成人百日咳要點(diǎn)2026百日咳由百日咳鮑特菌感染所致，在我國(guó)是法定需要上報(bào)的急性呼吸道傳染病。百日咳不僅限于兒童，任何年齡段的人群均可患病。成人百日咳患者可無(wú)明顯臨床癥狀，或只有咽部不適、咳嗽等常見(jiàn)呼吸道表現(xiàn)，但嚴(yán)重者可發(fā)生咯血、胸痛、肋骨骨折、心律失常、暈厥等，甚至死亡。當(dāng)今，成人百日咳患者已成為嬰幼兒百日咳的主要傳染源，但容易漏診或者誤診，在百日咳防控中亟需引起足夠的重視。國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)與“百日咳再現(xiàn)”在百白破疫苗問(wèn)世前，百日咳是嬰幼兒發(fā)病和死亡的常見(jiàn)原因，在百日咳疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃程序后發(fā)病率顯著降低，我國(guó)年均報(bào)告病例數(shù)在20世紀(jì)60年代為（100~200）/10萬(wàn)［1］，2004—2019年的年發(fā)病率平均為0.48/10萬(wàn)，且從2004年的0.36/10萬(wàn)降至2009年的0.12/10萬(wàn)［2］。20世紀(jì)90年代起，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家報(bào)告了百日咳病例數(shù)明顯回升的現(xiàn)象，稱(chēng)為“百日咳再現(xiàn)”［3］。中國(guó)2010—2019年報(bào)告的百日咳發(fā)病率也有反彈，到2019年發(fā)病率達(dá)2.15/10萬(wàn)［2］。而后受新冠疫情影響，百日咳發(fā)病率降低，2022年后再次回升［4］。自2023年底開(kāi)始，中國(guó)報(bào)告的百日咳病例數(shù)上升迅猛，2024全年報(bào)告病例數(shù)超過(guò)49萬(wàn)，為前20年平均年報(bào)告病例數(shù)的數(shù)十倍之多。歐美、日本、韓國(guó)、俄羅斯、澳大利亞等多個(gè)國(guó)家和地區(qū)在2024年報(bào)告的病例數(shù)也都創(chuàng)下了10余年來(lái)的新高。這種“百日咳再現(xiàn)”的情況與很多因素有關(guān)，如流行菌株抗原性的變化、敏感檢測(cè)方法的推廣、疫苗種類(lèi)及效果的改變、監(jiān)測(cè)與診斷水平的提高等［5］，百日咳鮑特菌耐藥性的變化也可能是我國(guó)“百日咳再現(xiàn)”的重要因素［6］。成人百日咳負(fù)擔(dān)被嚴(yán)重低估在百日咳發(fā)病率回升的同時(shí)，受累人群也出現(xiàn)從嬰幼兒向青少年和成人轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。2010—2020年，丹麥、英國(guó)、芬蘭、德國(guó)、荷蘭、挪威和瑞典7個(gè)國(guó)家的百日咳患病率數(shù)據(jù)顯示，≥50歲成年人百日咳疾病負(fù)擔(dān)顯著增加，年均患病率最高的國(guó)家挪威達(dá)到26.1/10萬(wàn)；2018年，歐盟報(bào)告≥15歲病例數(shù)占總病例數(shù)的62%；在瑞典，1998年實(shí)驗(yàn)室確診的百日咳病例總數(shù)中只有4%是18歲以上的成年人，而2018年該比例達(dá)到59%［7］。我國(guó)2004—2019年百日咳報(bào)告病例中，10歲以上僅占3.5%［2］。最近的研究中，成人病例報(bào)告數(shù)及占比有所提高［8］，但真實(shí)負(fù)擔(dān)依然可能被嚴(yán)重低估。主要原因在于成人百日咳癥狀較輕微，多數(shù)患者未到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。少部分就診的成人患者常因咳嗽癥狀不典型或合并其他以咳嗽為表現(xiàn)的疾病，接診醫(yī)生的百日咳診斷意識(shí)不足而漏診或誤診；有時(shí)即使患者出現(xiàn)典型的痙攣性咳嗽，受限于綜合醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)百日咳鮑特菌的能力，臨床也常擬診為“類(lèi)百日咳”或“百日咳樣綜合征”。這種依賴(lài)病原學(xué)確診的被動(dòng)報(bào)告模式，導(dǎo)致成人百日咳的發(fā)病率被嚴(yán)重低估，現(xiàn)有報(bào)告病例數(shù)僅為實(shí)際感染數(shù)的冰山一角，推測(cè)約90%的成人病例未被發(fā)現(xiàn)和報(bào)告。天津市疾病預(yù)防控制中心的研究表明，采用社區(qū)主動(dòng)監(jiān)測(cè)后，成人百日咳的構(gòu)成比從2009年的5.26%大幅升至2013年的44.09%［9］，但這種主動(dòng)監(jiān)測(cè)只是疾病控制中心在做專(zhuān)項(xiàng)研究時(shí)的方法，資源消耗大，并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療常規(guī)，很難作為常規(guī)推廣實(shí)施。成人百日咳診斷的誤區(qū)與挑戰(zhàn)在百白破疫苗前時(shí)代，百日咳曾經(jīng)主要發(fā)生于兒童，且?guī)缀蹙鶠槌醮胃腥?。隨著百白破疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃，百日咳有30余年報(bào)告發(fā)病率持續(xù)處于極低水平。這反而使臨床醫(yī)生產(chǎn)生了“百日咳已基本消失”“疫苗或自然感染可以形成終身免疫”“百日咳是兒童特有疾病”等認(rèn)知偏差，進(jìn)而對(duì)成人病例的診斷造成了嚴(yán)重阻礙。