變應性肉芽腫性血管炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，56歲，農(nóng)民，已婚，育有1子1女，子女均體健。因“反復咳嗽、喘息2月，加重伴雙下肢皮疹1周”于202X年X月X日入院?；颊呷朐簳r意識清楚，精神萎靡，自述近2月體重下降約5kg，睡眠質量差（每日入睡3-4小時），食欲減退。（二）現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，偶咳少量白色黏液痰，伴活動后喘息，步行50米即需休息，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。當?shù)蒯t(yī)院以“支氣管炎”給予“頭孢類抗生素、氨茶堿”治療1周，癥狀無明顯緩解。1周前患者喘息加重，夜間不能平臥，需高枕臥位，同時雙下肢出現(xiàn)對稱分布的紅色斑丘疹，伴明顯瘙癢，搔抓后皮疹無破潰，無滲液。為進一步診治來我院就診，門診以“喘息原因待查、皮疹原因待查”收入呼吸內(nèi)科。入院當日，患者仍有陣發(fā)性咳嗽，咳少量白痰，喘息明顯，稍活動即加重，雙下肢皮疹未消退，瘙癢評分（VAS）7分（0-10分，10分為最劇烈）。無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，無關節(jié)疼痛、麻木等不適，大小便正常。（三）既往史與個人史既往史：有“過敏性鼻炎”病史10年，春秋季易發(fā)作，表現(xiàn)為鼻塞、流清涕、打噴嚏，曾使用“氯雷他定”緩解癥狀；否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認手術、輸血史；否認食物、藥物過敏史（除已知過敏性鼻炎相關過敏原外）。個人史：生于原籍，長期從事農(nóng)業(yè)勞動，經(jīng)常接觸花粉、塵螨；吸煙史20年，每日約10支，已戒煙5年；無飲酒史；無長期化學物質、放射性物質接觸史。家族史：否認家族性遺傳病史，否認類似疾病家族史。（四）體格檢查生命體征：體溫37.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度（SpO2）88%（未吸氧狀態(tài)）。一般情況：意識清楚，精神萎靡，體型偏瘦，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，雙下肢可見對稱分布的紅色斑丘疹，直徑約0.5-1.0cm，壓之不褪色，無破潰、滲液，局部皮膚溫度正常。淺表淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻腔黏膜充血，雙側下鼻甲肥大，可見少量清涕。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側呼吸動度一致，語顫對稱減弱。雙肺叩診呈清音，雙肺可聞及散在哮鳴音，以雙肺下葉明顯，未聞及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢與脊柱：雙下肢無水腫，關節(jié)無紅腫、畸形，活動自如。脊柱生理曲度正常，無壓痛、叩痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞百分比52.3%（正常50.0-70.0%），嗜酸性粒細胞計數(shù)4.8×10?/L（正常0.02-0.52×10?/L），嗜酸性粒細胞百分比38.4%（正常0.4-8.0%），紅細胞計數(shù)4.2×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（正常100-300×10?/L）。生化檢查（入院當日）：谷丙轉氨酶（ALT）45U/L（正常7-40U/L），谷草轉氨酶（AST）42U/L（正常13-35U/L），總膽紅素15.2μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（正常35-50g/L），血肌酐88μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），空腹血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），鈉138mmol/L（正常137-147mmol/L）。炎癥指標（入院當日）：血沉（ESR）65mm/h（正常0-20mm/h），C反應蛋白（CRP）32mg/L（正常0-10mg/L）。肺功能檢查（入院第2天）：用力肺活量（FVC）2.1L，占預計值75%；第1秒用力呼氣容積（FEV1）1.2L，占預計值58%；FEV1/FVC62%（正常＞70%），提示中度阻塞性通氣功能障礙。胸部CT（入院第2天）：雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，以雙肺下葉為著，伴少量雙側胸腔積液（右側約1.2cm，左側約0.8cm），縱隔淋巴結無腫大，心影大小正常。