醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)肝部分切除術(shù)后肝功能衰竭案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事肝膽外科護(hù)理工作十余年的臨床帶教老師，我始終記得第一次參與肝部分切除術(shù)后肝功能衰竭患者搶救時的震撼——監(jiān)測儀上飆升的膽紅素值、患者逐漸模糊的意識、家屬攥著病危通知書顫抖的手……這些畫面讓我深刻意識到：肝部分切除術(shù)雖為治療肝臟良惡性腫瘤的重要手段，但術(shù)后肝功能衰竭（PosthepatectomyLiverFailure,PHLF）作為最兇險的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率雖僅5%-30%，卻可使死亡率驟升至20%-50%。這些年，我目睹過因早期識別、精準(zhǔn)干預(yù)而轉(zhuǎn)危為安的患者，也見證過因警惕性不足導(dǎo)致病情惡化的教訓(xùn)。今天，我將以2023年收治的一例典型病例為切入點，結(jié)合臨床護(hù)理實踐，與各位同仁共同探討肝部分切除術(shù)后肝功能衰竭的護(hù)理要點。希望通過這堂案例教學(xué)課，能讓大家在未來的臨床工作中多一分敏銳、少一分遺憾。02病例介紹病例介紹2023年4月12日，56歲的張叔被推進(jìn)了我們科室。他因“乙肝肝硬化15年，發(fā)現(xiàn)肝右葉占位1月”入院，術(shù)前增強(qiáng)CT提示肝右葉6cm×5cm×4cm腫塊，AFP820ng/mL，結(jié)合病史考慮為肝細(xì)胞癌（HCC）?；颊逤hild-Pugh評分7分（B級），MELD評分12分，肝功能儲備處于臨界值，但腫瘤位置局限，無肝外轉(zhuǎn)移，經(jīng)多學(xué)科會診（MDT）后決定行肝右后葉切除術(shù)（切除比例約35%）。手術(shù)由科主任主刀，過程順利，術(shù)中出血200ml，未輸血，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室。術(shù)后第1日，患者神志清楚，主訴切口疼痛（VAS評分4分），腹腔引流管引出淡血性液體約150ml，復(fù)查肝功能：ALT120U/L（正常0-40），AST150U/L（正常0-37），TBil35μmol/L（正常3.4-17.1），INR1.3（正常0.8-1.2），這些指標(biāo)雖有升高，但符合術(shù)后早期肝酶應(yīng)激性反應(yīng)的規(guī)律。病例介紹然而，術(shù)后第3日晨間查房時，我發(fā)現(xiàn)張叔的情況明顯變化：他半靠在床頭，眼神渙散，回答問題遲緩，家屬說“昨晚開始不認(rèn)人，總說天花板上有蟲子”；皮膚、鞏膜黃染加重，尿液呈深茶色；腹腔引流液增至250ml，顏色變深；急查肝功能：TBil180μmol/L，DBil120μmol/L，INR1.8，血氨120μmol/L（正常11-35）；動脈血乳酸2.5mmol/L（正常0.5-1.6）。結(jié)合國際肝臟外科學(xué)組（ISGLS）對PHLF的定義（術(shù)后5天內(nèi)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.6且總膽紅素≥34.2μmol/L），張叔被確診為B級肝功能衰竭，一場與時間的賽跑就此展開。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔的病情變化，我們迅速啟動了系統(tǒng)的護(hù)理評估，重點圍繞“肝功能儲備-手術(shù)打擊-術(shù)后應(yīng)激”的動態(tài)平衡展開：術(shù)前基礎(chǔ)評估（預(yù)判風(fēng)險）肝臟基礎(chǔ)：乙肝肝硬化15年，肝纖維化F4期（彈性成像18.5kPa），Child-PughB級（白蛋白32g/L，膽紅素30μmol/L，INR1.2，腹水（-），肝性腦?。?）），提示肝臟合成、代謝、解毒功能已受損。手術(shù)相關(guān)：切除比例35%（正常肝切除＜70%安全，但肝硬化患者安全閾值降至＜40%），術(shù)中阻斷肝門15分鐘（缺血再灌注損傷可能）。