醫(yī)學(xué)消化性潰瘍合并幽門梗阻案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常說“胃是情緒的鏡子，也是生活的刻度”。消化性潰瘍（PepticUlcer，PU）是臨床常見病，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國人群發(fā)病率約10%-12%，而幽門梗阻作為其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約2%-4%。這類患者常因反復(fù)嘔吐、營養(yǎng)消耗、電解質(zhì)紊亂陷入“疾病-虛弱-更重疾病”的惡性循環(huán)，護(hù)理稍有疏漏便可能延誤病情。去年深秋，我參與護(hù)理的一位68歲幽門梗阻患者老陳，讓我對這類病例的護(hù)理有了更深刻的體會(huì)。他因“反復(fù)上腹痛5年，加重伴嘔吐1周”入院，入院時(shí)消瘦、乏力，胃管引出深綠色宿食，家屬紅著眼說：“他吐得連水都喝不下，我們急得整宿睡不著?！蹦且豢涛乙庾R到，面對這類患者，護(hù)理不僅要解決生理問題，更要安撫患者和家屬的焦慮，用專業(yè)和溫度為他們重建“胃”來。前言接下來，我將以老陳的病例為線索，結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理消化性潰瘍合并幽門梗阻的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹老陳，男，68歲，退休工人，2023年10月12日由急診收入我科。主訴：反復(fù)上腹痛5年，加重伴嘔吐1周，嘔吐物為宿食，有酸臭味，每日嘔吐3-4次，量約500-800ml，近3日未排便，無肛門排氣?，F(xiàn)病史：患者5年前因飲食不規(guī)律出現(xiàn)餐后上腹痛，偶伴反酸，自行服用“胃藥”（具體不詳）后緩解，未系統(tǒng)診療。1周前因進(jìn)食冷硬粽子后癥狀加重，上腹痛呈持續(xù)性脹痛，嘔吐后稍緩解，逐漸出現(xiàn)乏力、口干、尿量減少（每日約500ml）。既往史：有“高血壓”病史8年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；吸煙30年（10支/日），已戒5年；飲酒史20年（白酒約100ml/日），已戒3年。病例介紹體格檢查：T36.5℃，P92次/分（細(xì)速），R18次/分，BP110/65mmHg；身高170cm，體重48kg（較1月前下降6kg）；神志清，精神萎靡，皮膚彈性差，眼窩稍凹陷；腹部膨隆，可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），無反跳痛，振水音（+）；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb105g/L（正常130-175g/L），RBC3.2×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），提示輕度貧血；血生化：K?3.0mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），Na?130mmol/L（正常137-147mmol/L），Cl?90mmol/L（正常99-110mmol/L），提示低鉀低鈉低氯性堿中毒；病例介紹胃鏡：胃腔大量潴留液，胃竇小彎側(cè)可見一2.5cm×2.0cm潰瘍，周邊黏膜充血水腫，幽門管變形狹窄，鏡身無法通過（圖1）；腹部立位平片：胃泡明顯增大，可見氣液平面，腸管無擴(kuò)張積氣；幽門螺桿菌（Hp）檢測：尿素酶試驗(yàn)（+）。診療經(jīng)過：入院后立即胃腸減壓，每日引出約1000-1500ml黃綠色液體；靜脈補(bǔ)充生理鹽水、氯化鉀、葡萄糖及維生素；奧美拉唑抑酸，阿莫西林+克拉霉素+枸櫞酸鉍鉀抗Hp；3日后嘔吐緩解，復(fù)查血K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L；1周后胃鏡下見幽門水腫減輕，予流質(zhì)飲食過渡；2周后康復(fù)出院。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對老陳這樣的患者，護(hù)理評估需“多維度、動(dòng)態(tài)化”，既要抓住當(dāng)前最危急的“體液失衡”，也要關(guān)注長期的“營養(yǎng)消耗”和“心理壓力”。健康史評估通過與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵信息：①潰瘍病史5年，未規(guī)范治療（自行購藥）；②近期飲食誘因（冷硬食物）；③吸煙飲酒史（雖已戒，但長期刺激可能損傷胃黏膜）；④合并高血壓（需關(guān)注藥物相互作用及血壓波動(dòng)）。身體狀況評估生命體征：心率增快（92次/分）、血壓偏低（110/65mmHg），提示血容量不足；營養(yǎng)狀況：體重指數(shù)（BMI）16.6（正常18.5-23.9），屬重度消瘦；皮膚彈性差、眼窩凹陷，為脫水體征；腹部體征：胃型、蠕動(dòng)波、振水音（空腹6-8小時(shí)仍存在）是幽門梗阻的典型表現(xiàn)；上腹部壓痛提示潰瘍活動(dòng)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：低鉀低鈉低氯性堿中毒（嘔吐導(dǎo)致胃酸丟失，Cl?