醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學膈下膿腫案例分析教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言去年深秋的一個夜班，急診室推進來一位蜷著身子的中年男性患者。他捂著右上腹，額頭滲著汗，嘴里反復說“疼得睡不著”。當時我剛完成一例術后患者的護理，轉身看到他時，他的體溫單顯示38.9℃，血常規(guī)提示白細胞22×10?/L——這些異常指標像警鐘一樣在我腦海里敲響。后來確診為“肝右葉切除術后膈下膿腫”，這是我職業(yè)生涯中接觸的第7例膈下膿腫病例，但每一次面對這類患者，我仍會想起帶教老師說過的話：“膈下膿腫是腹部感染的‘隱形炸彈’，位置隱蔽、癥狀不典型，護理稍有疏忽就可能引發(fā)大問題?！弊鳛橥饪瞥Ｒ姷母骨桓腥静l(fā)癥，膈下膿腫多繼發(fā)于胃腸穿孔、腹部手術或外傷后，因膈肌與橫結腸及其系膜之間的潛在間隙被膿液積聚所致。其發(fā)病率雖不足腹腔感染的10%，但由于解剖位置深在（上鄰胸腔、下接肝脾），臨床表現(xiàn)常被原發(fā)病掩蓋，易漏診；且膿液長期潴留可能引發(fā)膿毒癥、胸腔瘺等嚴重并發(fā)癥，致死率可達15%-30%。對護理而言，從早期識別到全程管理，每個環(huán)節(jié)都需要細致的觀察與精準的干預。前言今天，我將以這例“肝右葉切除術后膈下膿腫”患者的全程護理為線索，結合臨床實踐中的經驗與教訓，與大家共同梳理膈下膿腫的護理要點，希望能為臨床護理工作提供參考。02病例介紹病例介紹患者張某，男，56歲，因“肝右葉占位性病變”于2023年9月10日收入我科，9月12日行“腹腔鏡下肝右葉切除術”，術中見腫瘤直徑約5cm，未突破肝包膜，手術順利，術后第3天拔除腹腔引流管，體溫波動于37.2-37.8℃（考慮吸收熱），9月18日復查血常規(guī)正常后出院。9月25日（術后13天），患者因“持續(xù)性右上腹隱痛1周，發(fā)熱3天”急診入院。主訴：近1周感右上腹悶脹不適，夜間加重，翻身時疼痛明顯；3天前開始發(fā)熱，最高39.2℃，口服退熱藥后體溫降至38℃，但6小時后反復；伴食欲下降、乏力，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰。既往史：乙肝肝硬化10年，無糖尿病、高血壓史；否認藥物過敏史。入院查體：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；神志清，急性病容，皮膚鞏膜無黃染；右上腹壓痛（+），無反跳痛，肝區(qū)叩擊痛（+）；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；腸鳴音3次/分，無亢進。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC18.6×10?/L（中性粒細胞89%），CRP128mg/L；降鈣素原（PCT）0.8ng/mL；腹部增強CT提示“肝右葉術后改變，右側膈下見5cm×4cm液性低密度影，邊界不清，周圍脂肪間隙模糊”；超聲引導下穿刺抽出黃色渾濁膿液約30mL，細菌培養(yǎng)示大腸埃希菌（對頭孢哌酮舒巴坦敏感）。治療經過：入院后予頭孢哌酮舒巴坦抗感染（2gq8h），超聲引導下放置14F腹腔引流管（每日引流量約50-80mL），同時予營養(yǎng)支持（腸內營養(yǎng)+靜脈補充白蛋白）、退熱等對癥處理。經治療10天后，體溫恢復正常，引流液減少至5mL/日，復查CT示膈下積液基本吸收，拔除引流管，1周后痊愈出院。03護理評估護理評估從患者入院到出院，護理團隊分三階段進行系統(tǒng)評估，確保動態(tài)掌握病情變化。入院時評估（首要關注感染與疼痛）1健康史：患者有肝硬化基礎，肝臟儲備功能差；肝切除術后13天，屬感染高發(fā)期（術后2周內是膈下膿腫的常見發(fā)生時間）；近期無外出史，無明確受涼或飲食不潔史，感染更傾向于腹腔內源性（如術中污染、引流不充分）。2身體狀況：發(fā)熱（中高熱）、右上腹持續(xù)性疼痛（定位模糊但與體位相關）、肝區(qū)叩痛（膈肌受刺激的典型表現(xiàn)）；生命體征中脈搏增快（與發(fā)熱相關），血壓正常；無呼吸急促（暫未累及胸腔）。3實驗室指標：白細胞、中性粒細胞、CRP顯著升高，PCT輕度升高（提示細菌感染但未達膿毒癥）；白蛋白32g/L（低于正常35g/L，存在營養(yǎng)不良風險）。