全身狀態(tài)：年齡56歲，BMI22.5kg/m2，無糖尿病、心臟病史，營養(yǎng)狀況中等（血清前白蛋白180mg/L，正常200-400）。術(shù)后動態(tài)評估（識別惡化）1生命體征：術(shù)后第3日T37.8℃，HR110次/分，R20次/分，BP105/65mmHg（較前無明顯下降，但心率增快提示代償）。2意識狀態(tài)：GCS評分13分（睜眼4，語言4，運(yùn)動5），定向力障礙（不能準(zhǔn)確回答時間、地點），符合肝性腦?、衿冢ㄇ膀?qū)期）表現(xiàn)。3代謝指標(biāo)：血氨升高（120μmol/L），乳酸升高（2.5mmol/L）提示肝臟解毒及能量代謝障礙；血糖6.8mmol/L（正常3.9-6.1），提示肝糖原儲備不足。4體液平衡：24小時尿量1200ml（正常＞1000ml），但腹腔引流液增多（250ml），腹圍88cm（術(shù)前82cm），提示可能存在腹水或腹腔滲出。術(shù)后動態(tài)評估（識別惡化）皮膚黏膜：全身皮膚中度黃染，可見散在瘀點（INR1.8提示凝血功能異常），穿刺點滲血（按壓5分鐘止血）。這些評估結(jié)果像一張逐漸收緊的網(wǎng)——肝臟的“代償-失代償”平衡點已被突破，PHLF正從“隱匿”走向“顯性”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出以下核心問題：1依據(jù)：血清前白蛋白180mg/L，白蛋白30g/L（術(shù)后第3日），患者主訴“沒胃口，吃不下”。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與肝臟合成功能下降、食欲減退、代謝紊亂相關(guān)）31.潛在并發(fā)癥：肝功能衰竭（與肝切除術(shù)后剩余肝體積不足、肝硬化基礎(chǔ)、缺血再灌注損傷相關(guān)）依據(jù)：術(shù)后TBil持續(xù)升高（35→180μmol/L），INR延長（1.3→1.8），血氨升高，意識改變。2急性意識障礙（與血氨升高、中樞神經(jīng)毒性物質(zhì)蓄積相關(guān)）依據(jù)：GCS評分13分，定向力障礙，家屬訴“認(rèn)人模糊”。4.焦慮/恐懼（與病情惡化、治療費(fèi)用、預(yù)后不確定相關(guān)）5.有皮膚完整性受損的危險（與黃疸、凝血功能障礙、長期臥床相關(guān)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問“我是不是不行了？”，家屬夜間在護(hù)士站徘徊，要求“一定要救他”。依據(jù)：皮膚黃染、瘀點，術(shù)后臥床3日，Braden評分14分（輕度風(fēng)險）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣，其中“潛在并發(fā)癥：肝功能衰竭”是核心，其余問題均為其衍生或加重因素，需優(yōu)先干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對張叔的情況，我們制定了“穩(wěn)定肝功能、糾正代謝紊亂、預(yù)防多器官衰竭”的核心目標(biāo)，并細(xì)化為以下措施：目標(biāo)1：72小時內(nèi)控制肝功能惡化，TBil≤150μmol/L，INR≤1.5，血氨≤80μmol/L措施1：精準(zhǔn)監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整每4小時監(jiān)測生命體征（重點關(guān)注HR、BP、SpO?），每8小時復(fù)查肝功能（TBil、DBil、ALT/AST）、凝血功能（INR、纖維蛋白原）、血氨、乳酸；每日測腹圍、體重（晨起空腹，排空膀胱），記錄24小時出入量（保持尿量＞1ml/kg/h）。（記得術(shù)后第4日凌晨，張叔的血氨突然升至150μmol/L，我們立即通知醫(yī)生調(diào)整乳果糖劑量，這才避免了意識進(jìn)一步惡化。）措施2：促進(jìn)氨代謝，減少腸源性毒素吸收口服乳果糖15mltid（根據(jù)排便次數(shù)調(diào)整，目標(biāo)每日2-3次軟便），清潔灌腸（生理鹽水100ml+白醋10ml）bid（減少腸道產(chǎn)氨）；限制蛋白質(zhì)攝入（0.5g/kg/d），以支鏈氨基酸（BCAA）為主（靜脈輸注六合氨基酸250mlqd）。