國醫(yī)大師路志正治療干燥綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)及研究姜泉2018年8月干燥綜合征

Sjogren’ssyndrome慢性進(jìn)展性自身免疫病在我國患病率為0.29%-0.77%淋巴細(xì)胞浸潤并取代上皮細(xì)胞致外分泌腺功能低下相對特異的自身抗體有原發(fā)（pSS）和繼發(fā)（SS）兩種

常見臨床表現(xiàn)皮膚：汗腺眼：淚腺

消化道：(1)口腔：唾液腺,(2)胃腸：萎縮性胃炎/腸炎(3)胰腺(4)肝膽呼吸道：干燥性鼻炎/鼻竇炎，慢性咽炎，反復(fù)感染(慢支，支擴(kuò))，肺間質(zhì)改變泌尿生殖系：(1)腎小管：低血K，軟癱(RTA)，骨軟化，結(jié)石(2)膀胱輸尿管(3)干燥性外陰陰道炎血液系統(tǒng)：白細(xì)胞下降、血小板減少，溶貧目前治療存在局限*Jacques-EricGottenberg,PhilippeRavaud,XavierPuéchal,etc.EffectsofHydroxychloroquineonSymptomaticImprovementinPrimarySj?grenSyndrome:TheJOQUERRandomizedClinicalTrial.JAMA.2014;312(3):249-258.對癥治療非甾體抗炎藥、匹魯卡品、人工淚液免疫抑制甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、硫酸羥氯喹*、皮質(zhì)激素生物制劑生物制劑藥物眼干口干免疫學(xué)異常肺間質(zhì)病變腎小管酸中毒神經(jīng)系統(tǒng)病變HCQ（羥氯喹）±－+

MTX（甲氨蝶呤）±±±

LEF（來氟米特）－－＋

AZA（硫唑嘌呤）－－－

MMF（嗎替）－－±±(cr)

CosA（環(huán)孢素A）－±

CTX（環(huán)磷酰胺）

±(cr)±(cr)±(cr)激素

±＋±(cr)±(cr)±(cr)INF（干擾素）

±－

ETA（依那西普）

－－

Rituximab（利妥昔單抗）

±RF/-lg

±IVIg（靜脈注射免疫球蛋白）

±

西藥選擇燥痹1989年路志正提出“燥痹”的病名主要病機(jī)：陰血虧虛、津枯液涸

納入中醫(yī)風(fēng)濕病二級診斷病名

納入中醫(yī)治療臨床路徑外燥內(nèi)燥氣血津液損傷肢體筋脈失養(yǎng)瘀血痹阻痰凝結(jié)聚脈絡(luò)不通肌膚枯澀肢體疼痛臟器損害陰血虧虛津枯液涸

燥痹學(xué)術(shù)淵源

“燥證”及“燥病”的古籍論述為燥痹理論形成奠定了基礎(chǔ)。

《素問》曰：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火”

但于其病機(jī)十九條中，獨(dú)缺燥之相關(guān)論述，僅有“燥勝則干”“燥者濡之”至金代劉完素于《素問玄機(jī)原病式》著《燥類》一篇，首次提出：

“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”。

此后，各醫(yī)著中可見與“燥”相關(guān)的獨(dú)立論述。

古籍中有關(guān)病因病機(jī)論述燥證形成不外乎氣運(yùn)太過和燥邪內(nèi)生

氣運(yùn)太過，燥氣橫逆，感而受之，燥病乃成

“或大病而攻伐太過；或吐瀉而津液頓亡；或饑餓勞倦，損傷胃液；或思慮勞神，心血耗散……皆能助火爍陰而為燥?！?/p>

——《癥治補(bǔ)匯》

“產(chǎn)后去血過多”也可致燥——《醫(yī)林繩墨》

“蓋惟氣血之虛，先有致燥之由，故風(fēng)熱火相感而成病也。”

——沈金鰲

對燥病證候及變證的最初認(rèn)識

風(fēng)燥、火燥、血燥、虛燥——《癥治補(bǔ)匯》古籍對燥病癥狀及脈象已有形象的描述

“在外，則皮膚皴揭;在上，則咽鼻焦干；在中，則煩渴；在下，則脾約便難；在手足，則痿弱無力?！薄恫C(jī)匯論》

燥痹學(xué)術(shù)淵源

歷代醫(yī)家在燥病治則治法上不斷發(fā)展《素問·至真要大論》提出“燥者濡之”的治療總則

“宜開通道路，養(yǎng)陰退陽，涼藥調(diào)之，榮血通流”