4心理社會狀況：患者因術后再次住院焦慮明顯，反復詢問“是不是手術沒做好？”“會不會留后遺癥？”；家屬陪同，經濟條件一般，對治療費用有顧慮。治療中評估（重點觀察引流與感染控制）置管引流后第3天：體溫波動于37.2-38.0℃（較前下降），引流液由渾濁轉清亮，每日引流量60mL；患者訴疼痛減輕（NRS評分由6分降至3分），但仍感乏力；復查血常規(guī)WBC12×10?/L，CRP65mg/L；白蛋白29g/L（繼續(xù)下降，需加強營養(yǎng)）。出院前評估（關注康復與復發(fā)風險）拔管后第2天：體溫正常3天，引流管口愈合良好；食欲恢復（每日進食約2000kcal），體重較入院時增加0.5kg；復查CT無積液，患者情緒穩(wěn)定，能復述出院注意事項。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下5項核心護理問題：01體溫過高與膈下膿腫致感染有關（依據：T38.7℃，WBC、CRP升高）。急性疼痛與膿腫刺激膈肌及周圍組織有關（依據：右上腹持續(xù)性疼痛，NRS評分6分）。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與感染消耗增加、食欲下降有關（依據：白蛋白32g/L，進食量減少）。潛在并發(fā)癥：膿毒癥、胸腔感染、引流管堵塞/脫管（依據：膿腫未完全控制，引流管為侵入性操作）。焦慮與疾病反復、擔心預后有關（依據：患者反復詢問病情，睡眠差）。020304050605護理目標與措施護理目標與措施針對每項護理診斷，我們制定了具體目標與分層干預措施，強調“精準、動態(tài)、人文”。體溫過高目標：3天內體溫降至37.5℃以下，7天內恢復正常。措施：監(jiān)測與記錄：每4小時測體溫（高熱時每2小時），同時觀察熱型（患者為弛張熱，符合膿腫特點）；物理降溫：體溫＞38.5℃時予冰袋冷敷額頭、腋窩（避免腹部冷敷以免加重疼痛），溫水擦?。ㄖ攸c頸部、腹股溝）；藥物干預：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免非甾體類藥物加重肝負擔），用藥后30分鐘復測體溫并記錄；病因控制：配合醫(yī)生完成膿腫穿刺引流（確保引流通暢是退熱關鍵），觀察引流液量、色、質（渾濁→清亮提示感染控制）。急性疼痛目標：24小時內疼痛評分≤4分，3天內≤2分。措施：評估與定位：使用NRS評分動態(tài)評估（每日3次），詢問疼痛性質（患者描述為“脹痛”，深呼吸或翻身時加重，符合膈肌受刺激特點）；非藥物干預：指導患者取半臥位（減少膈肌張力），咳嗽時按壓右上腹（減輕震動痛）；播放輕音樂分散注意力；藥物干預：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（注意監(jiān)測胃腸道反應），觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（患者用藥后1小時評分降至4分）；病因處理：確保引流管通暢（每2小時擠壓引流管1次，避免膿液堵塞），引流通暢后疼痛顯著減輕（第3天評分2分）。營養(yǎng)失調目標：住院期間白蛋白≥35g/L，體重無下降。措施：飲食指導：予高蛋白、高熱量、易消化飲食（如魚粥、雞蛋羹、蛋白粉），避免油膩（患者有肝硬化，需低脂）；腸內營養(yǎng)補充：口服整蛋白型腸內營養(yǎng)劑（瑞代）500mL/日（分2次，餐后1小時）；靜脈支持：遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10gqod（監(jiān)測電解質，避免高鈉）；監(jiān)測指標：每日記錄進食量（制作飲食日記），每周測體重2次（患者出院時體重增加1kg），復查白蛋白36g/L。潛在并發(fā)癥目標：住院期間不發(fā)生膿毒癥、胸腔感染及引流管相關并發(fā)癥。措施：膿毒癥預防：密切監(jiān)測生命體征（尤其是血壓、乳酸），每6小時查PCT（若PCT＞2ng/mL提示膿毒癥）；觀察意識變化（患者始終清醒，無煩躁）；胸腔感染預防：聽診雙肺呼吸音（每日2次），觀察有無咳嗽、胸痛（患者無相關癥狀）；引流管管理：妥善固定（雙固定法：膠布+彈力繃帶），標識引流管名稱、置入時間；保持引流袋低于膿腔（避免逆流）；觀察引流液量（突然減少警惕堵塞，突然增多警惕出血）；每日更換引流袋（嚴格無菌操作）；記錄引流液性狀（膿性→血性需警惕血管侵蝕）。