措施1：精準(zhǔn)監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整措施3：支持肝臟代謝，改善微循環(huán)靜脈輸注還原型谷胱甘肽（1.2gqd）抗氧化，多烯磷脂酰膽堿（465mgbid）保護(hù)肝細(xì)胞膜；前列地爾（10μgqd）改善肝微循環(huán)；補(bǔ)充維生素K1（10mgqd）促進(jìn)凝血因子合成。目標(biāo)2：術(shù)后1周內(nèi)血清前白蛋白≥200mg/L，白蛋白≥32g/L措施1：階梯式營養(yǎng)支持術(shù)后早期（1-3日）：腸外營養(yǎng)（PN）為主，熱量15-20kcal/kg/d（葡萄糖:脂肪乳=6:4），補(bǔ)充水溶性維生素（VitC2gqd）、脂溶性維生素（VitK1已用）；措施1：精準(zhǔn)監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整術(shù)后4-7日：逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），從米湯50mlq2h開始，無腹脹后加用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代）500ml/d，逐漸增量至1000ml/d；經(jīng)口飲食：鼓勵少量多餐（每日6餐），以軟食為主（如粥、蒸蛋），避免粗糙、產(chǎn)氣食物（如豆類、牛奶）。措施2：糾正低蛋白血癥靜脈輸注人血白蛋白10gqod（根據(jù)白蛋白水平調(diào)整），輸注后予呋塞米20mgiv（預(yù)防肺水腫）。目標(biāo)3：48小時內(nèi)意識狀態(tài)改善，GCS評分≥15分措施1：環(huán)境干預(yù)措施1：精準(zhǔn)監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整保持病房安靜（噪音＜40分貝），光線柔和（避免強(qiáng)光刺激），減少探視（每日≤2人）；床頭抬高30，頭偏向一側(cè)（防誤吸）。措施2：安全防護(hù)加用床欄（防止墜床），躁動時予約束帶（上肢，每2小時松解1次）；專人陪護(hù)（家屬24小時陪伴，避免患者獨(dú)處）。措施3：心理支持用簡單語言重復(fù)提問（如“今天星期幾？”“我是誰？”），幫助患者恢復(fù)定向力；播放患者熟悉的音樂（家屬提供的戲曲），刺激記憶。目標(biāo)4：患者及家屬焦慮評分（SAS）≤50分措施1：信息透明化措施1：精準(zhǔn)監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整每日晨間查房后，與主管醫(yī)生共同向家屬解釋病情（用“今天膽紅素比昨天降了20μmol/L，是好現(xiàn)象”等具體數(shù)據(jù)），避免使用“可能”“大概”等模糊表述。措施2：情緒疏導(dǎo)觀察家屬的“情緒臨界點”（如夜間偷偷抹淚），主動說：“我知道你們現(xiàn)在特別煎熬，但張叔昨天能認(rèn)出你們，這就是進(jìn)步。”；指導(dǎo)家屬用握手法（握住患者的手說“我們都在”）傳遞安全感。目標(biāo)5：住院期間無壓瘡、皮膚破損措施1：皮膚護(hù)理每2小時翻身1次（軸線翻身，避免牽拉引流管），骨隆突處墊軟枕（骶尾、腳踝）；用溫水擦浴（水溫38-40℃），避免用力搓擦（防皮下出血）；黃染皮膚瘙癢時，予爐甘石洗劑外涂（禁用手抓）。措施1：精準(zhǔn)監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整措施2：穿刺點管理靜脈穿刺后延長按壓時間（10分鐘），觀察有無瘀斑；腹腔引流管周圍皮膚用透明敷料保護(hù)（防滲液刺激），每日換藥1次。這些措施不是“紙上談兵”，而是根據(jù)張叔的反應(yīng)實時調(diào)整——比如他對乳果糖口感抗拒，我們就換成了粉劑沖水（加少量蜂蜜調(diào)味）；他擔(dān)心費(fèi)用，我們聯(lián)系社工協(xié)助申請慈善援助……護(hù)理的溫度，就藏在這些“細(xì)節(jié)”里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝功能衰竭是“源”，但其引發(fā)的多器官功能障礙（如肝性腦病、凝血功能障礙、肝腎綜合征）才是“致命鏈”。