“慎毋服烏附之藥”——劉完素外感燥邪“治當(dāng)以輕揚(yáng)溫散之劑，暖肺去寒為主”；內(nèi)傷“治當(dāng)以養(yǎng)營補(bǔ)血為主”?！毒霸廊珪贰霸镎邼欀?，養(yǎng)血之謂也?！夺t(yī)學(xué)入門》至清代，醫(yī)家多以滋陰養(yǎng)血，清熱潤燥為法亦有醫(yī)家提出補(bǔ)腎、健脾之法

“欲治其燥，先貴乎潤；欲救其脾，先滋乎腎。——《會心錄》

燥痹學(xué)術(shù)淵源

脾胃失調(diào)，津枯液燥——燥痹內(nèi)生

氣虛不能運(yùn)載津液，陰虛津液枯涸，臟腑組織失運(yùn)、失榮“脾胃為津液之本”—燥勝則干五臟皆可化燥津液敷布障礙或津液不生，亦使五臟及五竅失去脾陰濡養(yǎng)

燥痹病機(jī)認(rèn)識

脾胃失調(diào)，氣陰兩虛——病機(jī)核心燥瘀相搏，燥勝成毒——燥痹傳變關(guān)鍵燥熱內(nèi)陷，陰虛血少，煎熬成瘀；燥瘀相搏，血行澀滯，痹阻脈絡(luò)；燥毒內(nèi)生，損傷臟腑而致變證內(nèi)外燥致病甘涼濡潤基本病機(jī)氣陰兩虛益氣養(yǎng)陰根本大法兼有痰瘀燥毒互結(jié)辨證施治

治

療

思

路

國醫(yī)大師路志正從脾論治干燥綜合征氣陰兩虛為本——重視脾陰脾陽兼顧四旁——五臟皆可化燥——生養(yǎng)五臟陰液重視痰瘀燥毒——活血通絡(luò)，清熱解毒益氣養(yǎng)陰，潤燥通絡(luò)為基本大法路氏潤燥湯太子參、麥冬、石斛、葛根、炒山藥、丹參、赤芍、烏蛇肉等

臨床常用治法益氣養(yǎng)陰潤燥法——?dú)怅巸蓚?，津液失于敷布而致臟腑陰傷化燥

健脾生津，宣肺布津，滋肝潤燥，益腎生津通絡(luò)蠲痹潤燥法——燥瘀博結(jié)，絡(luò)脈痹阻

清營解毒潤燥法——營熱熾盛，傷津耗液，化燥成毒而形成的燥毒證養(yǎng)血活血潤燥法——營血不足，氣虛血瘀

臨床常用中藥益脾氣

——山藥、蓮子肉、生白術(shù)、炒扁豆、黃精等

養(yǎng)脾陰

——太子參、南沙參、玉竹、麥冬、枇杷葉、百合、石斛、白梅花等通經(jīng)絡(luò)

——

丹參、赤芍、絲瓜絡(luò)、烏蛇、僵蠶、地龍等活血通絡(luò)秦艽、海桐皮、青風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤等通絡(luò)止痛清熱毒

——

功勞葉、銀翹、木蝴蝶、仙鶴草、山慈菇、石見穿等

調(diào)氣機(jī)

——佛手、橘葉、少量炮姜或干姜等

第一階梯——“治未病”生谷麥芽、炒神曲、生姜、甘草，用于脾胃無明顯不適、方中有大寒、活血之品或動物藥等刺激成分時(shí)；第二階梯——健脾開胃，促進(jìn)藥物吸收炒三仙、雞內(nèi)金，炒扁豆，必要時(shí)佐以行氣、止嘔、消痞等藥；第三階梯——全程顧護(hù)脾胃，扶正御邪白術(shù)、山藥、茯苓、薏米，生黃芪健脾和胃貫穿始終——三階梯

重視燥濕互濟(jì)燥濕二邪看似對立不可共存，但亦可因天時(shí)氣候、地域環(huán)境、患者體質(zhì)的不同而相兼為病或者互相轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)燥濕共存之癥。石壽棠論燥濕中曰“燥郁不能行水而又夾濕，濕郁不能布精而又化燥”。燥濕二邪之間亦可以相互轉(zhuǎn)化，濕邪可轉(zhuǎn)為燥病，燥邪亦可最后轉(zhuǎn)化表現(xiàn)為濕象。

