整（未區(qū)分房顫持續(xù)時(shí)間）。7.患者男性，60歲，慢性心力衰竭（HFrEF），LVEF30%，長(zhǎng)期服用呋塞米40mgqd、培哚普利8mgqd、美托洛爾緩釋片95mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd。近2周出現(xiàn)乏力、食欲減退，血鈉125mmol/L（參考值135-145）。最可能的原因是：A.稀釋性低鈉血癥（心衰加重）B.低滲性脫水（利尿劑過(guò)量）C.抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）D.腎上腺皮質(zhì)功能減退答案：A解析：慢性HFrEF患者出現(xiàn)低鈉血癥多為稀釋性（水潴留>鈉潴留），常見(jiàn)于心衰加重、利尿劑使用（尤其是襻利尿劑）導(dǎo)致腎血流減少，刺激ADH分泌。低滲性脫水常伴血容量不足（皮膚彈性差、尿鈉<20mmol/L），SIADH多無(wú)低血容量表現(xiàn)且尿鈉>40mmol/L，腎上腺皮質(zhì)功能減退常伴低血糖、高血鉀。8.患者女性，45歲，活動(dòng)后氣短3年，加重1月。查體：BP110/70mmHg，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝肋下3cm，雙下肢水腫。心尖搏動(dòng)減弱，心音遙遠(yuǎn)，胸骨左緣3-4肋間可聞及心包叩擊音。最可能的診斷是：A.擴(kuò)張型心肌病B.限制型心肌病C.縮窄性心包炎D.肥厚型心肌病答案：C解析：縮窄性心包炎典型表現(xiàn)為體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫）、心輸出量降低（活動(dòng)后氣短），心包叩擊音（舒張?jiān)缙陬~外心音）是其特征。限制型心肌病聽(tīng)診無(wú)叩擊音，多有房顫、栓塞史；擴(kuò)張型心肌病心界擴(kuò)大，心音低鈍但無(wú)叩擊音；肥厚型心肌病多有收縮期雜音。9.高血壓合并糖尿病患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)為：A.<140/90mmHgB.<130/80mmHgC.<125/75mmHgD.<150/90mmHg答案：B解析：2023年《中國(guó)高血壓防治指南》推薦，高血壓合并糖尿病患者血壓目標(biāo)為<130/80mmHg（若能耐受），以降低糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。10.患者男性，35歲，突發(fā)胸痛1小時(shí)，伴呼吸困難。查體：BP80/50mmHg，P120次/分，R28次/分，SpO285%（吸空氣）。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P2>A2）。心電圖：SⅠQⅢTⅢ，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。最可能的診斷是：A.急性心肌梗死B.主動(dòng)脈夾層C.肺血栓栓塞癥D.張力性氣胸答案：C解析：肺栓塞典型三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血），本例伴低氧血癥、右心負(fù)荷增加（P2亢進(jìn)），心電圖SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）為右心受累表現(xiàn)，符合肺栓塞診斷。心梗心電圖多有ST段抬高，主動(dòng)脈夾層多為撕裂樣胸痛、雙上肢血壓不對(duì)稱，氣胸查體有患側(cè)呼吸音消失。11.關(guān)于β受體阻滯劑在心力衰竭中的應(yīng)用，錯(cuò)誤的是：A.需從小劑量起始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量B.適用于所有HFrEF（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）穩(wěn)定期患者C.急性心衰發(fā)作期（肺水腫）應(yīng)立即停用D.長(zhǎng)期使用可改善心肌重構(gòu)答案：C解析：β受體阻滯劑需在急性心衰經(jīng)利尿劑、血管活性藥物等治療穩(wěn)定后（體重穩(wěn)定、無(wú)液體潴留）開(kāi)始使用，而非立即停用。突然停用可能導(dǎo)致心衰惡化。12.患者女性，70歲，持續(xù)性房顫5年，CHA2DS2-VASc評(píng)分5分，HAS-BLED評(píng)分3分。最適宜的抗凝方案是：A.華法林（INR2-3）B.達(dá)比加群酯110mgbidC.利伐沙班15mgqdD.不抗凝答案：B解析：HAS-BLED評(píng)分3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)較高，NOACs（如達(dá)比加群110mgbid或利伐沙班15mgqd）較華法林出血風(fēng)險(xiǎn)更低。