2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.根據(jù)《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》，2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)（）A.全人群100%簽約率B.重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率≥80%C.普通人群簽約率≥30%D.65歲以上老年人簽約率≥90%2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，“基礎(chǔ)包”不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容？（）A.基本醫(yī)療服務(wù)B.健康檔案動態(tài)管理C.個性化健康管理方案D.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目3.簽約居民因突發(fā)疾病需緊急轉(zhuǎn)診時，家庭醫(yī)生應(yīng)在（）內(nèi)通過綠色通道協(xié)助聯(lián)系上級醫(yī)院？A.1小時B.2小時C.30分鐘D.4小時4.對簽約的2型糖尿病患者，家庭醫(yī)生每季度至少進(jìn)行（）次面對面隨訪？A.1次B.2次C.3次D.4次5.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，必須包含的核心成員是（）A.二級醫(yī)院?？漆t(yī)生B.公共衛(wèi)生醫(yī)師C.社區(qū)護(hù)士D.健康管理師6.簽約服務(wù)協(xié)議的有效期一般為（）A.1年B.2年C.3年D.5年7.以下哪項(xiàng)不屬于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“履約指標(biāo)”？（）A.簽約居民年度健康體檢完成率B.重點(diǎn)人群隨訪及時率C.電子健康檔案動態(tài)更新率D.簽約協(xié)議紙質(zhì)存檔率8.對簽約的高血壓患者，血壓控制達(dá)標(biāo)值為（）A.＜140/90mmHg（一般患者）；＜130/80mmHg（合并糖尿病或腎病）B.＜130/80mmHg（所有患者）C.＜150/90mmHg（65歲以上患者）；＜140/90mmHg（其他患者）D.＜140/90mmHg（所有患者）9.家庭醫(yī)生在簽約服務(wù)中需遵循的“自愿簽約”原則，指的是（）A.居民可隨時終止簽約，無需理由B.簽約前需向居民充分告知服務(wù)內(nèi)容、權(quán)利義務(wù)C.社區(qū)需完成簽約率考核指標(biāo)，可適當(dāng)引導(dǎo)簽約D.簽約后居民必須接受所有服務(wù)項(xiàng)目10.簽約服務(wù)中，家庭醫(yī)生為居民提供的“健康咨詢”服務(wù)，應(yīng)優(yōu)先采用（）方式？A.微信/電話即時回復(fù)B.每月固定時間集中答疑C.門診坐診時口頭解答D.發(fā)放健康宣傳手冊11.根據(jù)《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2025年版）》，簽約服務(wù)包的“升級包”主要針對（）A.首次簽約的普通居民B.患有多種慢性病的重點(diǎn)人群C.65歲以下健康人群D.有中醫(yī)服務(wù)需求的青少年12.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在開展履約服務(wù)時，需記錄的“服務(wù)日志”應(yīng)包含（）①服務(wù)時間②服務(wù)方式③服務(wù)內(nèi)容④居民反饋A.①②③B.①③④C.②③④D.①②③④13.對簽約的孕產(chǎn)婦，家庭醫(yī)生應(yīng)在（）周前建立《母子健康手冊》？A.6周B.12周C.16周D.20周14.以下哪項(xiàng)屬于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“激勵機(jī)制”？（）A.對未完成簽約率的團(tuán)隊(duì)扣減績效B.按簽約居民數(shù)量和履約質(zhì)量核撥經(jīng)費(fèi)C.要求團(tuán)隊(duì)每月完成固定簽約量D.限制簽約團(tuán)隊(duì)的服務(wù)范圍15.家庭醫(yī)生在為簽約居民提供用藥指導(dǎo)時，需重點(diǎn)關(guān)注（）A.藥品價(jià)格是否最低B.患者是否自行調(diào)整藥量C.藥品生產(chǎn)廠家D.藥物廣告宣傳內(nèi)容16.簽約服務(wù)中，“健康管理”的核心目標(biāo)是（）A.減少居民醫(yī)療費(fèi)用支出B.提高居民健康素養(yǎng)，預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展C.完成公共衛(wèi)生考核指標(biāo)D.增加家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)收入17.對簽約的失能老年人，家庭醫(yī)生應(yīng)每（）進(jìn)行1次上門健康評估？A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月18.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與二級以上醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”流程中，需優(yōu)先轉(zhuǎn)診的情況是（）A.普通感冒發(fā)熱B.高血壓患者血壓控制穩(wěn)定C.急性胸痛伴大汗D.慢性支氣管炎穩(wěn)定期19.簽約服務(wù)協(xié)議中，居民的義務(wù)不包括（）A.如實(shí)提供健康信息B.配合家庭醫(yī)生的健康指導(dǎo)C.按約定支付服務(wù)包費(fèi)用（如有）D.推薦其他居民簽約20.家庭醫(yī)生在開展簽約服務(wù)時，需遵守的倫理原則不包括（）A.尊重患者隱私B.避免利益沖突C.優(yōu)先服務(wù)高繳費(fèi)人群D.