包蟲病合并阿苯達(dá)唑個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，45歲，內(nèi)蒙古某牧區(qū)牧民，因“右上腹隱痛3個(gè)月，加重伴乏力1周”于202X年X月X日入院，收治于肝膽外科。患者長期從事放牧工作，家中飼養(yǎng)羊、犬各5只，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣一般，既往無高血壓、糖尿病、肝炎等基礎(chǔ)病史，無藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，配偶及子女體健，家族中無包蟲病病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，無肩背部放射痛，偶伴食欲減退，未予重視。1周前上述癥狀加重，疼痛程度較前明顯，視覺模擬評分（VAS）5分，伴全身乏力，活動(dòng)后癥狀加劇，偶有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，無腹脹、腹瀉。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲檢查，提示“肝右葉囊性占位，考慮包蟲病可能”，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“肝包蟲病”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，睡眠質(zhì)量一般，飲食量較前減少約1/3，近1個(gè)月體重下降3kg，大小便正常。（三）身體評估入院時(shí)生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重52kg，體重指數(shù)（BMI）20.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍；肝功能示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）65U/L（參考值0-40U/L），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）58U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）15.2μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（參考值35-55g/L），提示輕度肝功能異常；腎功能、血糖、電解質(zhì)檢查結(jié)果均正常；包蟲病血清學(xué)檢查示酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）包蟲抗體陽性，間接血凝試驗(yàn)（IHA）滴度1:160陽性。影像學(xué)檢查：外院腹部超聲示肝右葉可見一大小約6.5cm×5.8cm囊性病灶，囊壁光滑，內(nèi)可見多個(gè)細(xì)小無回聲區(qū)（“子囊”征象），囊壁可見“雙層征”，后方回聲增強(qiáng)，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張；我院腹部CT平掃+增強(qiáng)示肝右葉見類圓形低密度灶，邊界清晰，大小約6.3cm×5.6cm，CT值約15HU，增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化，內(nèi)部分隔及子囊無強(qiáng)化，病灶周圍肝組織未見明顯異常密度影，膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，腹腔內(nèi)無積液。（五）入院診斷肝包蟲?。倚裕?.輕度肝功能異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛相關(guān)因素：與肝包蟲囊腫牽拉肝包膜、囊腫壓迫周圍組織有關(guān)。診斷依據(jù)：患者主訴右上腹隱痛3個(gè)月，加重1周，入院時(shí)VAS評分5分，體格檢查示右上腹輕壓痛。（二）焦慮相關(guān)因素：與對疾病性質(zhì)、治療方案不了解，擔(dān)心治療效果及阿苯達(dá)唑藥物不良反應(yīng)有關(guān)。診斷依據(jù)：患者反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問“這個(gè)病能不能治好”“長期吃藥會(huì)不會(huì)傷肝”，采用焦慮自評量表（SAS）評估，標(biāo)準(zhǔn)分65分（50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），提示中度焦慮。（三）潛在并發(fā)癥藥物不良反應(yīng)（阿苯達(dá)唑所致胃腸道反應(yīng)、肝功能損害）（1）相關(guān)因素：與阿苯達(dá)唑藥物作用機(jī)制（抑制寄生蟲對葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，同時(shí)可能影響肝細(xì)胞代謝）有關(guān)。（2）診斷依據(jù)：阿苯達(dá)唑藥品說明書提示，常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，偶可引起肝功能異常；患者入院時(shí)已存在輕度肝功能異常（ALT65U/L、AST58U/L），增加藥物性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。肝包蟲囊腫破裂（1）相關(guān)因素：與囊腫體積較大（直徑＞6cm）、腹內(nèi)壓增加（如劇烈活動(dòng)、腹部碰撞）有關(guān)。