工傷醫(yī)療協(xié)議書(shū)范本甲方（用人單位）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作過(guò)程中遭受工傷，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方工傷醫(yī)療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于年月日在甲方工作崗位上，因原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)醫(yī)院診斷，乙方的傷情為。二、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用承擔(dān)（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.甲方負(fù)責(zé)安排乙方到具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，包括但不限于門(mén)診治療、住院治療、康復(fù)治療等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)乙方的傷情制定合理的治療方案，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果。治療方案應(yīng)包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等具體措施。3.在治療過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)密切關(guān)注乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保乙方得到最佳的治療效果。（二）費(fèi)用承擔(dān)1.甲方承擔(dān)乙方因工傷所需的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。2.乙方應(yīng)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，按照醫(yī)囑按時(shí)服藥、接受治療，不得擅自中斷治療或拒絕治療。如因乙方自身原因?qū)е轮委熝诱`或費(fèi)用增加，甲方不承擔(dān)額外的費(fèi)用。3.對(duì)于超出工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定承擔(dān)。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的治療情況和費(fèi)用支出情況。有權(quán)要求乙方提供與工傷治療相關(guān)的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定及時(shí)支付乙方的醫(yī)療費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。為乙方提供必要的工作便利和生活幫助，確保乙方能夠順利康復(fù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療費(fèi)用。有權(quán)享受甲方提供的工傷醫(yī)療待遇，包括但不限于合理的治療方案、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)等。有權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)向甲方反映。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故的經(jīng)過(guò)和受傷情況，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合甲方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，按時(shí)接受治療和檢查。按照甲方的要求提供與工傷治療相關(guān)的資料，如病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等。四、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定1.甲方應(yīng)在乙方發(fā)生工傷事故后及時(shí)向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并按照勞動(dòng)保障行政部門(mén)的要求提供相關(guān)材料。2.乙方應(yīng)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定工作，如實(shí)提供相關(guān)證據(jù)和材料。如因乙方原因?qū)е鹿J(rèn)定延誤或無(wú)法認(rèn)定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.工傷認(rèn)定結(jié)論作出后，如乙方被認(rèn)定為工傷，甲方應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定為乙方申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用由甲方承擔(dān)。4.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后，甲乙雙方應(yīng)按照鑒定結(jié)論確定的傷殘等級(jí)及相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。五、停工留薪期及待遇1.根據(jù)乙方的傷情和勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，確定乙方的停工留薪期為個(gè)月，自年月日起至年月日止。2.在停工留薪期內(nèi)，甲方應(yīng)按照乙方受傷前的工資福利待遇按月支付工資，工資標(biāo)準(zhǔn)為元/月。3.乙方在停工留薪期內(nèi)需要護(hù)理的甲方應(yīng)負(fù)責(zé)安排人員護(hù)理，或按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付護(hù)理費(fèi)。4.乙方在停工留薪期內(nèi)，應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行休息，不得從事與工傷治療無(wú)關(guān)的工作。如乙方違反規(guī)定提前復(fù)工或從事與工傷治療無(wú)關(guān)的工作，導(dǎo)致傷情加重或復(fù)發(fā)的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。六、傷殘待遇及一次性補(bǔ)償1.如乙方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定構(gòu)成傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定支付乙方傷殘待遇，包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)等。2.除上述傷殘待遇外，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的實(shí)際情況，給予乙方一次性補(bǔ)償，補(bǔ)償金額為元。該一次性補(bǔ)償包括但不限于乙方因工傷導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等全部損失。3.乙方領(lǐng)取一次性補(bǔ)償后，雙方關(guān)于工傷醫(yī)療及賠償事宜即告終結(jié)，乙方不得再就本次工傷事故向甲方主張任何權(quán)利。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定及時(shí)支付乙方的醫(yī)療費(fèi)用或其他工傷待遇，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議的約定，如隱瞞或虛報(bào)工傷情況、擅自中斷治療、拒絕提供相關(guān)資料等，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額為甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、工傷待遇費(fèi)用、違約金等。3.任何一方違反本協(xié)議的約定，給對(duì)方造成其他損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。八、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律