公平對待簽約居民二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題至少有2個正確選項(xiàng)，多選、錯選、漏選均不得分）1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“重點(diǎn)人群”包括（）A.06歲兒童B.企業(yè)在職員工C.肺結(jié)核患者D.計(jì)劃生育特殊家庭2.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的組成成員可包括（）A.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生B.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)士C.上級醫(yī)院?？漆t(yī)生（兼職）D.村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生3.簽約服務(wù)中，家庭醫(yī)生需為居民提供的“基本醫(yī)療服務(wù)”包括（）A.常見病、多發(fā)病的診療B.住院手術(shù)指導(dǎo)C.合理用藥指導(dǎo)D.危急重癥急救4.以下屬于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“履約評估”內(nèi)容的有（）A.簽約居民滿意度B.重點(diǎn)人群規(guī)范管理率C.電子健康檔案完整率D.團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)時長5.家庭醫(yī)生在為簽約的糖尿病患者制定健康管理方案時，應(yīng)包含（）A.飲食控制指導(dǎo)B.運(yùn)動計(jì)劃建議C.血糖監(jiān)測頻率D.胰島素注射技術(shù)指導(dǎo)6.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“服務(wù)方式”包括（）A.門診坐診B.上門服務(wù)C.遠(yuǎn)程健康監(jiān)測D.健康講座7.以下哪些行為符合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“規(guī)范要求”？（）A.未經(jīng)居民同意，將健康信息提供給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)B.在簽約協(xié)議中明確服務(wù)內(nèi)容、期限及費(fèi)用C.對失能老人每季度上門隨訪并記錄D.利用微信公眾號定期推送健康科普內(nèi)容8.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與社區(qū)其他機(jī)構(gòu)協(xié)作的內(nèi)容包括（）A.與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共享老年人健康信息B.聯(lián)合學(xué)校開展兒童近視防控篩查C.協(xié)助社區(qū)居委會開展健康主題活動D.獨(dú)立完成所有簽約服務(wù)，不與其他機(jī)構(gòu)合作9.簽約服務(wù)中，“健康檔案動態(tài)管理”的要求是（）A.每年至少更新1次基礎(chǔ)信息B.每次服務(wù)后及時記錄服務(wù)內(nèi)容C.居民健康狀況變化時立即更新D.僅在簽約時收集信息，后續(xù)無需更新10.家庭醫(yī)生在處理簽約居民投訴時，正確的做法是（）A.推諉責(zé)任，建議居民直接投訴到衛(wèi)健委B.耐心傾聽，記錄投訴內(nèi)容C.調(diào)查核實(shí)后，3個工作日內(nèi)反饋處理結(jié)果D.對投訴居民降低服務(wù)優(yōu)先級三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是強(qiáng)制性的，社區(qū)需確保所有居民簽約。（）2.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以向簽約居民推薦非醫(yī)療類保健品以增加收入。（）3.簽約居民的電子健康檔案應(yīng)僅由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，不得與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。（）4.對簽約的空巢老人，家庭醫(yī)生應(yīng)每2個月至少進(jìn)行1次電話隨訪。（）5.家庭醫(yī)生在提供簽約服務(wù)時，可根據(jù)居民需求調(diào)整服務(wù)包內(nèi)容并補(bǔ)充協(xié)議。（）6.簽約服務(wù)中，家庭醫(yī)生只需關(guān)注居民的疾病治療，無需干預(yù)生活方式。（）7.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的績效分配應(yīng)與簽約數(shù)量、履約質(zhì)量和居民滿意度掛鉤。（）8.簽約居民因搬家離開本轄區(qū)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)終止簽約并注銷健康檔案。（）9.家庭醫(yī)生在隨訪時發(fā)現(xiàn)簽約居民有自殺傾向，應(yīng)立即聯(lián)系其家屬并啟動應(yīng)急干預(yù)。（）10.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“知曉率”是指簽約居民對服務(wù)內(nèi)容的了解程度。（）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要流程。2.列舉家庭醫(yī)生為簽約的65歲以上老年人提供的個性化健康管理服務(wù)內(nèi)容。3.說明家庭醫(yī)生在簽約服務(wù)中如何落實(shí)“以居民為中心”的服務(wù)理念。4.簡述家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與上級醫(yī)院“雙向轉(zhuǎn)診”的操作要點(diǎn)。