、H?排出增加，細(xì)胞外液減少刺激醛固酮分泌，促進(jìn)K?排出）。心理社會(huì)評估老陳入院時(shí)反復(fù)說：“我是不是得胃癌了？”家屬則擔(dān)心“治療費(fèi)用高，效果不好”。焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），主要源于對疾病認(rèn)知不足、軀體痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。治療反應(yīng)評估胃腸減壓后需觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)（老陳前3日每日引流量＞1000ml，提示梗阻嚴(yán)重；3日后減至500ml以下，說明水腫緩解）；補(bǔ)液后監(jiān)測尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h，老陳入院首日尿量400ml，補(bǔ)液后第2日增至800ml）；飲食過渡時(shí)觀察有無嘔吐、腹脹（老陳試飲溫水100ml無不適后，逐步過渡至米湯、藕粉）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，按優(yōu)先順序整理護(hù)理診斷如下：體液不足與大量嘔吐、胃腸減壓導(dǎo)致體液丟失有關(guān)010203依據(jù)：體重1月下降6kg、BMI16.6、Hb105g/L、白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期嘔吐、攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：尿量減少（＜400ml/日）、皮膚彈性差、血鈉130mmol/L、心率增快。依據(jù)：主訴持續(xù)性上腹脹痛，嘔吐后緩解，上腹部壓痛（+）。3.急性疼痛與胃黏膜炎癥、潰瘍刺激及幽門梗阻導(dǎo)致胃擴(kuò)張有關(guān)焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)癌變”“要花多少錢”。5.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、吸入性肺炎與潰瘍活動(dòng)、胃內(nèi)壓力增高有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施則要“個(gè)體化、有循證”。目標(biāo)1：24-48小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，表現(xiàn)為尿量＞400ml/日，皮膚彈性恢復(fù)，血Na?≥135mmol/L，K?≥3.5mmol/L措施：建立靜脈雙通道，遵醫(yī)囑先補(bǔ)生理鹽水（糾正低氯），后補(bǔ)氯化鉀（見尿補(bǔ)鉀，尿量＞40ml/h后予10%氯化鉀15ml加入500ml液體中，滴速＜60滴/分）；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量（包括嘔吐量、胃腸減壓量、尿量、輸液量），老陳入院首日入量2500ml，出量2200ml（嘔吐800ml+胃腸減壓1200ml+尿量200ml），次日調(diào)整入量至3000ml，出量2500ml（胃腸減壓1000ml+尿量1500ml）；護(hù)理目標(biāo)與措施每4小時(shí)監(jiān)測生命體征，觀察口唇、皮膚黏膜濕潤度（老陳入院時(shí)口唇干裂，第2日轉(zhuǎn)為濕潤）。目標(biāo)2：住院期間營養(yǎng)狀況改善，表現(xiàn)為體重不再下降，白蛋白≥35g/L，能耐受流質(zhì)飲食措施：胃腸減壓期間予腸外營養(yǎng)（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），老陳每日補(bǔ)充脂肪乳250ml、復(fù)方氨基酸500ml；梗阻緩解后（胃腸減壓量＜200ml/日），按“溫水→米湯→藕粉→蛋花湯”順序過渡，每次50-100ml，每2小時(shí)1次，避免高糖（易產(chǎn)氣）；護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測體重（每日晨起空腹測量）、血清白蛋白（每周1次），老陳住院2周體重增加1kg，白蛋白升至36g/L。目標(biāo)3：3日內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS評分）措施：體位護(hù)理：取半臥位，減少胃內(nèi)壓力；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予奧美拉唑80mg靜脈推注（首劑），后40mgq12h維持，緩解胃酸對潰瘍面的刺激；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)深呼吸（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒）、聽輕音樂（老陳偏好戲曲，每日播放30分鐘），分散疼痛注意力。