醫(yī)學(xué)心力衰竭超濾治療指征案例分析課件演講人01前言前言作為一名在心血管內(nèi)科工作了12年的臨床護士，我見過太多被心力衰竭（簡稱“心衰”）反復(fù)折磨的患者。他們常常帶著全身水腫、無法平臥、喘憋到說不出話的狀態(tài)入院，家屬紅著眼眶問：“大夫，還有辦法嗎？”傳統(tǒng)的利尿劑治療對部分患者有效，但總有一部分人會陷入“利尿劑抵抗”——用了大劑量利尿劑，尿量卻少得可憐，水腫不退，心臟負擔(dān)越來越重。這時候，我總會想起科主任常說的那句話：“超濾治療是心衰患者的‘救命吸管’，但關(guān)鍵是要把握好指征?！毙牧λソ呤歉鞣N心血管疾病的終末階段，我國心衰患者已超890萬，其中約30%的急性失代償性心衰（ADHF）患者存在利尿劑抵抗或容量超負荷難以控制的問題。這部分患者若僅依賴藥物，死亡率和再住院率會顯著升高。而超濾治療通過機械方式直接清除體內(nèi)多余水分，能快速減輕容量負荷，改善癥狀，甚至為后續(xù)治療爭取時間。但并非所有心衰患者都適合超濾——何時啟動、如何調(diào)整參數(shù)、護理中需要重點關(guān)注什么？這些問題需要結(jié)合具體病例來理解。前言今天，我想以去年管過的一位患者為例，和大家分享一次典型的心衰超濾治療全程護理經(jīng)驗。通過這個案例，我們能更直觀地理解超濾治療的指征、護理要點，以及如何在臨床中“因人施策”。02病例介紹病例介紹我至今記得那天下午，120送來了68歲的王大爺。他蜷在平車上，妻子攥著他的手直掉眼淚：“大夫，他這半個月腿腫得像發(fā)面饅頭，這兩天連躺著都喘，坐起來也只能說幾個字……”基本信息王大爺，男性，68歲，主訴“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫15天，不能平臥3天”。現(xiàn)病史10年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI術(shù)（植入支架2枚），此后長期規(guī)律服用“纈沙坦、美托洛爾、螺內(nèi)酯、呋塞米”等藥，日常活動（如慢走500米）無明顯氣促。15天前因受涼后咳嗽、咳痰，自服“感冒藥”無效，逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫（從腳踝蔓延至大腿），尿量減少（每日約500-800ml），近3天夜間不能平臥，需端坐呼吸，伴陣發(fā)性咳嗽、咳白色泡沫痰，無胸痛、咯血。在外院予“呋塞米80mg靜推bid”（累計日劑量160mg），但尿量僅增加至1000ml/日，水腫無緩解，遂轉(zhuǎn)至我院。既往史基本信息高血壓病史15年（最高180/100mmHg），規(guī)律服用“氨氯地平”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲雙胍”，空腹血糖6-7mmol/L；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。輔助檢查（入院時）生命體征：T36.5℃，P112次/分，R28次/分，BP150/95mmHg（端坐位）；血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.45，PaO?78mmHg，PaCO?32mmHg（提示Ⅰ型呼吸衰竭）；BNP（腦鈉肽）：5800pg/ml（正常＜100pg/ml）；基本信息血生化：血鉀3.2mmol/L（偏低），血鈉132mmol/L（偏低），血肌酐145μmol/L（基線102μmol/L，提示腎功能惡化）；心臟超聲：左室射血分數(shù)（LVEF）35%（收縮功能重度降低），左房增大（45mm），二尖瓣中度反流，下腔靜脈增寬（2.5cm，吸氣塌陷率＜50%）；胸部CT：雙肺紋理增多、模糊，雙側(cè)胸腔少量積液，符合肺淤血表現(xiàn)。治療經(jīng)過入院后，醫(yī)療組立即啟動多學(xué)科評估：患者存在容量超負荷（雙下肢重度水腫、頸靜脈怒張、下腔靜脈增寬）、利尿劑抵抗（大劑量呋塞米效果差）、腎功能惡化（血肌酐較基線升高＞30%），且BNP顯著升高，符合《中國心力衰竭超濾治療專家共識》中“急性失代償性心衰超濾治療Ⅰ類推薦指征”（容量超負荷且利尿劑抵抗）。