會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)4/4文書(shū)模板-大病救助申請(qǐng)書(shū)尊敬的[救助受理單位名稱(chēng)，如：XX縣民政局/XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）民生服務(wù)中心/XX慈善總會(huì)]領(lǐng)導(dǎo)：您好！我叫[申請(qǐng)人姓名]，性別[男/女]，[出生年月]出生，身份證號(hào)碼[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，戶籍地址[XX省XX市XX縣XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）XX村X(qián)X組XX號(hào)]，現(xiàn)居住于[現(xiàn)居住地址，與戶籍一致可省略]，聯(lián)系電話[XXXXXXXXXXX]。本人（或申請(qǐng)人親屬：[親屬關(guān)系，如：配偶/父親/母親]，姓名[親屬姓名]，身份證號(hào)碼[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]）系[說(shuō)明家庭身份，如：本村常住居民/低保戶/脫貧不穩(wěn)定戶]。于[XXXX年XX月XX日]，因[突發(fā)/確診]《[疾病全稱(chēng)，如：急性白血病/晚期肺癌/腦梗塞]》，先后在[XX市第一人民醫(yī)院/XX省腫瘤醫(yī)院等]接受治療，具體診療情況如下：診斷結(jié)果：經(jīng)[醫(yī)院名稱(chēng)][科室名稱(chēng)]確診，為[詳細(xì)病情診斷，如：原發(fā)性肝癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，需長(zhǎng)期化療及靶向治療]；治療過(guò)程：自[發(fā)病時(shí)間]起，已完成[治療項(xiàng)目，如：3次化療、1次介入手術(shù)]，目前仍在[治療階段，如：持續(xù)靶向治療/術(shù)后康復(fù)治療]中，后續(xù)需[后續(xù)治療計(jì)劃，如：定期復(fù)查、4次鞏固化療]；醫(yī)療費(fèi)用：截至[XXXX年XX月XX日]，累計(jì)已支出醫(yī)療費(fèi)用[XX]萬(wàn)元（其中住院費(fèi)[XX]萬(wàn)元、手術(shù)費(fèi)[XX]萬(wàn)元、藥品費(fèi)[XX]萬(wàn)元、檢查費(fèi)[XX]萬(wàn)元），經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（或職工醫(yī)保）報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付費(fèi)用仍達(dá)[XX]萬(wàn)元。后續(xù)預(yù)計(jì)還需治療費(fèi)用[XX]萬(wàn)元，這筆費(fèi)用已遠(yuǎn)超家庭承受能力。我的家庭經(jīng)濟(jì)情況十分困難，主要收入來(lái)源為[說(shuō)明家庭收入來(lái)源，如：本人務(wù)工收入/配偶務(wù)農(nóng)收入/子女贍養(yǎng)費(fèi)用]，每月家庭總收入僅[XX]元，需承擔(dān)[家庭成員情況，如：年邁父母贍養(yǎng)、未成年子女教育、家庭日常開(kāi)支]等固定支出。此次大病治療已耗盡家中全部積蓄，且為籌措醫(yī)療費(fèi)，已向親友借款[XX]萬(wàn)元，目前家庭負(fù)債累累，后續(xù)治療費(fèi)用已無(wú)力承擔(dān)。得知政府及相關(guān)部門(mén)針對(duì)困難群眾有大病救助的惠民政策，這讓我們?nèi)铱吹搅讼Ｍ槟芾^續(xù)接受治療，減輕家庭經(jīng)濟(jì)壓力，特向貴單位提出大病救助申請(qǐng)，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我的家庭實(shí)際困難情況及相關(guān)救助政策，批準(zhǔn)我的救助申請(qǐng)，給予我[具體救助訴求，如：一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助/納入臨時(shí)救助范圍]。本人承諾，此次提交的所有申請(qǐng)材料（包括醫(yī)療診斷證明、費(fèi)用票據(jù)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)憑證、家庭收入證明等）均真實(shí)有效，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。感謝您在百忙之中審閱我的申請(qǐng)，期待您的佳音。此致敬禮！申請(qǐng)人（簽字并按手印）：[申請(qǐng)人姓名]申請(qǐng)日期：XXXX年XX月XX日附：申請(qǐng)材料清單申請(qǐng)人及患者身份證、戶口簿復(fù)印件；醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)、住院病歷首頁(yè)復(fù)印件；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)