我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：肝性腦病（HE）觀察要點：意識狀態(tài)（從嗜睡到昏迷的動態(tài)變化）、撲翼樣震顫（讓患者雙臂平舉，手背向外展開，觀察是否出現(xiàn)節(jié)律性震顫）、血氨水平。護(hù)理關(guān)鍵：除前文提到的降氨措施外，需警惕誘因（如便秘、感染、高蛋白飲食）。張叔術(shù)后第5日曾出現(xiàn)腹瀉（3次稀便），我們立即留取糞便培養(yǎng)（結(jié)果為陰性），考慮為乳果糖過量，調(diào)整劑量后緩解。凝血功能障礙觀察要點：皮膚黏膜瘀斑、穿刺點滲血、消化道出血（黑便、嘔血）、腹腔引流液性狀（若引流出鮮紅色液體＞100ml/h，提示活動性出血）。護(hù)理關(guān)鍵：避免有創(chuàng)操作（如不必要的靜脈穿刺），注射后按壓至無滲血；備凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原（必要時輸注）；監(jiān)測血紅蛋白（Hb＜70g/L時輸血）。張叔術(shù)后第4日腹腔引流液呈暗紅色（180ml），我們立即查Hb90g/L（術(shù)前130g/L），考慮為創(chuàng)面滲血，予氨甲環(huán)酸（0.5givgtt）后緩解。肝腎綜合征（HRS）觀察要點：尿量（＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時）、血肌酐（＞133μmol/L）、尿素氮（＞7.1mmol/L）。護(hù)理關(guān)鍵：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），維持有效循環(huán)血容量（中心靜脈壓8-12cmH?O）；張叔術(shù)后第6日尿量降至800ml/d，血肌酐140μmol/L，我們予特利加壓素（0.5mgq6h）收縮內(nèi)臟血管，同時補(bǔ)充白蛋白（10gqd），3日后尿量恢復(fù)至1500ml/d。感染觀察要點：體溫（＞38.5℃持續(xù)2小時）、腹腔引流液性狀（渾濁、有臭味）、白細(xì)胞計數(shù)（＞12×10?/L）。01護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格無菌操作（換藥、吸痰時戴無菌手套），定期更換引流袋（每日1次）；張叔術(shù)后第7日體溫38.9℃，引流液培養(yǎng)提示大腸埃希菌，予美羅培南（1gq8h）抗感染，5日后體溫正常。02每一次并發(fā)癥的“化險為夷”，都離不開護(hù)士的“眼尖、手快、心細(xì)”——這是多年臨床經(jīng)驗的沉淀，更是對生命的敬畏。0307健康教育健康教育當(dāng)張叔術(shù)后第14日順利轉(zhuǎn)出普通病房時，我們知道，健康教育的“下半場”才剛剛開始。我們將教育內(nèi)容分為三個階段，確?！霸簝?nèi)-院外”無縫銜接：術(shù)后早期（住院期間）飲食指導(dǎo)：“少量多餐，每天6餐，吃軟不吃硬”（如粥、面條、蒸蛋）；避免“三高一低”（高鹽、高脂、高蛋白、低纖維），暫時不吃腌制品、油炸食品、堅果。用藥指導(dǎo)：“抗病毒藥（恩替卡韋）必須每天同一時間吃，不能漏；護(hù)肝藥（水飛薊賓）飯后吃，減少胃刺激；如果出現(xiàn)黑便、皮膚出血點，馬上告訴醫(yī)生。”活動指導(dǎo)：“術(shù)后2周內(nèi)以床上活動為主（翻身、抬腿），2周后可以在病房內(nèi)慢走（每次10分鐘，每天3次），1個月內(nèi)不要提重物（＞5kg）。”2.恢復(fù)期（出院1-3個月）復(fù)查計劃：“出院后2周查肝功能、血常規(guī)、凝血功能；1個月查腹部超聲（看肝內(nèi)情況）；3個月查增強(qiáng)CT（評估腫瘤復(fù)發(fā)）?！卑Y狀監(jiān)測：“如果出現(xiàn)乏力加重、尿色變深、肚子發(fā)脹（腹圍增加＞5cm）、性格改變（突然沉默或暴躁），立即來醫(yī)院。”長期管理（3個月后）生活方式：“戒煙戒酒（包括二手煙），保證每