（2）診斷依據(jù)：患者肝內(nèi)囊腫直徑達(dá)6.3cm，囊壁較薄，若受到外力沖擊或腹內(nèi)壓驟升，可能導(dǎo)致囊腫破裂，囊液流入腹腔引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔感染（1）相關(guān)因素：與肝包蟲囊腫破裂后囊液刺激腹腔、細(xì)菌滋生有關(guān)。（2）診斷依據(jù)：囊性病灶破裂后，囊液中可能攜帶病原體，易引發(fā)腹腔感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激征等。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與疾病導(dǎo)致食欲減退、消化吸收功能輕度受影響有關(guān)。診斷依據(jù)：患者近1個(gè)月體重下降3kg，飲食量較前減少約1/3，BMI20.3kg/m2（接近正常下限），肝功能檢查示白蛋白38g/L（正常范圍下限）。（五）知識缺乏相關(guān)因素：與缺乏包蟲病病因、傳播途徑、治療及自我護(hù)理相關(guān)知識有關(guān)。診斷依據(jù)：患者詢問“我怎么會(huì)得這個(gè)病”“阿苯達(dá)唑要吃多久”“出院后需要注意什么”，且長期在牧區(qū)生活，存在飯前偶不洗手的不良衛(wèi)生習(xí)慣。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）慢性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)（1）患者入院72小時(shí)內(nèi)，右上腹疼痛VAS評分降至3分以下；（2）患者能掌握2種自我緩解疼痛的方法（如深呼吸放松訓(xùn)練、舒適體位調(diào)整）。護(hù)理計(jì)劃（1）疼痛評估：每4小時(shí)采用VAS量表評估患者疼痛評分、性質(zhì)、部位，記錄疼痛變化情況，若評分＞4分及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）體位護(hù)理：協(xié)助患者采取左側(cè)臥位或半坐臥位，避免右側(cè)臥位壓迫肝右葉病灶，減輕疼痛；（3）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊），觀察用藥后疼痛緩解情況及有無胃腸道不良反應(yīng)；（4）非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘，通過緩慢吸氣-屏氣-呼氣，緩解肌肉緊張，減輕疼痛。（二）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)（1）患者入院1周內(nèi)，SAS評分降至59分以下（輕度焦慮范圍）；（2）患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，表達(dá)內(nèi)心顧慮，積極配合治療與護(hù)理。護(hù)理計(jì)劃（1）溝通干預(yù)：入院當(dāng)日與患者進(jìn)行30分鐘深度溝通，了解焦慮根源；每日定時(shí)溝通20-30分鐘，用通俗語言講解疾病知識、治療方案及成功案例；（2）情感支持：鼓勵(lì)患者家屬參與護(hù)理，給予情感陪伴，增強(qiáng)患者治療信心；（3）心理疏導(dǎo)：若SAS評分持續(xù)＞60分，聯(lián)系心理科會(huì)診，協(xié)助開展專業(yè)心理干預(yù)。（三）潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)（1）住院期間，患者無嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)（如頻繁嘔吐、劇烈腹痛），肝功能指標(biāo)穩(wěn)定或改善；（2）住院期間，患者無肝包蟲囊腫破裂、腹腔感染發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃（1）阿苯達(dá)唑用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，告知患者餐后30分鐘服用（脂溶性藥物，餐后服用可提高吸收率）；每日詢問患者有無惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，每周復(fù)查肝功能1次，監(jiān)測ALT、AST變化；（2）囊腫破裂預(yù)防：告知患者避免劇烈活動(dòng)（如跑步、彎腰搬重物），起床、翻身時(shí)動(dòng)作緩慢，避免腹部碰撞床欄或其他物品；每日評估腹部體征（壓痛、反跳痛），觀察有無突發(fā)腹痛、腹脹；（3）感染預(yù)防：保持病房清潔通風(fēng)，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，每日測體溫4次，若體溫＞38.5℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排查感染可能。（四）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)（1）患者住院期間體重穩(wěn)定，每周體重變化波動(dòng)在±0.5kg內(nèi)；（2）出院時(shí)，患者白蛋白維持在35g/L以上。