皮膚活檢（入院第3天）：取右下肢皮疹組織送檢，病理示真皮層小血管周圍嗜酸性粒細胞浸潤，血管壁無明顯壞死，符合變應性肉芽腫性血管炎皮膚改變?？怪行粤＜毎麧{抗體（ANCA）檢測（入院第4天）：抗髓過氧化物酶ANCA（MPO-ANCA）陽性，滴度1:320（正常＜1:20）；抗蛋白酶3ANCA（PR3-ANCA）陰性；抗核抗體（ANA）陰性。心電圖（入院當日）：竇性心動過速，心率102次/分，無ST-T段異常改變。尿常規(guī)（入院當日）：尿蛋白（-），尿紅細胞（-），尿白細胞（-），尿糖（-），尿酮體（-）。（六）診斷結果結合患者癥狀、體征及輔助檢查，入院第5天明確診斷為：1.變應性肉芽腫性血管炎（活動期）；2.中度阻塞性通氣功能障礙；3.過敏性鼻炎；4.肝功能輕度異常（藥物或疾病相關）。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺組織炎癥浸潤、氣道痙攣導致通氣功能障礙有關。依據(jù)：患者反復喘息、活動后加重，未吸氧時SpO288%，肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙，胸部CT示雙肺多發(fā)磨玻璃影。（二）皮膚完整性受損風險與皮膚紅斑、瘙癢導致搔抓行為有關。依據(jù)：患者雙下肢存在對稱紅色斑丘疹，VAS瘙癢評分7分，自述有搔抓欲望，若防護不當易導致皮膚破損。（三）焦慮與病情反復、對疾病預后不確定及住院期間生活不便有關。依據(jù)：患者精神萎靡，自述“擔心治不好，晚上睡不著”，睡眠每日僅3-4小時，SAS焦慮自評量表評分65分（中度焦慮，正常＜50分）。（四）有感染的風險與長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑導致機體免疫力下降有關。依據(jù)：患者計劃使用甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，此類藥物可抑制免疫功能，且患者入院時存在低熱（37.8℃），炎癥指標升高。（五）知識缺乏與對變應性肉芽腫性血管炎的病因、治療方案、自我護理方法不了解有關。依據(jù)：患者詢問“這病是什么引起的，要吃多久藥”，對藥物副作用及出院后復查計劃無認知。（六）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、疾病消耗增加有關。依據(jù)：患者近2月體重下降5kg，自述食欲差，每日進食量約為患病前的1/2，白蛋白38g/L（接近正常下限）。（七）體溫過高（潛在）與疾病活動期炎癥反應加重有關。依據(jù)：患者入院時體溫37.8℃，ESR、CRP升高，若病情控制不佳可能出現(xiàn)體溫進一步升高。三、護理計劃與目標（一）針對“氣體交換受損”短期目標（入院3天內(nèi)）：患者喘息癥狀減輕，呼吸頻率降至20次/分以下，未吸氧時SpO2維持在92%以上，活動耐力提升至步行100米無明顯喘息。長期目標（入院2周內(nèi)）：患者喘息癥狀基本緩解，可自主完成日?；顒樱ㄈ绱┮?、洗漱），肺功能FEV1占預計值提升至65%以上，胸部CT示雙肺炎癥影較前吸收。（二）針對“皮膚完整性受損風險”短期目標（入院1周內(nèi)）：患者瘙癢癥狀緩解，VAS評分降至3分以下，無新發(fā)出疹，無皮膚搔抓破損。長期目標（入院2周內(nèi)）：患者雙下肢原有皮疹逐漸消退，皮膚完整，掌握瘙癢控制方法。（三）針對“焦慮”短期目標（入院3天內(nèi)）：患者能主動訴說焦慮原因，睡眠時長延長至5-6小時，SAS評分降至55分以下（輕度焦慮）。長期目標（入院2周內(nèi)）：患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠恢復正常（每日6-8小時），SAS評分降至50分以下，能積極配合治療。（四）針對“有感染的風險”短期目標（住院期間）：患者無發(fā)熱（體溫維持在36.0-37.2℃），無咳嗽加重、咳痰顏色改變等感染征象，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞計數(shù)維持在正常范圍。長期目標（出院1個月內(nèi)）：患者無呼吸道、皮膚等部位感染，能正確識別感染早期癥狀并及時就醫(yī)。（五）針對“知識缺乏”短期目標（入院1周內(nèi)）：患者能說出疾病的主要誘因（如過敏因素）、常用藥物名稱（甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺）及2-3項常見副作用（如血糖升高、胃腸道不適）。長期目標（出院前）：患者能完整敘述治療方案、藥物減量原則，掌握自我監(jiān)測方法（如監(jiān)測體溫、皮疹、呼吸情況）及出院后復查計劃。（六）針對“營養(yǎng)失調”短期目標（入院1周內(nèi)）：患者食欲改善，每日進食量恢復至患病前的3/4，體重無進一步下降。長期目標（入院2周內(nèi)）：患者食欲恢復正常，體重增加0.5-1kg，白蛋白維持在40g/L以上。（七）針對“體溫過高（潛在）”短期目標（住院期間）：患者體溫維持在正常范圍，無發(fā)熱反復，炎癥指標（ESR、CRP）逐漸下降。