CHA2DS2-VASc評(píng)分5分（男性≥2、女性≥3需抗凝），故需抗凝。達(dá)比加群110mgbid適用于出血風(fēng)險(xiǎn)高患者（相對(duì)150mgbid出血更少），利伐沙班15mgqd適用于肌酐清除率30-50ml/min或出血高危，本例未提腎功能異常，優(yōu)先達(dá)比加群110mg。13.主動(dòng)脈瓣狹窄最常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥是：A.心房顫動(dòng)B.左心衰竭C.右心衰竭D.感染性心內(nèi)膜炎答案：B解析：主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致左心室后負(fù)荷增加，最終引起左心室肥厚、擴(kuò)張，發(fā)展為左心衰竭（肺淤血），是最常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥。房顫多見(jiàn)于二尖瓣病變，右心衰多見(jiàn)于三尖瓣或肺動(dòng)脈高壓，感染性心內(nèi)膜炎為潛在風(fēng)險(xiǎn)但非最常見(jiàn)晚期表現(xiàn)。14.患者男性，50歲，體檢發(fā)現(xiàn)心電圖：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的f波，頻率350次/分，心室率85次/分，律絕對(duì)不齊。最可能的診斷是：A.竇性心律不齊B.心房撲動(dòng)C.心房顫動(dòng)D.交界性心律答案：C解析：房顫心電圖特征為P波消失，代之以f波（頻率350-600次/分），RR間期絕對(duì)不等。房撲為F波（鋸齒狀，頻率250-350次/分），心室率多規(guī)則（2:1下傳）。15.急性左心衰竭患者，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，BP180/110mmHg，首選的治療藥物是：A.毛花苷丙（西地蘭）B.呋塞米C.硝普鈉D.嗎啡答案：C解析：急性左心衰伴高血壓（血壓顯著升高）時(shí)，需快速降低心臟前后負(fù)荷，硝普鈉（動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑）可同時(shí)降低前后負(fù)荷，起效快（數(shù)秒），為首選。呋塞米（利尿）、嗎啡（鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管）為基礎(chǔ)治療，西地蘭（正性肌力）適用于房顫伴快速心室率或收縮功能不全，但血壓高時(shí)優(yōu)先降壓。16.關(guān)于冠心病二級(jí)預(yù)防，錯(cuò)誤的是：A.所有患者需長(zhǎng)期服用阿司匹林（無(wú)禁忌）B.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值<1.8mmol/L（極高危）C.糖尿病患者需嚴(yán)格控制血糖（HbA1c<6.5%）D.β受體阻滯劑需長(zhǎng)期使用（無(wú)禁忌）答案：C解析：冠心病合并糖尿病患者，血糖控制目標(biāo)需個(gè)體化，一般HbA1c<7.0%（避免低血糖），而非嚴(yán)格<6.5%。其余選項(xiàng)均符合二級(jí)預(yù)防原則。17.患者男性，65歲，PCI術(shù)后1年，長(zhǎng)期服用阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd。近2周出現(xiàn)黑便，血紅蛋白90g/L，糞隱血陽(yáng)性。首要的處理是：A.停用阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷B.停用氯吡格雷，繼續(xù)阿司匹林C.停用雙抗，改用低分子肝素D.內(nèi)鏡檢查明確出血部位答案：D解析：PCI術(shù)后雙抗治療期間出現(xiàn)消化道出血，需首先明確出血部位（內(nèi)鏡檢查），評(píng)估出血嚴(yán)重程度。若為上消化道出血（如潰瘍），可在內(nèi)鏡治療后，短期停用一種抗血小板藥物（如阿司匹林），加用PPI，繼續(xù)氯吡格雷。但首要步驟是明確出血原因。18.肥厚型梗阻性心肌病患者，最常見(jiàn)的死亡原因是：A.心力衰竭B.心律失常（室速/室顫）C.腦栓塞D.感染性心內(nèi)膜炎答案：B解析：肥厚型心肌病（HCM）患者主要死亡原因?yàn)樾脑葱遭溃ǘ嘤墒宜?室顫引起），尤其是有猝死家族史、暈厥史、LVEF降低、室性心律失常的高?；颊?。19.患者女性，30歲，妊娠28周，血壓160/100mmHg，尿蛋白（++），下肢水腫（++）。最可能的診斷是：A.慢性高血壓合并妊娠B.妊娠期高血壓C.子癇前期D.子癇答案：C解析：子癇前期定義為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓（BP≥140/90mmHg）+蛋白尿（≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥+），伴或不伴水腫。