護(hù)理計(jì)劃（1）飲食評估：入院當(dāng)日評估患者飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食量，記錄每日飲食種類及攝入量；（2）飲食指導(dǎo)：制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，每日總熱量約1800kcal，其中優(yōu)質(zhì)蛋白55g（如雞蛋、牛奶、瘦肉），分5-6餐進(jìn)食，避免油膩、辛辣食物；（3）營養(yǎng)監(jiān)測：每周三上午測體重1次，根據(jù)體重變化調(diào)整飲食計(jì)劃；每2周復(fù)查肝功能，監(jiān)測白蛋白水平；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如蛋白粉）補(bǔ)充營養(yǎng)。（五）知識缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)（1）患者出院前，能準(zhǔn)確復(fù)述包蟲病的傳播途徑、阿苯達(dá)唑治療療程；（2）患者能正確說出阿苯達(dá)唑用藥注意事項(xiàng)及出院后復(fù)查時(shí)間、項(xiàng)目。護(hù)理計(jì)劃（1）分階段指導(dǎo)：入院初期講解疾病基礎(chǔ)常識與預(yù)防措施，用藥期間強(qiáng)化藥物知識，出院前梳理自我護(hù)理與復(fù)查計(jì)劃；（2）多元化教育：采用口頭講解+圖文手冊結(jié)合的方式，確?；颊呃斫?；出院前通過提問方式考核知識掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)再次強(qiáng)化。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)VAS評分5分，右上腹輕壓痛。入院當(dāng)日，協(xié)助患者采取左側(cè)臥位，避免右側(cè)臥位壓迫肝右葉病灶；同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練：取半坐臥位，雙手放于腹部，緩慢吸氣3秒，屏氣1秒，緩慢呼氣4秒，重復(fù)10-15次，每日上午、下午各1次。16:00時(shí)患者訴疼痛無明顯緩解，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后4小時(shí)（20:00）復(fù)評VAS評分3分，患者主訴疼痛明顯減輕。入院第2天，患者晨起VAS評分2分，未再使用止痛藥，繼續(xù)堅(jiān)持深呼吸訓(xùn)練，當(dāng)日16:00復(fù)評VAS評分1分。入院第3天，患者VAS評分維持在1-2分，無明顯疼痛主訴，能自主調(diào)整為舒適體位，且能獨(dú)立完成深呼吸放松訓(xùn)練，達(dá)到“掌握2種自我緩解疼痛方法”的目標(biāo)。（二）阿苯達(dá)唑用藥護(hù)理干預(yù)患者入院第2天，醫(yī)生根據(jù)其體重（52kg）及病情，醫(yī)囑給予阿苯達(dá)唑片400mg口服，每日2次，餐后30分鐘服用。用藥前，向患者及家屬詳細(xì)講解阿苯達(dá)唑的作用機(jī)制（抑制包蟲囊壁生長，破壞幼蟲細(xì)胞膜）、療程（初步計(jì)劃服用3個(gè)月，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整）及可能的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)“出現(xiàn)惡心、乏力等不適要及時(shí)告知，不要自行停藥”。用藥期間，每日晨間查房時(shí)詢問患者胃腸道反應(yīng)情況：入院第5天，患者主訴“飯后有點(diǎn)惡心，不想吃東西”，無嘔吐，評估惡心程度為輕度（不影響日常生活），立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予維生素B6片10mg口服，每日3次；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化食物（如小米粥、蒸蛋羹），避免油膩、辛辣食物。用藥3天后（入院第7天），患者惡心癥狀緩解，能正常進(jìn)食。每周復(fù)查肝功能：入院第2天（用藥前）ALT65U/L、AST58U/L；入院第9天（用藥1周）ALT58U/L、AST52U/L；入院第16天（用藥2周）ALT52U/L、AST48U/L，肝功能指標(biāo)逐漸下降，趨于正常，無藥物性肝損傷發(fā)生。（三）囊腫破裂與腹腔感染預(yù)防干預(yù)患者肝內(nèi)囊腫直徑約6.3cm，存在破裂風(fēng)險(xiǎn)。入院后每日向患者及家屬強(qiáng)調(diào)避免劇烈活動(dòng)的重要性，如“不要跑步、跳躍，起床、翻身時(shí)動(dòng)作慢一點(diǎn)，避免腹部撞到床欄或其他東西”；同時(shí)告知患者囊腫破裂的典型癥狀（突發(fā)右上腹劇烈疼痛、腹脹、惡心嘔吐加重、發(fā)熱），指導(dǎo)其出現(xiàn)不適及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。每日早晚各評估1次腹部體征：觀察有無右上腹壓痛、反跳痛，有無腹脹、腸鳴音異常。住院期間，患者未出現(xiàn)上述異常癥狀，右上腹壓痛逐漸減輕，入院第10天體格檢查時(shí)右上腹壓痛消失。同時(shí)，保持病房清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，協(xié)助患者每日溫水擦浴，保持皮膚清潔，每日監(jiān)測體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），患者住院期間體溫均維持在36.5-37.3℃，無發(fā)熱，未發(fā)生腹腔感染。