我們所在的兒童醫(yī)院針對(duì)與百日咳患兒密切接觸的成人開(kāi)展百日咳實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，部分患兒家長(zhǎng)的鼻咽拭子百日咳鮑特菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，即使家長(zhǎng)持有作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前往綜合醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院就診，接診醫(yī)生也常常表示可能存在實(shí)驗(yàn)誤差或者攜帶，不去考慮百日咳的診斷，這說(shuō)明臨床醫(yī)生在診斷百日咳方面的誤區(qū)已經(jīng)根深蒂固。近年來(lái)百日咳鮑特菌核酸檢測(cè)和呼吸道病原靶向基因檢測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及2024年國(guó)內(nèi)報(bào)告病例的急劇增加，對(duì)改變這些認(rèn)識(shí)誤區(qū)有了一些幫助。成人百日咳診斷的臨床實(shí)踐還存在諸多挑戰(zhàn)。兒童感染百日咳后，陣發(fā)性痙攣性咳嗽、吸氣性雞鳴樣回聲、咳嗽后嘔吐是最常見(jiàn)的三種臨床特征，一定程度上可以幫助醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷［10］。而成人感染百日咳鮑特菌后，表現(xiàn)可以從無(wú)癥狀、咽部不適、輕微咳嗽到典型痙攣性咳嗽，甚至危及生命導(dǎo)致死亡，差異很大。影響成人百日咳臨床表現(xiàn)的因素很多，包括年齡、基礎(chǔ)疾病等，造成接診醫(yī)生之間難以形成可靠的共識(shí)。這些以咳嗽或其他呼吸道癥狀為主訴的患者，通常會(huì)被診斷為慢性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、支氣管炎、感染后咳嗽等。部分病例存在家庭、學(xué)?；蛘吖ぷ鲌?chǎng)所聚集發(fā)病的特征，但常常被忽略。另外一個(gè)現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)是病原學(xué)確診手段的缺乏，這在部分兒童醫(yī)院存在，成人綜合醫(yī)院更為突出。百白破疫苗納入免疫規(guī)劃程序后的30多年間，報(bào)告病例極少，臨床需求低下，絕大部分醫(yī)院已經(jīng)停止百日咳鮑特菌相關(guān)的檢測(cè)，進(jìn)一步導(dǎo)致了臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)上的不足。我們所在的兒童醫(yī)院，2007年在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展百日咳鮑特菌核酸檢測(cè)，2015年開(kāi)始細(xì)菌培養(yǎng)分離和百日咳毒素抗體檢測(cè)，對(duì)百日咳病例的確診及報(bào)告起到了很好的推動(dòng)作用。但目前為止，國(guó)內(nèi)能常規(guī)開(kāi)展百日咳鮑特菌分離培養(yǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅有數(shù)家兒童專(zhuān)科醫(yī)院，成人綜合醫(yī)院幾乎未開(kāi)展。百日咳鮑特菌核酸檢測(cè)在2020年之后，國(guó)內(nèi)才開(kāi)始有可供臨床檢測(cè)的試劑盒上市，逐步在兒童及婦幼專(zhuān)科醫(yī)院有所推廣，但開(kāi)展該檢測(cè)的成人綜合醫(yī)院非常少。血清學(xué)抗體檢測(cè)相對(duì)容易實(shí)現(xiàn)，但無(wú)論是成人還是兒童，單份血清抗體水平與多種因素有關(guān)，包括病程、疫苗接種狀態(tài)、年齡等，而且判斷閾值尚未標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)百日咳早期診斷的價(jià)值非常有限。雙份血清抗體的檢測(cè)現(xiàn)在很少用于臨床診斷，因其需要采集急性期及恢復(fù)期雙份血清進(jìn)行對(duì)比，診斷及時(shí)性不足，通常不作為臨床確診的手段。四、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥高發(fā)地區(qū)成人百日咳抗菌藥物應(yīng)用既往百日咳鮑特菌一直對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物敏感。即使1994年美國(guó)亞利桑那州報(bào)道了紅霉素耐藥的百日咳鮑特菌，但如英國(guó)、加拿大、芬蘭等國(guó)家分離的百日咳鮑特菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥率一直低于1%［11,12］。與之形成對(duì)比的是，國(guó)內(nèi)近年來(lái)關(guān)于百日咳鮑特菌耐藥性的研究，均提示菌株對(duì)紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物呈較高水平耐藥，陜西、浙江、北京、上海等地區(qū)對(duì)臨床上分離的致病菌株進(jìn)行大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的敏感性檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)臨床分離菌株耐藥率均高于75%，部分地區(qū)甚至在90%以上［13,14,15,16］。