長期目標（出院1個月內(nèi)）：患者炎癥指標恢復正常，無因病情活動導致的體溫升高。四、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測生命體征監(jiān)測：每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2，記錄24小時出入量。入院當日患者未吸氧SpO288%，立即給予鼻導管吸氧2L/min，30分鐘后復測SpO293%，呼吸頻率22次/分；入院第2天上午，患者突發(fā)呼吸頻率升至25次/分，SpO2降至90%，雙肺哮鳴音增多，考慮氣道痙攣加重，立即遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇霧化吸入，15分鐘后呼吸頻率降至20次/分，SpO2回升至95%。住院期間每日監(jiān)測體溫，入院第3天體溫恢復至37.0℃，后續(xù)持續(xù)維持在正常范圍。癥狀觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰的顏色、性質、量，若出現(xiàn)痰中帶血、咯血立即報告醫(yī)生；觀察皮疹變化，每日用標尺測量皮疹范圍，記錄顏色、有無破潰，評估瘙癢VAS評分（入院第1天7分，第3天4分，第7天2分）；觀察有無關節(jié)疼痛、麻木、腹痛等其他系統(tǒng)受累癥狀，患者住院期間未出現(xiàn)此類不適。實驗室與影像學監(jiān)測：每周2次復查血常規(guī)，觀察嗜酸性粒細胞計數(shù)變化（入院第1天4.8×10?/L，第5天2.3×10?/L，第10天1.1×10?/L）；每周1次復查ESR、CRP（入院第1天ESR65mm/h、CRP32mg/L，第7天ESR40mm/h、CRP18mg/L，第14天ESR22mm/h、CRP8mg/L）；入院后2周復查胸部CT，示雙肺磨玻璃影較前明顯吸收，胸腔積液消失；出院前復查肺功能，F(xiàn)EV1占預計值提升至66%，F(xiàn)EV1/FVC68%。（二）氣體交換受損護理氧療護理：給予鼻導管吸氧，根據(jù)SpO2調整氧流量（維持SpO292%-98%），避免高濃度吸氧導致氧中毒。每日更換鼻導管，用生理鹽水滴鼻保持鼻腔黏膜濕潤，防止干燥破損。告知患者氧療重要性，禁止自行調節(jié)氧流量或停用，患者住院期間能配合氧療，氧流量逐漸從2L/min降至1L/min，出院前可脫離氧療，SpO2維持在95%以上。氣道管理：遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑霧化吸入（沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg，每日3次），指導患者正確霧化方法：取坐位，深吸氣后屏氣3-5秒再緩慢呼氣，確保藥物到達下呼吸道；霧化后協(xié)助患者漱口，預防口腔念珠菌感染，住院期間患者未出現(xiàn)口腔真菌感染。鼓勵患者有效咳嗽排痰，若痰液黏稠，給予翻身拍背（從下往上、從外向內(nèi)），必要時遵醫(yī)囑給予氨溴索化痰，患者住院期間咳痰量逐漸減少，無痰液潴留?；顒又笇В焊鶕?jù)病情制定活動計劃，入院初期臥床休息，在床上進行肢體主動屈伸運動（每日2次，每次10分鐘）；病情穩(wěn)定后（SpO2＞95%，喘息緩解），協(xié)助患者下床活動，從床邊站立（每次5分鐘）逐漸過渡到行走（每日2次，每次5-10分鐘，逐漸增加至15分鐘），避免過度勞累?；颊呷朐旱?0天可自主步行200米無明顯喘息，活動耐力明顯提升。（三）皮膚護理環(huán)境護理：保持病室溫度22-24℃，濕度50%-60%，避免環(huán)境干燥加重瘙癢；床單、被套選用純棉材質，每周更換2次，保持清潔、平整無渣屑；病室定期通風（每日2次，每次30分鐘），避免患者接觸花粉、塵螨等過敏原，通風時協(xié)助患者保暖，防止受涼。皮膚清潔與保護：指導患者用37-40℃溫水洗澡，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，洗澡時間控制在10分鐘以內(nèi)，避免過度搓揉皮膚；洗澡后及時涂抹維生素E乳膏，保持皮膚滋潤（每日2次）；為患者修剪指甲，避免搔抓皮膚，若瘙癢明顯，可采用分散注意力的方法（如聽音樂、看電視）或遵醫(yī)囑外涂爐甘石洗劑（每日3次），患者住院期間未出現(xiàn)皮膚破損，第14天雙下肢皮疹基本消退。（四）心理護理心理評估與溝通：入院時采用SAS量表評估焦慮程度（65分），每日與患者溝通30分鐘，耐心傾聽其訴求，了解到焦慮主要源于對疾病預后的擔憂及住院期間家人照顧問題。向患者詳細講解變應性肉芽腫性血管炎的疾病知識，說明早期規(guī)范治療預后良好，展示同類疾病治療成功的案例（如康復患者的隨訪記錄），增強治療信心。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬每日來院陪伴，給予情感支持，家屬配合良好，每日下午來院陪伴患者1-2小時，患者情緒逐漸穩(wěn)定。