子癇為子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐。20.關(guān)于心臟性猝死的急救，正確的是：A.首先檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，耗時(shí)不超過(guò)10秒B.立即行2分鐘心肺復(fù)蘇（CPR）后再除顫C.單相波除顫能量為150JD.高級(jí)生命支持（ACLS）中首選阿托品治療心動(dòng)過(guò)緩答案：A解析：心臟驟停急救流程：快速識(shí)別（檢查呼吸和脈搏，≤10秒）→啟動(dòng)急救系統(tǒng)→盡早除顫（室顫/無(wú)脈室速）→CPR（30:2）。單相波除顫能量為360J，雙相波120-200J。阿托品已不再作為ACLS中心動(dòng)過(guò)緩的首選（2020AHA指南），首選腎上腺素或起搏治療。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分，少選、多選、錯(cuò)選均不得分）1.下列哪些是不穩(wěn)定型心絞痛的高危特征？A.靜息心絞痛持續(xù)>20分鐘B.心肌肌鈣蛋白升高C.新發(fā)或惡化的NYHAⅢ級(jí)心衰D.發(fā)作時(shí)ST段壓低≤1mm答案：ABC解析：不穩(wěn)定型心絞痛高危特征包括：靜息痛>20分鐘、肌鈣蛋白升高（提示微梗死）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心衰/低血壓）、發(fā)作時(shí)ST段壓低>1mm或短暫抬高。2.擴(kuò)張型心肌病與缺血性心肌病的鑒別要點(diǎn)包括：A.冠脈造影結(jié)果B.心肌核素顯像（是否節(jié)段性灌注缺損）C.病史（是否有反復(fù)胸痛/心梗史）D.LVEF水平答案：ABC解析：缺血性心肌病多有冠心病病史，冠脈造影可見(jiàn)嚴(yán)重狹窄，心肌核素顯像呈節(jié)段性灌注缺損；擴(kuò)張型心肌病冠脈無(wú)明顯狹窄，核素顯像為彌漫性攝取降低。LVEF兩者均可降低，無(wú)鑒別意義。3.急性肺血栓栓塞癥的溶栓指征包括：A.大面積肺栓塞（休克或低血壓）B.次大面積肺栓塞（右心功能不全+心肌損傷）C.小面積肺栓塞（無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙）D.妊娠合并肺栓塞答案：AB解析：溶栓適用于大面積肺栓塞（Ⅰ類推薦）和次大面積肺栓塞（Ⅱa類推薦，需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)）。小面積肺栓塞首選抗凝，妊娠為溶栓相對(duì)禁忌（出血風(fēng)險(xiǎn)高）。4.關(guān)于高血壓急癥的處理，正確的是：A.目標(biāo)是60分鐘內(nèi)將血壓降至安全范圍（原血壓的25%左右）B.首選靜脈降壓藥物（如硝普鈉、烏拉地爾）C.合并急性左心衰時(shí)，血壓需降至正常范圍（<140/90mmHg）D.避免使用β受體阻滯劑（可能加重心衰）答案：AB解析：高血壓急癥需快速但平穩(wěn)降壓，初始60分鐘內(nèi)降25%，2-6小時(shí)降至160/100mmHg左右。合并急性左心衰時(shí)，血壓可降至140-150/90-100mmHg（保證冠脈灌注），β受體阻滯劑（如美托洛爾）可用于合并房顫/心動(dòng)過(guò)速的心衰患者（需謹(jǐn)慎）。5.下列哪些藥物可用于房顫心室率控制？A.地高辛B.胺碘酮C.維拉帕米D.艾司洛爾答案：ABCD解析：房顫室率控制藥物包括：β受體阻滯劑（艾司洛爾）、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米）、地高辛（適用于靜息心率控制），胺碘酮（可用于合并心衰患者的室率控制）。6.感染性心內(nèi)膜炎的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)中，主要標(biāo)準(zhǔn)包括：A.血培養(yǎng)陽(yáng)性（符合感染性心內(nèi)膜炎的微生物）B.超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物C.發(fā)熱（>38℃）D.血管現(xiàn)象（栓塞、瘀點(diǎn)）答案：AB解析：Duke主要標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽(yáng)性（2次不同時(shí)間培養(yǎng)出典型微生物或持續(xù)陽(yáng)性）、心內(nèi)膜受累證據(jù)（超聲見(jiàn)贅生物、膿腫等）。發(fā)熱、血管現(xiàn)象為次要標(biāo)準(zhǔn)。7.慢性心力衰竭患者，LVEF30%，下列哪些藥物可改善預(yù)后？A.沙庫(kù)巴曲纈沙坦B.螺內(nèi)酯C.伊伐布雷定（靜息心率>70次/分）D.地高辛答案：ABC解析：改善HFrEF預(yù)后的藥物包括：ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）、伊伐布雷定（心率≥70次/分且已用最大耐受劑量β受體阻滯劑）。