醫(yī)院電子病歷管理規(guī)范操作流程電子病歷作為醫(yī)療活動的核心數(shù)字化載體，其規(guī)范管理直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)患權(quán)益保護(hù)及醫(yī)療數(shù)據(jù)的合規(guī)應(yīng)用。建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾娮硬v操作流程，是提升醫(yī)療服務(wù)效率、保障醫(yī)療信息安全的關(guān)鍵舉措。本文結(jié)合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范與實踐經(jīng)驗，梳理電子病歷從創(chuàng)建到應(yīng)用的全流程管理要點，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可落地的操作指引。一、病歷創(chuàng)建與錄入規(guī)范（一）創(chuàng)建主體與權(quán)限經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員（含醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等），需通過個人賬號登錄電子病歷系統(tǒng)，在權(quán)限范圍內(nèi)開展病歷創(chuàng)建工作。新入院患者的電子病歷由管床醫(yī)師或接診醫(yī)師發(fā)起創(chuàng)建，門急診病歷由首診醫(yī)師實時生成。（二）信息采集與錄入要求1.患者基本信息：需與有效身份證明信息一致，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、過敏史等核心信息，由接診人員或護(hù)士在患者首次就診時完成采集，確保信息真實、完整。2.診療信息錄入：門急診病歷：需記錄就診時間、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、初步診斷、診療建議等內(nèi)容，錄入時間距就診結(jié)束不超過2小時，特殊情況需經(jīng)科主任審批后延遲，但最長不超過24小時。住院病歷：入院記錄需在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄需在入院8小時內(nèi)完成；病程記錄需根據(jù)診療進(jìn)展實時更新，如手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時內(nèi)完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記并注明時間。3.格式與術(shù)語規(guī)范：需使用國家或行業(yè)認(rèn)可的醫(yī)學(xué)術(shù)語、編碼，避免使用非標(biāo)準(zhǔn)縮寫或方言表述；病歷模板需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審核備案，禁止私自修改模板結(jié)構(gòu)。二、病歷修改與審核流程（一）修改權(quán)限與原則電子病歷修改需遵循“可追溯、留痕跡”原則，僅允許病歷創(chuàng)建者或其上級醫(yī)師（經(jīng)授權(quán)）進(jìn)行修改。修改前需確認(rèn)修改必要性，如因錄入錯誤、補充診療信息等原因，禁止無理由修改或篡改病歷。（二）修改操作規(guī)范1.點擊“修改”按鈕后，系統(tǒng)自動記錄原內(nèi)容及修改時間；修改內(nèi)容需標(biāo)注“修改”字樣，并在備注欄說明修改原因（如“補充實驗室檢查結(jié)果”“修正錯別字”等）。2.已歸檔或提交上級部門的病歷，原則上不得修改；確需修改的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科、病案管理科聯(lián)合審批，修改后需重新提交審核并留存審批記錄。（三）審核與鎖定機(jī)制1.主治醫(yī)師需在患者住院期間每周至少審核1次管床醫(yī)師的病歷記錄，科主任需對出院病歷進(jìn)行終末審核；門急診病歷由上級醫(yī)師在24小時內(nèi)完成審核。2.審核通過的病歷自動鎖定，鎖定后僅能查看，如需解鎖需經(jīng)科主任及病案管理科雙重審批，解鎖后修改流程需重新執(zhí)行。