放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練（每日2次，每次10分鐘），方法為：取舒適臥位，閉眼，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復進行；睡前協(xié)助患者進行溫水泡腳（15分鐘），促進睡眠?；颊呷朐旱?天SAS評分降至55分，第10天降至48分，睡眠時長延長至每日6-7小時。（五）用藥護理糖皮質激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉）：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍40mg靜脈滴注，每日1次（入院第1-7天），第8天改為口服甲潑尼龍32mg，每日1次。用藥前告知患者可能出現(xiàn)血糖升高、消化道不適、失眠等副作用，用藥期間每日監(jiān)測空腹血糖（入院第3天空腹血糖6.8mmol/L，高于正常，遵醫(yī)囑調整飲食，減少高糖食物攝入，第5天血糖降至6.2mmol/L）；觀察有無上腹部不適、反酸，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑20mg口服，每日1次，預防消化道潰瘍，患者住院期間未出現(xiàn)消化道不適；告知患者糖皮質激素需逐漸減量，不可自行停藥，出院時制定減量計劃（每周減4mg，直至10mg維持）。免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）：入院第7天開始給予環(huán)磷酰胺400mg靜脈滴注，每2周1次。用藥前評估血常規(guī)（白細胞5.2×10?/L）、肝腎功能（肌酐85μmol/L），符合用藥指征；用藥時遵醫(yī)囑給予格拉司瓊3mg靜脈注射，預防惡心、嘔吐，患者未出現(xiàn)胃腸道反應；用藥后指導患者多飲水（每日2000-3000ml），促進藥物代謝產(chǎn)物排出，預防出血性膀胱炎；每周2次復查血常規(guī)，觀察有無骨髓抑制（第1次用藥后第3天白細胞4.8×10?/L，第7天4.5×10?/L，無明顯異常）。其他藥物：繼續(xù)使用氯雷他定10mg口服，每日1次，緩解過敏性鼻炎癥狀；給予多潘立酮10mg口服，每日3次，促進胃腸蠕動，改善食欲；患者食欲逐漸改善，入院第10天可正常進食。（六）營養(yǎng)支持護理飲食指導：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，避免辛辣、刺激性食物及海鮮（患者既往過敏性鼻炎，推測海鮮可能為過敏原）。每日保證蛋白質攝入（如雞蛋1個、牛奶250ml、瘦肉50g），蛋白質攝入量約1.2g/kg體重（患者體重60kg，每日約72g）；鼓勵患者多吃新鮮蔬菜水果（如蘋果、香蕉、菠菜），補充維生素和膳食纖維，預防便秘；少食多餐，每日5-6餐，減輕胃腸道負擔。飲食觀察：每日詢問患者進食情況，記錄進食量，觀察進食后有無腹脹、腹瀉等不適。患者入院第1周進食量逐漸增加，從每日1小碗粥增至1碗飯+1份菜；入院第2周體重增加0.8kg，白蛋白升至41g/L，營養(yǎng)狀況改善。（七）感染預防護理環(huán)境防護：病室每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄等物品表面，每周進行1次空氣消毒（紫外線照射30分鐘）；限制探視人員，每次探視不超過2人，避免交叉感染。基礎護理：協(xié)助患者做好口腔護理（每日2次，用生理鹽水漱口），保持口腔清潔；指導患者勤洗手，尤其是飯前便后，避免手衛(wèi)生不良導致感染；觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽加重、咳痰顏色改變（如變黃、變綠）等感染征象，住院期間患者無感染發(fā)生。出院前感染預防指導：告知患者出院后注意保暖，避免受涼，預防呼吸道感染；保持居住環(huán)境清潔，定期清洗床上用品；若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞37.3℃）、咳嗽加重等癥狀，及時就醫(yī)。五、護理反思與改進（一）護理亮點病情觀察及時精準：通過密切監(jiān)測生命體征、癥狀變化及實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)患者氣道痙攣加重，快速給予霧化吸入治療，避免病情惡化；動態(tài)追蹤嗜酸性粒細胞、炎癥指標變化，為醫(yī)生調整治療方案提供依據(jù)，患者病情控制良好。個性化護理措施有效：針對患者皮膚瘙癢、焦慮、營養(yǎng)失調等問題，制定個性化護理方案，如瘙癢時采用“環(huán)境調節(jié)+藥物外涂+分散注意力”聯(lián)合干預，焦慮時結合心理溝通與放松訓練，營養(yǎng)支持時根據(jù)患者食欲調整飲食計劃，各項護理目標均順利達成。用藥護理規(guī)范全面：嚴格遵醫(yī)囑用藥，提前告知藥物副作用并做好預防措施，