潤燥祛濕治療燥痹案患者董某，女，42歲，2009年11月26日初診。3年前即診斷為干燥綜合征。就診時(shí)癥見：口干舌燥，外陰干燥，缺少分泌物，雙下肢乏力，怕冷，雙眼干澀，活動后心悸，胸悶，氣短，睡眠可，喜進(jìn)食細(xì)軟食物，大便不成形，小便可，閉經(jīng)4年余，雙髖關(guān)節(jié)疼痛酸脹。舌紅紅嫩而暗，舌體胖大有齒痕，舌面細(xì)小裂紋，苔薄白而少。脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：燥痹。治宜益氣養(yǎng)陰，健脾溫腎，行氣活血。藥用太子參12g、西洋參（先）10g、麥冬12g、石斛12g、黃精12g、生山藥15g、炒白術(shù)12g、當(dāng)歸10g、炒白芍12g、制首烏12g、肉蓯蓉15g、杏仁9g、白蔻仁（后下）6g、薏苡仁30g、生谷麥芽各30g、炒神曲12g、佛手9g、炙甘草6g，水煎服7劑，每天2次。另外，加用茶飲方：北沙參12g、天冬10g、百合15g、綠萼梅10g、玫瑰花9g、五味子5g，每日沖泡飲用?；颊哒叻?個(gè)月，諸癥緩解，無不適癥狀而停服所有藥物。隨訪3個(gè)月，病未復(fù)發(fā)。配合針灸有效改善pSS臨床癥狀基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，路志正教授進(jìn)一步提出——針刺療法配合治療pSS，可迅速改善患者口、眼干燥等臨床癥狀。針灸干預(yù)pSS的具體方法多種多樣，針刺、電針操作方法大致相同。取穴和辯證分型：

補(bǔ)腎陰，如主穴常含腎俞、太溪、三陰交，另外合谷、廉泉、足三里、曲澤、血海等亦常用，背俞穴肺俞、肝俞、脾俞也會選用，再配以臨證加減，如眼干明顯者加睛明、攢竹、陽白等，膝關(guān)節(jié)疼痛者加梁丘、血海等，外陰或陰道干澀明顯者加中極、會陰等*。*王玲.中藥配合針灸辨證治療干燥綜合征［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2007,14(12)86-87．路志正醫(yī)林集腋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.1990:154-155

中藥藥理與臨床應(yīng)用清熱解毒、抑制免疫復(fù)合物及抑制血管炎作用——黃芩、忍冬藤、金雀根、苦參、虎杖、羊蹄根、廣郁金、牡丹皮等養(yǎng)陰生津、促進(jìn)唾液腺和淚腺分泌——生地黃、生石膏、麥冬、玄參、知母、蘆根、白茅根、南沙參、北沙參、玉竹、枸杞子清熱明目、消除眼炎——黃連、黃芩、金銀花、密蒙花、青葙子、秦皮、決明子、石決明等生地黃——生地黏多糖——↑唾液分泌；生地黃↑提高淋巴細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)的合成、↓亢進(jìn)的體液免疫玄參與生地黃同用有協(xié)同效果宣靜,.沈丕安治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2011,(5).沈丕安.中藥藥理與臨床運(yùn)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:85,125

128,148,460,464,489,508.中國中醫(yī)科學(xué)院優(yōu)勢病種、北京首發(fā)科研基金中藥復(fù)方治療pSS的臨床研究

益氣養(yǎng)陰法治療原發(fā)性干燥綜合征臨床評價(jià)研究116例，隨機(jī)、24周、前瞻性、羥氯喹對照分組及用藥：

①中藥治療組基本方：路氏滋陰活血潤燥湯太子參、麥冬、石斛、葛根、炒山藥、丹參、赤白芍、烏蛇肉等；加減方案：腮腺腫大：山慈菇、白花蛇舌草、銀花關(guān)節(jié)腫痛：土茯苓、車前草五心煩熱：炙龜板、青蒿用法：每次150毫升，每日2次口服，于早晚餐后半小時(shí)各服用一次。②西藥對照組硫酸羥氯喹片200mg，每日2次口服，于早晚餐后半小時(shí)各服用一次。研究結(jié)果-主觀癥狀改善口干VAS改善眼干VAS改善兩組治療患者口干VAS評分均有改善，但治療組療效更為顯著，且具有起效快（1個(gè)月）的特點(diǎn)。治療組眼干VAS評分進(jìn)行性下降，2個(gè)月即具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較對照組療效更為顯著。研究結(jié)果-疲勞改善眼干改善目前國際上已經(jīng)將疲勞作為原發(fā)性干燥綜合征疾病評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中重要的一項(xiàng)臨床癥狀[1]。本研究是國內(nèi)首個(gè)將疲勞作為單獨(dú)癥狀，以國際通用的VAS評分方法進(jìn)行研究的項(xiàng)目。是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)。研究結(jié)果顯示治療組患者乏力VAS評分療后較療前進(jìn)行性下降，與對照組相比，提示潤燥湯對改善pSS患者疲勞癥狀療效顯著，且起效更迅速。

[1]2011年EULAR公布的基于患者主觀評價(jià)PSS疾病評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)ESSPRIESR改善RF改善ESR：兩組治療前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RF：兩組有下降趨勢，但比較無顯著差異。對照組前后比較有差異IgG：兩組治療前