5.列舉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的5項(xiàng)核心指標(biāo)。五、案例分析題（共1題，20分）案例：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約了居民王女士（68歲，患有高血壓、糖尿病，獨(dú)居）。近3個月，王女士未按約定來中心隨訪，電話聯(lián)系時稱“感覺身體還行，不想麻煩醫(yī)生”，且拒絕上門服務(wù)。團(tuán)隊(duì)查看其電子健康檔案發(fā)現(xiàn)，最近一次空腹血糖為8.5mmol/L（目標(biāo)≤7.0mmol/L），血壓155/95mmHg（目標(biāo)≤140/90mmHg）。問題：（1）分析王女士未履約的可能原因。（8分）（2）提出針對性的干預(yù)措施。（12分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.C4.A5.C6.A7.D8.A9.B10.A11.B12.D13.B14.B15.B16.B17.B18.C19.D20.C二、多項(xiàng)選擇題1.ACD2.ABCD3.AC4.ABC5.ABCD6.ABCD7.BCD8.ABC9.ABC10.BC三、判斷題1.×2.×3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.√四、簡答題1.主要流程：①簽約準(zhǔn)備（宣傳動員、團(tuán)隊(duì)組建、服務(wù)包設(shè)計(jì)）；②簽約實(shí)施（居民自愿申請、簽訂協(xié)議、信息錄入）；③履約服務(wù)（按協(xié)議提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理等服務(wù)，記錄服務(wù)日志）；④效果評估（定期開展履約率、居民滿意度、健康指標(biāo)變化等評估）；⑤續(xù)約或解約（協(xié)議到期前溝通，居民自愿選擇續(xù)約或終止）。2.個性化健康管理服務(wù)內(nèi)容：①年度免費(fèi)健康體檢（含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等）；②中醫(yī)體質(zhì)辨識與養(yǎng)生指導(dǎo)；③慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┮?guī)范管理（隨訪、用藥調(diào)整、并發(fā)癥監(jiān)測）；④跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防指導(dǎo)；⑤營養(yǎng)膳食建議（針對老年消化功能減退）；⑥心理狀態(tài)評估（關(guān)注孤獨(dú)、抑郁傾向）；⑦緊急聯(lián)絡(luò)機(jī)制（提供24小時應(yīng)急聯(lián)系電話）。3.落實(shí)“以居民為中心”的方式：①簽約前充分溝通，根據(jù)居民需求選擇服務(wù)包（如老年人側(cè)重慢病管理，兒童側(cè)重疫苗接種）；②服務(wù)過程中尊重居民意愿（如隨訪方式選擇電話或上門）；③健康管理方案個性化（結(jié)合居民生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)條件調(diào)整）；④定期收集居民反饋，及時改進(jìn)服務(wù)（如優(yōu)化隨訪時間、增加健康講座主題）；⑤保護(hù)居民隱私（健康信息僅用于服務(wù)，未經(jīng)同意不泄露）。4.雙向轉(zhuǎn)診操作要點(diǎn)：①上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（危急重癥、復(fù)雜病例、基層無法確診/治療的疾?。?；②下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（急性期后需康復(fù)治療、術(shù)后穩(wěn)定期、慢性病穩(wěn)定期）；③轉(zhuǎn)診流程（家庭醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單，注明病情摘要、檢查結(jié)果，通過綠色通道聯(lián)系上級醫(yī)院；接收醫(yī)院反饋轉(zhuǎn)診結(jié)果，家庭醫(yī)生跟蹤后續(xù)治療）；④信息共享（轉(zhuǎn)診前后通過區(qū)域健康信息平臺同步電子病歷、檢查報(bào)告）；⑤優(yōu)先服務(wù)（簽約居民轉(zhuǎn)診享受優(yōu)先掛號、檢查、住院）。5.核心評價(jià)指標(biāo)：①重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率（如65歲以上老人、高血壓患者）；②履約率（實(shí)際提供服務(wù)次數(shù)/協(xié)議約定次數(shù)）；③居民滿意度（通過問卷調(diào)查或電話回訪）；④重點(diǎn)人群規(guī)范管理率（如高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率、糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率）；⑤電子健康檔案動態(tài)更新率（服務(wù)后24小時內(nèi)更新記錄的比例）。五、案例分析題（1）可能原因：①健康意識不足（認(rèn)為“感覺好”即健康，忽視指標(biāo)異常）；②獨(dú)居導(dǎo)致孤獨(dú)感，對醫(yī)療服務(wù)存在抵觸（認(rèn)為“麻煩醫(yī)生”是負(fù)擔(dān)）；③既往服務(wù)體驗(yàn)不佳（如隨訪時間不便、溝通方式生硬）；④對慢性病危害認(rèn)知不足（不了解高血糖、高血壓的長期風(fēng)險(xiǎn)）；⑤行動不便（雖拒絕上門，但可能存在出行困難未明說）。（2）干預(yù)措施：①加強(qiáng)健康宣教：通過視頻通話向王女士展示高血壓、高血糖可能導(dǎo)致的并發(fā)癥（如心梗、視網(wǎng)膜病變），用通俗語言解釋指標(biāo)異常的意義；②調(diào)整服務(wù)方式：尊重其意愿，改為每周1次電話隨訪（避免上門壓力），