地高辛可改善癥狀，但不降低死亡率。8.急性心肌梗死的并發(fā)癥包括：A.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂B.室壁瘤C.心臟破裂D.心包炎（Dressler綜合征）答案：ABCD解析：急性心梗并發(fā)癥：乳頭肌斷裂（二尖瓣反流）、室壁瘤（左室局部膨出）、心臟破裂（游離壁/室間隔）、心包炎（急性期或Dressler綜合征，梗死后數(shù)周至數(shù)月）。9.關(guān)于心臟驟停的病因，正確的是：A.80%由冠心病及其并發(fā)癥引起B(yǎng).肥厚型心肌病是年輕人心臟驟停的常見(jiàn)原因C.長(zhǎng)QT綜合征屬于遺傳性心律失常綜合征D.急性心包填塞不會(huì)導(dǎo)致心臟驟停答案：ABC解析：心臟驟停最常見(jiàn)原因?yàn)楣谛牟。ㄓ绕湫墓：笫翌潱?，肥厚型心肌病、離子通道病（長(zhǎng)QT）是年輕人猝死的重要原因。急性心包填塞（心臟壓塞）可導(dǎo)致心輸出量驟降，引發(fā)心臟驟停。10.關(guān)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后處理，正確的是：A.雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）至少12個(gè)月（無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)）B.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)心肌酶（CK-MB、肌鈣蛋白）C.橈動(dòng)脈穿刺者需壓迫止血至無(wú)滲血（通常6-8小時(shí)）D.常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染答案：ABC解析：PCI術(shù)后DAPT時(shí)長(zhǎng)：金屬裸支架至少1個(gè)月，藥物洗脫支架至少6-12個(gè)月（根據(jù)指南更新），無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)者推薦12個(gè)月。術(shù)后需監(jiān)測(cè)心肌酶（排除慢血流/無(wú)復(fù)流導(dǎo)致的心肌損傷），橈動(dòng)脈壓迫時(shí)間一般6-8小時(shí)。PCI為清潔手術(shù)，不常規(guī)使用抗生素（除非有感染高危因素）。三、病例分析題（共60分）（一）（20分）患者男性，62歲，因“持續(xù)性胸痛4小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年（未規(guī)律服藥），2型糖尿病5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L）。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。痛苦面容，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I3.2ng/mL（0-0.04）。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）2.急診處理原則包括哪些？（7分）3.若患者入院2小時(shí)后突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖示室顫，應(yīng)如何急救？（8分）答案：1.診斷：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），心功能KillipⅡ級(jí)（雙肺底濕啰音）。鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛（無(wú)ST段抬高、肌鈣蛋白正常）；②主動(dòng)脈夾層（撕裂樣胸痛、雙上肢血壓不對(duì)稱、心電圖無(wú)ST段抬高）；③肺血栓栓塞癥（呼吸困難、低氧血癥、SⅠQⅢTⅢ）；④急性心包炎（胸痛與呼吸相關(guān)、廣泛ST段弓背向下抬高）。2.急診處理原則：①一般治療：絕對(duì)臥床、吸氧（維持SpO2≥95%）、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道；②抗栓治療：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷（或氯吡格雷300mg），普通肝素或低分子肝素抗凝；③再灌注治療：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（本例4小時(shí)），首選直接PCI（評(píng)估導(dǎo)管室可用時(shí)間）；若PCI不可行，靜脈溶栓（如阿替普酶15mg靜推+0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘靜滴+0.5mg/kg（≤35mg）60分鐘靜滴）；④控制血壓：目標(biāo)<140/90mmHg（避免過(guò)度降壓影響冠脈灌注），可選用硝酸甘油靜脈泵入；⑤控制血糖：維持血糖6-10mmol/L（胰島素靜脈輸注）；⑥鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-4mg靜推（緩解疼痛和焦慮）。