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)日評估患者飲食情況：每日主食約200g（饅頭、米飯），蛋白質(zhì)攝入約30g（明顯不足），蔬菜約150g，水果約100g，飲食不規(guī)律，常有漏餐。根據(jù)評估結(jié)果，為患者制定個(gè)性化飲食計(jì)劃：早餐：雞蛋1個(gè)（約6g蛋白質(zhì)）、牛奶250ml（約8g蛋白質(zhì)）、饅頭1個(gè)（約50g主食）；午餐：米飯100g（主食）、瘦肉50g（約10g蛋白質(zhì)）、炒青菜200g；晚餐：面條80g（主食）、豆腐100g（約8g蛋白質(zhì)）、番茄蛋花湯（雞蛋半個(gè)約3g蛋白質(zhì)）；加餐：上午10點(diǎn)牛奶250ml（8g蛋白質(zhì)），下午3點(diǎn)蘋果1個(gè)（約200g），晚上8點(diǎn)小米粥1小碗（約50g主食）。同時(shí)指導(dǎo)患者烹飪時(shí)選擇蒸、煮、燉等方式，避免油炸、燒烤，減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)。每周三上午測體重：入院第1天體重52kg，第8天52.2kg，第15天53kg，體重逐漸增加；患者主訴“現(xiàn)在食欲比之前好很多，能按時(shí)吃飯，也不覺得乏力了”。入院第16天復(fù)查肝功能時(shí)，白蛋白39g/L，較入院時(shí)（38g/L）略有上升，營養(yǎng)狀況得到改善。（五）焦慮護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)日溝通發(fā)現(xiàn)，患者焦慮主要源于三方面：一是擔(dān)心包蟲病無法治愈，影響后續(xù)放牧工作；二是害怕長期服用阿苯達(dá)唑損傷肝臟；三是對可能的手術(shù)治療存在恐懼（雖目前計(jì)劃保守治療，但患者擔(dān)心病情進(jìn)展需手術(shù)）。針對這些顧慮，采取以下措施：疾病知識講解：用通俗語言解釋“肝包蟲病是牧區(qū)常見寄生蟲病，阿苯達(dá)唑治療有效率較高，多數(shù)患者無需手術(shù)”，并展示我院近期3例類似患者的治療案例（如“去年有個(gè)和你一樣的患者，吃了3個(gè)月藥，囊腫縮小了一半，現(xiàn)在已經(jīng)康復(fù)了”），減輕患者對疾病的恐懼；用藥安全溝通：告知患者“我們會(huì)每周幫你查肝功能，一旦出現(xiàn)異常會(huì)及時(shí)調(diào)整用藥，不會(huì)讓肝臟受到嚴(yán)重?fù)p傷”，消除其對藥物的顧慮；家屬支持：與患者丈夫溝通，鼓勵(lì)其每日來院陪伴，協(xié)助監(jiān)督患者服藥、進(jìn)食，患者丈夫表示“會(huì)多陪她聊天，幫她記吃藥時(shí)間，讓她放心治療”。每日下午4點(diǎn)與患者溝通20-30分鐘，解答其疑問，傾聽其感受。入院第7天，采用SAS量表復(fù)評，患者標(biāo)準(zhǔn)分52分，降至輕度焦慮范圍；入院第14天，SAS評分48分，焦慮情緒基本緩解，患者主動(dòng)說“現(xiàn)在不怎么擔(dān)心了，相信醫(yī)生能治好我的病”。（六）健康指導(dǎo)干預(yù)分三個(gè)階段開展健康指導(dǎo)，確?；颊呃斫獠⒄莆眨喝朐撼跗冢?-3天）：講解包蟲病傳播途徑（犬糞中含有蟲卵，接觸后未洗手進(jìn)食易感染）及預(yù)防措施（家中犬定期驅(qū)蟲，接觸羊、犬后用肥皂洗手，飯前便后洗手），糾正患者“飯前偶爾不洗手”的不良習(xí)慣，告知“以后放牧回來，一定要徹底洗手，尤其是吃飯前”；用藥期間（4-14天）：強(qiáng)化阿苯達(dá)唑用藥知識，如“每天早晚飯后半小時(shí)吃藥，不要漏服，漏服后不要加倍補(bǔ)服，第二天按正常時(shí)間吃”“出現(xiàn)惡心、乏力及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，不要自行停藥”，并教會(huì)患者家屬協(xié)助監(jiān)督用藥；出院前（15-16天）：梳理出院后護(hù)理與復(fù)查計(jì)劃：①用藥：繼續(xù)服用阿苯達(dá)唑400mgbid，共3個(gè)月，不可自行停藥；②復(fù)查：出院后第1、2、3個(gè)月分別來院復(fù)查肝功能，第3個(gè)月復(fù)查腹部超聲；③生活：避免劇烈活動(dòng)，保持良好衛(wèi)生習(xí)慣，避免再次接觸受感染的犬、羊，飲食清淡均衡；④應(yīng)急處理：若出現(xiàn)突發(fā)腹痛、發(fā)熱、黃疸，立即就醫(yī)。出院前，通過提問考核患者知識掌握情況，患者能正確說出“包蟲病是接觸犬糞后沒洗手吃飯得的”“阿苯達(dá)唑要吃3個(gè)月，每天飯后吃”“出院后每月查肝功能，3個(gè)月查B超”，僅對“囊腫縮小到多少算治愈”存在疑問，再次解釋“一般囊腫縮小50%以上，癥狀消失，肝功能正常，就說明治療有效，具體需醫(yī)生評估”，患者表示理解。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者住院16天，出院時(shí)各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：①疼痛：VAS評分0分，無右上腹疼痛主訴；②焦慮：SAS評分48分，焦慮情緒緩解；③并發(fā)癥：無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，肝功能指標(biāo)趨于正常（ALT52U/L、AST48U/L），無囊腫破裂、感染發(fā)生；④營養(yǎng)：體重53kg，較入院時(shí)增加1kg，白蛋白39g/L；⑤知識掌握：能準(zhǔn)確復(fù)述疾病相關(guān)知識、用藥注意事項(xiàng)及復(fù)查計(jì)劃。（