焦慮目標：3天內焦慮評分（GAD-7）≤7分，能配合治療。措施：溝通與共情：主動傾聽患者主訴（他說“本來以為做完手術就好了，沒想到又發(fā)燒”），回應“我理解您的擔心，很多術后患者也遇到過類似情況，只要配合治療，恢復很快”；信息支持：用簡單圖示講解膿腫形成原因（“就像手術后傷口沒長好，里面積了點膿，引流出來就好了”），展示同類患者康復案例（征得同意后）；家屬參與：指導家屬陪伴（鼓勵一起散步、聊天），解釋費用構成（大部分為醫(yī)保報銷），減輕經濟顧慮；睡眠干預：創(chuàng)造安靜病房環(huán)境（拉窗簾、調暗燈光），必要時予唑吡坦5mg口服（患者3天后睡眠改善）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理膈下膿腫的并發(fā)癥具有“隱蔽性強、進展快”的特點，護理中需重點關注以下3類：膿毒癥觀察要點：體溫驟升（＞39.5℃）或驟降（＜36℃）、心率＞110次/分、呼吸＞24次/分、血壓＜90/60mmHg、乳酸＞2mmol/L、意識模糊。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，開放靜脈通路（必要時深靜脈置管），快速補液（晶體液500mL/30min），配合采集血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。胸腔感染（膿胸）觀察要點：胸痛（深呼吸時加重）、咳嗽、咳膿性痰、患側呼吸音減弱、胸部X線見胸腔積液。護理措施：指導患者患側臥位（減少滲出），協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺（記錄引流量），監(jiān)測血氧飽和度（＜95%時予吸氧）。引流管相關并發(fā)癥（堵塞、脫管、感染）觀察要點：引流液突然減少或停止、引流管周圍滲液、局部紅腫熱痛、體溫再次升高。護理措施：堵塞時先檢查是否受壓扭曲（調整體位），無效時用0.9%氯化鈉20mL低壓沖洗（避免壓力過大致膿液擴散）；脫管時立即按壓管口（防止膿液外滲）并通知醫(yī)生；感染時加強局部換藥（碘伏消毒后覆蓋無菌敷料），必要時做引流液培養(yǎng)。本例患者在治療中未發(fā)生上述并發(fā)癥，但我們曾遇到1例因引流管堵塞導致膿毒癥的患者——當時引流液突然減少，護士未及時發(fā)現(xiàn)，6小時后患者出現(xiàn)血壓下降，經緊急沖洗引流管并加強抗感染后才轉危為安。這讓我深刻意識到：引流管護理無小事，每一次巡視都要“多問一句、多查一眼”。07健康教育健康教育出院前3天，我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”的方式，為患者及家屬進行健康教育，重點強調以下內容：飲食指導01.繼續(xù)高蛋白飲食（魚、蛋、奶），避免生硬、辛辣食物（保護肝硬化基礎的胃腸道）；02.少量多餐（每日5-6餐），避免暴飲暴食（減輕肝臟負擔）；03.禁酒（酒精會加重肝損傷，增加感染復發(fā)風險）。活動與休息1個月內避免劇烈運動（如提重物、跑步），可散步（每日30分鐘，分2次）；01.保持半臥位睡眠（減少膈肌張力，促進殘余積液吸收）；02.注意保暖（避免受涼感冒，降低免疫力）。03.用藥與復診按醫(yī)囑繼續(xù)口服抗生素（頭孢呋辛0.25gbid，共7天），不可自行停藥（避免耐藥）；出院后1周復查血常規(guī)、CRP、腹部超聲；若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、引流管口滲液，立即就診。心理調節(jié)鼓勵參與社交活動（如社區(qū)散步、下棋），避免過度焦慮（可記錄“康復日記”，每天寫3件開心的事）；家屬多陪伴（每周至少3次家庭聚餐），給予情感支持?；颊叱鲈簳r，我遞給他一張“康復聯(lián)系卡”，上面有我的電話和科室微信公眾號（定期推送術后康復知識）。他握著卡片說：“這次住院讓我明白，治病不僅要靠醫(yī)生，自己也得學點兒護理知識?！边@句話讓我覺得，健康教育的意義不僅是傳遞信息，更是賦予患者“自我管理”的能力。08總結總結回顧這例膈下膿腫患者的護理過程，我最深的體會是：細節(jié)決定預后。從入院時對“發(fā)熱+右上腹痛”的敏銳識別，到引流管護理中“每2小時擠壓”的堅持；從營養(yǎng)支持時“飲食日記”的記錄，到健康教育中“聯(lián)系卡”的發(fā)放——每個看似微