3.急救措施：①立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)（呼叫支援、準(zhǔn)備除顫儀）；②非同步電除顫（單相波360J或雙相波200J）；③除顫后立即開(kāi)始CPR（30:2）；④5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）后評(píng)估心律，若仍為室顫，重復(fù)除顫（能量同前）；⑤建立靜脈通道，給予腎上腺素1mg靜推（每3-5分鐘重復(fù)）；⑥糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂，可補(bǔ)氯化鉀、硫酸鎂）；⑦高級(jí)生命支持：氣管插管、機(jī)械通氣；⑧復(fù)蘇后治療：目標(biāo)溫度管理（32-36℃）、腦保護(hù)、優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)（維持MAP≥65mmHg）。（二）（20分）患者女性，58歲，“活動(dòng)后氣短伴雙下肢水腫2月，加重1周”入院。既往有“風(fēng)濕性心臟病”史20年，未規(guī)律診治。查體：BP110/70mmHg，P90次/分，R22次/分，半臥位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙肺底可聞及濕啰音，心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限不傳導(dǎo)，P2亢進(jìn)。肝肋下3cm，質(zhì)韌，雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：心臟超聲：二尖瓣瓣口面積1.0cm2（正常4-6cm2），瓣葉增厚、鈣化，前葉呈“城墻樣”改變，左房?jī)?nèi)徑55mm，LVEF60%。問(wèn)題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（6分）2.心功能分級(jí)（NYHA）及對(duì)應(yīng)的治療原則？（7分）3.若患者突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，考慮什么并發(fā)癥？如何處理？（7分）答案：1.診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄（中度，瓣口面積1.0cm2），心功能NYHAⅢ級(jí)（活動(dòng)后氣短，需半臥位），左房擴(kuò)大，體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫）。診斷依據(jù)：①風(fēng)濕病史；②心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音（二尖瓣狹窄特征性雜音）；③心臟超聲示二尖瓣瓣口面積1.0cm2（中度狹窄：1.0-1.5cm2），瓣葉增厚、“城墻樣”改變（M型超聲特征）；④體循環(huán)淤血體征（頸靜脈怒張、肝頸征陽(yáng)性、下肢水腫）及肺淤血（雙肺底濕啰音）。2.心功能NYHAⅢ級(jí)（體力活動(dòng)明顯受限，低于日?；顒?dòng)即引起心衰癥狀）。治療原則：①一般治療：限制鈉鹽攝入（<3g/d），控制液體入量，監(jiān)測(cè)體重；②利尿劑：呋塞米20-40mgqd（或螺內(nèi)酯20mgqd），減輕水鈉潴留；③控制心室率（房顫時(shí)）：若合并房顫，β受體阻滯劑（美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫?）控制靜息心率<80次/分；④抗凝治療：左房擴(kuò)大（內(nèi)徑>50mm）+房顫（或有栓塞史）需抗凝（華法林INR2-3或NOACs）；⑤介入/手術(shù)治療：中度以上狹窄（瓣口面積<1.5cm2）且有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)），若瓣膜條件好（無(wú)明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)嚴(yán)重增厚），首選經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）；若瓣膜鈣化嚴(yán)重，需外科二尖瓣置換術(shù)。3.并發(fā)癥：左房血栓脫落導(dǎo)致腦栓塞（左側(cè)肢體活動(dòng)障礙為右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死）