低位前切除術(shù)后腸道功能障礙診療規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)202601020304目錄CONTENTS定義與流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素與預(yù)防評(píng)價(jià)方法與治療定義與流行病學(xué)LARS定義定義與流行病學(xué)發(fā)病率與持續(xù)時(shí)間癥狀分類(lèi)與影響LARS是指直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生的一系列排便功能障礙癥狀，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)生≥1種排便異常癥狀，并引起≥1種影響生命質(zhì)量的不良后果。已有的研究結(jié)果顯示：直腸癌前切除術(shù)后LARS發(fā)生率達(dá)60%~90%，部分患者臨床癥狀可持續(xù)術(shù)后數(shù)年。LARS癥狀分類(lèi)包括急迫失禁型、不自覺(jué)失禁型、排空障礙型和混合型；影響患者生命質(zhì)量的不良后果包括依賴(lài)廁所、過(guò)分關(guān)注排便功能等。主要表現(xiàn)為便頻、便急以及自主控制排便能力下降或喪失。急迫失禁型癥狀表現(xiàn)為無(wú)意識(shí)排氣、漏液、漏便，以及不能區(qū)分排氣和排便。不自覺(jué)失禁型癥狀主要表現(xiàn)為排便困難，排便不盡，以及排便后短時(shí)內(nèi)再次想排便。排空障礙型癥狀癥狀分類(lèi)01發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間直腸癌前切除術(shù)后，LARS的發(fā)生率高達(dá)60%~90%，部分患者癥狀可持續(xù)數(shù)年。直腸癌前切除術(shù)后LARS發(fā)生率02研究表明，LARS的癥狀在術(shù)后3個(gè)月至10年隨訪期間均可存在，影響患者的生命質(zhì)量。LARs癥狀持續(xù)時(shí)間03重度LARS（評(píng)分量表>29分）的發(fā)生率在直腸癌前切除術(shù)后為40.99%。重度LARS發(fā)生率發(fā)病機(jī)制直腸癌根治術(shù)后，乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸末端與肛管吻合形成的“新直腸”容積明顯低于正常直腸。直腸容積減少的原因由于乙狀結(jié)腸的管徑細(xì)小、容積有限，且殘余直腸容積減少，導(dǎo)致儲(chǔ)便容量下降，影響排便功能。直腸容積減少的影響在確保腫瘤遠(yuǎn)切緣陰性的前提下應(yīng)盡量保留直腸壁長(zhǎng)度，秉持“寸厘寸金”理念，避免過(guò)度切除直腸壁。預(yù)防直腸容積減少的措施直腸容積減少010203直腸肛門(mén)抑制反射消失齒狀線周?chē)c壁感覺(jué)器損傷排便節(jié)制中的關(guān)鍵作用減弱低位前切除術(shù)導(dǎo)致部分或全部直腸黏膜下神經(jīng)叢及壁內(nèi)神經(jīng)叢缺失，引發(fā)感受效應(yīng)障礙和排便反射異常。低位或超低位切除直腸可能損傷齒狀線周?chē)S富的感受器及相關(guān)神經(jīng)纖維，導(dǎo)致肛管感覺(jué)功能減退。由于上述因素，患者可能無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分氣體與糞便，出現(xiàn)排便失禁，影響生命質(zhì)量。排便感覺(jué)減退直腸癌根治術(shù)中可能損傷上腹下神經(jīng)叢、雙側(cè)腹下神經(jīng)、盆叢等植物神經(jīng)，影響術(shù)后排便功能。直腸癌前切除術(shù)導(dǎo)致部分或全部直腸黏膜下神經(jīng)叢及壁內(nèi)神經(jīng)叢缺失，引發(fā)感受效應(yīng)障礙和排便反射異常。直腸癌根治術(shù)涉及的自主神經(jīng)可能在腸系膜下動(dòng)脈起始部周?chē)?、骶岬前方、骨盆?cè)壁，以及緊貼直腸前壁的前列腺后外側(cè)角等關(guān)鍵區(qū)域受損。神經(jīng)損傷對(duì)排便功能的影響直腸黏膜下神經(jīng)叢及壁內(nèi)神經(jīng)叢缺失自主神經(jīng)在直腸癌根治術(shù)中的損傷區(qū)域神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素與預(yù)防相關(guān)危險(xiǎn)因素低位直腸腫瘤與LARS發(fā)生密切相關(guān)，增加術(shù)后發(fā)生LARS的風(fēng)險(xiǎn)。低位直腸腫瘤TME手術(shù)方式與LARS總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及重度LARS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高顯著相關(guān)。完整直腸系膜切除術(shù)（TME）新輔助放化療、術(shù)后放化療以及直腸吻合口漏均與LARS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。放化療和吻合口漏010203預(yù)防措施嚴(yán)格遵循新輔助及術(shù)后放化療指征，避免過(guò)度放化療，以降低LARS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。避免過(guò)度放化療采用微創(chuàng)手術(shù)，如腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和植物神經(jīng)損傷，降低LARS風(fēng)險(xiǎn)。減少手術(shù)創(chuàng)傷結(jié)腸J型儲(chǔ)袋重建術(shù)可能降低LARS嚴(yán)重程度，提高患者術(shù)后排便功能和生命質(zhì)量。結(jié)腸J型儲(chǔ)袋重建術(shù)TITLEHERE手術(shù)方式選擇微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用采用腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和植物神經(jīng)損傷，降低LARS風(fēng)險(xiǎn)。直腸壁保留長(zhǎng)度的重要性在確保腫瘤遠(yuǎn)切緣陰性的前提下，盡量保留直腸壁長(zhǎng)度，避免切除不足或過(guò)度切除。結(jié)腸J型儲(chǔ)袋重建術(shù)的優(yōu)勢(shì)與端側(cè)吻合方式比較，結(jié)腸J型儲(chǔ)袋重建術(shù)能顯著改善患者術(shù)后排便功能和生命質(zhì)量。評(píng)價(jià)方法與治療評(píng)估工具LARS評(píng)分量表EORTCQLQ-C30肛門(mén)直腸測(cè)壓及直腸影像學(xué)檢查該量表包含5個(gè)簡(jiǎn)明問(wèn)題，用于評(píng)估LARS的排氣失禁、排便失禁、便頻、便急和大便排空困難。此量表主要用于評(píng)估LARS患者的生命質(zhì)量，包括癌癥治療相關(guān)的15個(gè)健康相關(guān)生命質(zhì)量量表。這些客觀檢查方法可以評(píng)估直腸肛門(mén)功能及術(shù)后解剖學(xué)變化，有助于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。010203通過(guò)測(cè)量直腸肛門(mén)靜息壓、最大收縮壓等評(píng)估肛門(mén)括約肌功能，分析術(shù)后解剖變化。利用直腸超聲、MRI等技術(shù)直觀觀察術(shù)后直腸和肛門(mén)的解剖結(jié)構(gòu)變化。通過(guò)測(cè)量糞便通過(guò)直腸和肛門(mén)時(shí)的流速、壓力及阻力，評(píng)估術(shù)后排便功能恢復(fù)情況。肛門(mén)直腸測(cè)壓直腸影像學(xué)檢查糞便流速測(cè)定客觀檢查增加可溶性膳食纖維攝入，避免食用可能加重癥狀的食