目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮評分≤7分（輕度焦慮）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖卡解釋潰瘍與幽門梗阻的關(guān)系（“潰瘍發(fā)炎導(dǎo)致幽門腫了，像門被堵住，食物下不去就會(huì)吐”），說明Hp感染可治愈，消除“癌癥”誤解；情感支持：每日與老陳及家屬溝通15分鐘，傾聽其擔(dān)憂（“家里還有老伴需要照顧”），聯(lián)系社區(qū)安排臨時(shí)照護(hù)；成功案例分享：請同病房已康復(fù)的患者講述經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)吐得比你還厲害，現(xiàn)在能吃面條了”），增強(qiáng)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理幽門梗阻患者如同“走鋼絲”，稍不注意就可能滑向更危險(xiǎn)的并發(fā)癥，需“眼尖、手快、腦勤”。上消化道出血觀察：嘔吐物或胃管引流液呈咖啡渣樣（出血量50-100ml）或鮮紅色（＞250ml），黑便（出血量50-70ml），心率＞100次/分，血壓下降；護(hù)理：立即禁食，加快補(bǔ)液速度，備血；遵醫(yī)囑予生長抑素（奧曲肽）持續(xù)泵入，冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入；若出血量＞1000ml，配合醫(yī)生急診內(nèi)鏡止血。胃穿孔觀察：突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹），腸鳴音消失，腹部立位平片見膈下游離氣體；護(hù)理：立即禁飲食、胃腸減壓，監(jiān)測生命體征，做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、交叉配血）。吸入性肺炎觀察：嘔吐時(shí)誤吸可導(dǎo)致咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部濕啰音；護(hù)理：嘔吐時(shí)協(xié)助頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔分泌物；昏迷或意識不清者予側(cè)臥位；每日2次口腔護(hù)理（生理鹽水+碳酸氫鈉），預(yù)防細(xì)菌滋生。老陳住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥，關(guān)鍵在于：①胃腸減壓保持通暢（每2小時(shí)檢查管路，避免折疊受壓）；②嘔吐時(shí)及時(shí)協(xié)助體位；③嚴(yán)格記錄引流液性狀（始終為黃綠色，無血性或咖啡樣物）。07健康教育健康教育出院前1天，老陳拉著我的手說：“閨女，我以后一定聽你的，再也不胡吃海塞了?！苯】到逃哪康模褪亲尰颊邚摹氨粍?dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)管理”。疾病知識宣教用通俗語言解釋：“潰瘍是胃黏膜破了個(gè)洞，幽門梗阻是洞口周圍腫了，把胃的出口堵住了。Hp是‘壞細(xì)菌’，必須殺掉它，潰瘍才好得快?！睆?qiáng)調(diào)規(guī)范治療的重要性（抗Hp療程14天，不可自行停藥）。飲食指導(dǎo)原則：少食多餐（每日5-6餐），細(xì)嚼慢咽，避免生冷、堅(jiān)硬、辛辣（如辣椒、冰飲）、高糖（如甜粥）、產(chǎn)氣（如豆類）食物；01推薦食物：軟米飯、蒸蛋、魚肉、嫩菜葉（煮爛）、山藥粥（健脾護(hù)胃）；02禁忌：酒精（哪怕是藥酒）、濃茶、咖啡（刺激胃酸分泌）。03用藥指導(dǎo)抗酸藥（奧美拉唑）：早餐前30分鐘服用，不可嚼碎；抗生素（阿莫西林、克拉霉素）：餐后服用，減少胃腸刺激；鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）：餐前1小時(shí)服用，服藥后舌苔、大便變黑屬正常；高血壓藥（氨氯地平）：繼續(xù)規(guī)律服用，監(jiān)測血壓（每日晨起測量）。01020304生活方式調(diào)整戒煙（避免尼古丁抑制胰液分泌，加重胃黏膜損傷）；規(guī)律作息（23點(diǎn)前入睡，避免熬夜導(dǎo)致胃酸分泌節(jié)律紊亂）；情緒管理（通過散步、下棋等緩解壓力，避免焦慮、憤怒）。復(fù)診指導(dǎo)3個(gè)月后復(fù)查胃鏡（觀察潰瘍愈合情況）；停藥4周后復(fù)查Hp（確認(rèn)是否根除）；出現(xiàn)“嘔血、黑便、劇烈腹痛”立即就診。08總結(jié)總結(jié)老陳出院時(shí)，我送他到電梯口，他舉著手里的“飲食日記本”說：“我每天吃了什么、有沒有不舒服都記著，下次復(fù)查帶來給你看?！蹦且豢蹋疑羁腆w會(huì)到：護(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是用專業(yè)和溫度幫助患者重建對生活的掌控感。01消化性潰瘍合并幽門梗阻的護(hù)理，需“急則治其標(biāo)，緩則治其本”：急性