基本信息經(jīng)與患者及家屬溝通后，于入院第2天上午行床旁連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）模式下的超濾治療，目標超濾量3000ml（根據(jù)體重、水腫程度計算），超濾速度150ml/h（避免血流動力學(xué)波動）。03護理評估護理評估接到王大爺?shù)淖o理任務(wù)時，我先快速過了一遍病歷，又到床旁做了系統(tǒng)評估——這是超濾治療前最關(guān)鍵的一步，既要掌握患者的“容量狀態(tài)”，也要了解他的耐受能力和心理狀態(tài)。健康史評估患者有明確的缺血性心肌病病史（心肌梗死后），此次因感染誘發(fā)心衰急性加重，存在“心-腎綜合征”（心衰導(dǎo)致腎灌注不足，腎功能惡化又加重心衰）。長期使用利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉），這會增加心律失常風(fēng)險，也是超濾治療中需要重點監(jiān)測的指標。身體狀況評估生命體征：端坐位，呼吸急促（28次/分），可聞及明顯的“三凹征”；心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音（二尖瓣反流）；血壓150/95mmHg（容量負荷過重導(dǎo)致）。水腫程度：雙下肢指壓凹陷（+++），按壓脛骨前皮膚，凹陷需30秒才能恢復(fù)；陰囊輕度水腫；腹部膨隆，移動性濁音（+），提示腹腔積液。心肺體征：雙肺底可聞及濕啰音（肺淤血），左側(cè)更明顯；頸靜脈怒張（胸骨角上3cm），肝頸靜脈回流征（+）（提示右心衰竭）。其他：患者訴“口干、乏力”，但無胸痛、意識障礙；皮膚彈性差（長期容量超負荷合并低鈉血癥導(dǎo)致），雙足背動脈搏動減弱（水腫壓迫）。心理社會評估王大爺是退休教師，性格要強，入院后反復(fù)說“我拖累家人了”。妻子全程陪同，女兒在外地工作，剛請了假趕回來。他對超濾治療既期待又恐懼：“護士，這個機器會不會很疼？萬一做了沒效果怎么辦？”我能感覺到他的焦慮——對未知治療的擔(dān)憂，對疾病進展的無力感。輔助檢查結(jié)果再確認重點關(guān)注與容量相關(guān)的指標：BNP5800pg/ml（反映心衰嚴重程度）、下腔靜脈寬度（2.5cm，提示容量超負荷）、血肌酐145μmol/L（較基線升高，提示腎灌注不足）。這些數(shù)據(jù)不僅支持超濾指征，也為后續(xù)評估治療效果提供了基線。04護理診斷護理診斷0102030405依據(jù)：雙下肢重度水腫、腹腔積液、下腔靜脈增寬、尿量＜1000ml/日。1.體液過多與心輸出量減少、腎灌注不足、利尿劑抵抗導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：端坐呼吸、呼吸頻率28次/分、PaO?78mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）、雙肺底濕啰音。2.氣體交換受損與肺淤血、肺水腫導(dǎo)致肺泡通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：低血壓、電解質(zhì)紊亂、管路凝血、感染與超濾治療中體液快速清除、依據(jù)：不能平臥、說話費力、日?；顒樱ㄈ绶恚┬杷藚f(xié)助。3.活動無耐力與心輸出量減少、組織缺氧及水腫導(dǎo)致行動受限有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我和責(zé)任醫(yī)生、治療師一起討論，明確了以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：護理診斷抗凝治療、血管通路開放有關(guān)依據(jù)：超濾可能導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降（低血壓）；大量排水可能伴電解質(zhì)丟失（低鉀、低鈉）；CRRT管路需抗凝（普通肝素），可能增加出血風(fēng)險；中心靜脈置管（股靜脈）是感染潛在入口。