既往含毒力基因型ptxP3百日咳鮑特菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物均是敏感的，近年來(lái)也有耐藥的報(bào)道［17］。中國(guó)百日咳鮑特菌的進(jìn)化很可能是由疫苗接種和抗菌藥物的選擇壓力推動(dòng)的。根據(jù)《中國(guó)百日咳診療與預(yù)防指南（2024版）》［18］，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥的百日咳患者，≥2個(gè)月兒童或成人優(yōu)先選擇復(fù)方磺胺甲噁唑。對(duì)于密切接觸者的藥物預(yù)防，建議考慮我國(guó)百日咳鮑特菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥率高，若無(wú)暴露患者的細(xì)菌敏感證據(jù)，預(yù)防用藥優(yōu)先選擇復(fù)方磺胺甲噁唑。如果在大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥的百日咳鮑特菌感染者或者耐藥高發(fā)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)性選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療或預(yù)防，一方面治療成功率低，另一方面也無(wú)法起到縮短排菌期、阻斷傳播的作用。對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極開(kāi)展百日咳鮑特菌的抗菌藥物敏感性檢測(cè)，以期精準(zhǔn)用藥。總之，針對(duì)國(guó)內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥百日咳鮑特菌的流行特征，關(guān)于成人百日咳治療或暴露后預(yù)防，應(yīng)當(dāng)考慮采用復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑+甲氧芐啶）治療，療程為14d。本藥禁用于對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑過(guò)敏者、巨幼紅細(xì)胞性貧血患者、孕婦、重度肝腎功能損害者、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，使用期間需注意皮疹、結(jié)晶尿、腎功能損傷等不良反應(yīng)。其他抗菌藥物，包括喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)，都曾被列為治療百日咳的替代方案，喹諾酮類(lèi)更是廣泛應(yīng)用于成人呼吸道感染，但這兩類(lèi)抗菌藥物清除百日咳鮑特菌的效果并不確定，國(guó)外已有喹諾酮耐藥的百日咳鮑特菌報(bào)道［19］。因此，在抗菌藥物選擇上，要密切關(guān)注體外藥敏結(jié)果的變化，同時(shí)積累更多的臨床循證依據(jù)。五、疫苗時(shí)代傳播模式的變化在全球百白破疫苗廣泛應(yīng)用多年的背景下，百日咳的傳播特點(diǎn)已發(fā)生明顯改變，從疫苗前的兒童-兒童模式轉(zhuǎn)變成青少年或成人傳遞給兒童的模式。如前所述，由于成人患者的臨床癥狀不典型且為非重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，使該人群成為隱匿的傳染源。成人百日咳鮑特菌感染者不僅是家庭成員之間傳播的源頭，也是社區(qū)持續(xù)傳播非常重要的環(huán)節(jié)。如果家庭成員中有嬰幼兒，感染后由于其癥狀明顯甚至病情較重，確診百日咳的機(jī)會(huì)大大增加，再進(jìn)一步主動(dòng)調(diào)查家庭成員，就能發(fā)現(xiàn)家庭成員中的成人常是嬰幼兒百日咳的源頭。天津市有研究表明，青少年或成人向嬰幼兒的傳播模式在2010—2012年所有發(fā)病中占80%［20］。在深圳，2015—2018年的研究發(fā)現(xiàn)，家庭密切接觸者的百日咳病原學(xué)檢測(cè)中，成人密切接觸者的總體陽(yáng)性率明顯高于兒童密切接觸者，提示家庭中成人作為傳染源的可能性更大［21］。這種傳播模式的改變顯示成人百日咳病例診斷及管理的重要性，而為成人提供醫(yī)療服務(wù)的臨床醫(yī)生缺乏診斷百日咳的意識(shí)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏百日咳病原學(xué)檢測(cè)條件，給百日咳的全面防控帶來(lái)了挑戰(zhàn)，這需要有更多成人專(zhuān)科領(lǐng)域的臨床專(zhuān)家及專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)牽頭推動(dòng)。六、結(jié)語(yǔ)近年國(guó)內(nèi)百日咳報(bào)告病例大幅增加，國(guó)家疾病預(yù)防控制局等部門(mén)已經(jīng)調(diào)整了相關(guān)免疫規(guī)劃程序，從2025年1月1日起，將原來(lái)全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施的3、4、5、18月齡各接種一劑吸附無(wú)細(xì)胞百白破疫苗（百白破疫苗，DTaP）、6周歲接種一劑吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（白破疫苗）的免疫程序，調(diào)整為2、4、6、18月齡和6周歲分別接種一劑百白破疫苗的免疫程序，可以一定程度上增加全人群的免疫水平，對(duì)小月齡嬰幼兒的重癥百日咳防控