三、病歷存儲與備份管理（一）存儲安全要求電子病歷數(shù)據(jù)需存儲于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部安全服務(wù)器，服務(wù)器需部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)，定期進(jìn)行漏洞掃描；數(shù)據(jù)存儲需符合《數(shù)據(jù)安全法》《個人信息保護(hù)法》要求，實現(xiàn)患者信息的加密存儲。（二）備份機(jī)制1.本地備份：每日24時自動對當(dāng)日新增或修改的病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行全量備份，備份文件存儲于獨立的存儲設(shè)備，并與生產(chǎn)服務(wù)器物理隔離。2.異地備份：每周至少進(jìn)行1次異地備份（備份至距離主服務(wù)器較遠(yuǎn)的災(zāi)備中心），確保極端情況下數(shù)據(jù)可恢復(fù)。3.備份驗證：每月隨機(jī)抽取部分備份文件進(jìn)行恢復(fù)測試，檢查數(shù)據(jù)完整性、可讀性，測試結(jié)果需記錄歸檔。四、安全管理與權(quán)限控制（一）用戶權(quán)限分級根據(jù)崗位需求設(shè)置權(quán)限，如：醫(yī)師：可創(chuàng)建、修改、查看本科室患者病歷，查閱其他科室患者病歷需經(jīng)對方科室主任審批。護(hù)士：可錄入護(hù)理記錄、查看患者基本信息，無病歷修改權(quán)限（特殊護(hù)理記錄除外，需經(jīng)醫(yī)師授權(quán)）。管理員：僅負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)、權(quán)限分配，無病歷內(nèi)容操作權(quán)限，操作需雙人復(fù)核。（二）身份認(rèn)證與日志管理1.用戶登錄需采用“賬號+密碼+動態(tài)口令”（或生物識別）的強(qiáng)認(rèn)證方式，密碼需定期更換，長度≥8位且包含多種字符類型。2.系統(tǒng)自動記錄所有用戶的操作日志，包括登錄時間、操作內(nèi)容、修改記錄等，日志保存期限不少于15年，定期由審計部門進(jìn)行合規(guī)性檢查。（三）數(shù)據(jù)傳輸安全五、病歷質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)（一）日常質(zhì)量檢查由科室質(zhì)控員每日抽查在架病歷，重點檢查：內(nèi)容完整性：是否缺失主訴、現(xiàn)病史、診斷依據(jù)等核心模塊。時間合規(guī)性：入院記錄、病程記錄是否按時完成。邏輯一致性：診斷與檢查結(jié)果、治療措施是否匹配。發(fā)現(xiàn)問題需立即反饋給責(zé)任醫(yī)師，限時24小時內(nèi)整改。（二）定期評審與反饋1.病案管理科每月對出院病歷進(jìn)行質(zhì)量評分，評分標(biāo)準(zhǔn)參照《病歷書寫基本規(guī)范》，對得分較低的病歷，反饋至科室進(jìn)行針對性整改。2.每季度召開病歷質(zhì)量分析會，通報典型問題（如術(shù)語不規(guī)范、修改痕跡缺失），分享優(yōu)秀病歷案例，優(yōu)化病歷書寫模板與培訓(xùn)內(nèi)容。（三）系統(tǒng)優(yōu)化與支持IT部門需根據(jù)臨床反饋優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)功能，如簡化錄入流程、增加智能提醒；定期開展系統(tǒng)升級，確保與最新醫(yī)療規(guī)范、安全標(biāo)準(zhǔn)兼容。六、保障措施（一）培訓(xùn)與考核1.新入職醫(yī)務(wù)人員需參加電子病歷操作培訓(xùn)，考核通過后方可獲得系統(tǒng)權(quán)限；培訓(xùn)內(nèi)容包括《病歷書寫規(guī)范》《電子病歷管理辦法》及系統(tǒng)操作流程。2.每年組織全員復(fù)訓(xùn)，結(jié)合年度病歷質(zhì)量問題進(jìn)行針對性講解，復(fù)訓(xùn)考核結(jié)果與績效考核掛鉤。（二）制度與責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制定《電子病歷管理制度》《病歷質(zhì)量獎懲辦法》，明確各崗位責(zé)任；對違規(guī)操作（如越權(quán)修改、泄露病歷）實行“零容忍”，視情節(jié)給予通報批評、扣罰績效、暫停執(zhí)業(yè)權(quán)限等處罰。（三）技術(shù)支持與應(yīng)急IT部門需建立7×24小時值班制度，確保系統(tǒng)故障時30分鐘內(nèi)響應(yīng)、2小時內(nèi)恢復(fù)基礎(chǔ)功能；制定應(yīng)急預(yù)案，如服務(wù)器故障時啟用備用服務(wù)器，確保醫(yī)療業(yè)