焦慮與疾病加重、對超濾治療不了解及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“治療效果”“費用”，睡眠差（因呼吸困難和焦慮），家屬同樣表現(xiàn)出緊張情緒。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需要具體、可衡量、有時限。針對王大爺?shù)那闆r，我們制定了“72小時內(nèi)目標”和“出院前目標”，并圍繞目標落實措施。目標1：72小時內(nèi)體液過多癥狀緩解（水腫減輕、尿量/超濾液量＞入量）措施：超濾參數(shù)管理：與CRRT治療師共同設(shè)定參數(shù)（超濾速度150ml/h，目標總量3000ml），每小時記錄超濾液量（實際超濾量=前稀釋置換液量+超濾量-后稀釋置換液量），避免短時間內(nèi)超濾過快（可能誘發(fā)低血壓）。出入量精準記錄：使用專用量杯測量尿量、超濾液量，記錄飲食（包括粥、湯、水果）、輸液量（精確到ml），每4小時匯總一次，確?！俺隽浚救肓?00-800ml/日”。護理目標與措施水腫監(jiān)測：每日同一時間（晨起空腹）測量體重（穿相同衣物），用軟尺測量雙側(cè)大腿中段、小腿最粗處周徑（標記位置），觀察陰囊、腹部水腫變化（如移動性濁音是否減弱）。營養(yǎng)支持：限制鈉鹽（＜3g/日），避免腌制食品；適當增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋、乳清蛋白粉），糾正低蛋白血癥（王大爺入院時白蛋白32g/L，偏低），減少血管內(nèi)液體外滲。目標2：48小時內(nèi)氣體交換功能改善（呼吸頻率≤24次/分，PaO?≥90mmHg）措施：體位護理：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30-45），雙下肢下垂（減少回心血量），必要時使用氣墊床預(yù)防壓瘡。護理目標與措施氧療管理：根據(jù)血氣調(diào)整氧流量（初始2L/min，若PaO?仍低，改為面罩吸氧5L/min），監(jiān)測指脈氧（維持SpO?≥95%）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣的2倍），改善肺泡通氣。肺部聽診：每2小時聽診雙肺呼吸音，若濕啰音范圍縮小、呼吸頻率下降，提示肺淤血減輕。目標3：3日內(nèi)活動耐力逐漸恢復(fù)（可自行床上翻身、坐起）措施：分階段活動：急性期（超濾治療中）以臥床為主，協(xié)助被動肢體活動（每2小時按摩雙下肢，促進血液循環(huán)）；超濾結(jié)束后，指導(dǎo)床上坐起（從30開始，逐步增加角度），無頭暈后嘗試床邊坐立5分鐘/次，每日2-3次。護理目標與措施能量支持：提供高熱量、易消化飲食（如瘦肉粥、面條），避免過飽（增加膈肌上抬，加重呼吸困難）。心理鼓勵：每次協(xié)助活動時說：“大爺，今天比昨天坐得更穩(wěn)了，咱們慢慢來！”增強患者信心。目標4：住院期間無嚴重并發(fā)癥（低血壓＜90/60mmHg持續(xù)＞10分鐘、血鉀＜3.0mmol/L或＞5.0mmol/L、管路凝血導(dǎo)致治療中斷、體溫＞38.5℃）措施：血流動力學(xué)監(jiān)測：每30分鐘測量血壓、心率（超濾初期），穩(wěn)定后每小時1次；若血壓＜100/60mmHg，減慢超濾速度（降至100ml/h），并報告醫(yī)生（可能需補液）。護理目標與措施電解質(zhì)監(jiān)測：超濾前查電解質(zhì)（血鉀3.2mmol/L），治療中每4小時復(fù)查（避免低鉀導(dǎo)致室性心律失常），根據(jù)結(jié)果補充氯化鉀（如血鉀＜3.5mmol/L，靜脈泵入0.3%氯化鉀，速度≤1g/h）。管路護理：觀察CRRT管路是否有血液分層、血栓（正常應(yīng)為均勻紅色），每小時用生理鹽水10ml沖管（肝素鹽水，濃度10U/ml）；股靜脈置管處每日換藥（無菌敷料），觀察有無滲血、紅腫（感染跡象）。抗凝管理：王大爺使用普通肝素抗凝（首劑2000U，維持500U/h），監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），目標為正常值的1.5-2倍（避免出血）。目標5：24小時內(nèi)焦慮程度減輕（SAS評分＜50分）措施：護理目標與措施健康宣教：用通俗語言解釋超濾治療（“就像給身體裝個‘小水泵’，慢慢把多余的水抽出來，比打針吃藥更直接”），展示CRRT機器（無針頭，管路柔軟），消除“疼痛”誤解。情感支持：傾聽王大爺?shù)膿?dān)憂（“怕花錢”“怕拖累女兒”），回應(yīng)：“您女兒昨天打電話說，只要能讓您舒服點，花多少錢都值得。我們也會盡量控制費用?！奔覍賲⑴c：指導(dǎo)妻子記錄王大爺?shù)摹昂棉D(zhuǎn)細節(jié)”（如“今天能多說兩句話了”“腿腫消了一點”），用正向反饋緩解全家焦慮。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理超濾治療雖能快速緩解癥狀，但并發(fā)癥風(fēng)險貫穿全程。王大爺治療期間，我們遇到了2個“小插曲”，處理得當才避免了嚴重后果。低血壓（治療后2小時）王大爺超濾1小時后，血壓從150/95mmHg降至110/70mmHg（未干預(yù)）；2小時后，血壓95/60mmHg，心率120次/分（代償性增快），訴“頭暈、惡心”。我們立即采?。簻p慢超濾速度（從150ml/h降至100ml/h）；抬高下肢（增加回心血量）；快速輸注生理鹽水100ml（晶體液擴容）；15分鐘后血壓回升至105/75mmHg，癥狀緩解?？偨Y(jié)：超濾初期是低血壓高發(fā)期，需密切監(jiān)測，尤其是老年患者（血管調(diào)節(jié)能力差）。若血壓持續(xù)下降，需考慮“容量清除過快”或“基線血容量不足”（如王大爺長期利尿劑導(dǎo)致脫水），必要時暫停超濾并補液。低鉀血癥（治療后6小時）超濾6小時后，王大爺出現(xiàn)“四肢無力”，心電圖提示“U波（血鉀＜3.5mmol/L）”，急查血鉀2.9mmol/L（危急值）。我們立即：暫停超濾30分鐘（避免繼續(xù)排鉀）；靜脈泵入0.3%氯化鉀（速度0.5g/h）；口服氯化鉀緩釋片1g（雙途徑補鉀）；每2小時復(fù)查血鉀（2小時后3.2mmol/L，4小時后3.5mmol/L）；調(diào)整超濾置換液（加入氯化鉀20mmol/L），避免繼續(xù)丟失?？偨Y(jié)：超濾會同時清除水分和電解質(zhì)（尤其是鉀、鈉），需“邊脫水邊補充”。對長期使用利尿劑的患者，治療前血鉀可能已偏低，治療中更要加強監(jiān)測。07其他潛在并發(fā)癥的預(yù)防其他潛在并發(fā)癥的預(yù)防管路凝血：每小時檢查管路顏色（均勻紅色為正常，變暗、有血栓為凝血），調(diào)整肝素劑量（王大爺后期APTT延長至55秒，正常30-40秒，故減少肝素維持量至300U/h）；感染：股靜脈置管處每日用碘伏消毒，更換透明敷料（觀察滲液），王大爺治療期間體溫一直正常（36.5-37.2℃），無感染跡象；出血：觀察牙齦、穿刺點有無滲血，王大爺治療中未出現(xiàn)出血傾向（APTT控制理想）。08健康教育健康教育超濾治療結(jié)束后（共超濾2800ml，王大爺體重下降2.5kg，雙下肢水腫明顯減輕），我們進入“出院準備期”。這時候的健康教育不僅要“教知識”，更要“幫患者建立自我管理習(xí)慣”。疾病知識宣教用圖文手冊向王大爺和家屬解釋：“心衰不是‘絕癥’，但需要長期管理。這次加重是因為感染沒控制好，以后感冒、發(fā)燒要及時就醫(yī)，別硬扛。”重點強調(diào)“容量超負荷”的信號：體重3天內(nèi)增加2kg以上（提示水鈉潴留）；下肢水腫加重（按下去有坑）；夜間不能平臥或端坐呼吸；尿量明顯減少（＜1000ml/日）。超濾治療的“后續(xù)配合”雖然王大爺這次超濾成功，但未來可能再次需要。我們告訴家屬：“如果下次出現(xiàn)利尿劑不管用、腿腫得厲害，要及時來醫(yī)院評估是否需要超濾，別拖到喘得不行才來，那時風(fēng)險更高?！背鲈汉笞晕夜芾碛盟幹笇?dǎo)：強調(diào)“四藥聯(lián)用”（腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑）的重要性，尤其不能自行停利尿劑（如呋塞米）；飲食管理：低鹽（＜3g/日）、限水（每日飲水量=前1日尿量+500ml），避免腌制食品、醬菜；體重監(jiān)測：每天晨起空腹、排尿后稱重，記錄在“心衰日記”上（包括血壓、心率、尿量）