變應(yīng)性支氣管肺曲霉病合并哮喘持續(xù)狀態(tài)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，48歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息10年，加重伴呼吸困難2天”于2025年3月12日09:00急診入院。患者既往有哮喘病史10年，長期不規(guī)律使用“沙丁胺醇氣霧劑”緩解癥狀，未規(guī)范治療。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物及食物過敏史，無吸煙飲酒史，家族中其母親有哮喘病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，伴喘息，活動后加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，予沙丁胺醇氣霧劑吸入后癥狀可緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多在接觸花粉、粉塵后誘發(fā)，每年發(fā)作3-4次，未規(guī)律就醫(yī)調(diào)整治療方案。2天前患者因家中打掃衛(wèi)生接觸大量粉塵后再次出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，痰中偶帶血絲，伴明顯喘息、胸悶，呼吸困難呈進行性加重，夜間不能平臥，自行加大沙丁胺醇氣霧劑使用頻率（每1-2小時1次），癥狀無明顯緩解。為求進一步診治，急診來我院，急診查血氣分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??26mmol/L，BE-1.2mmol/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，嗜酸性粒細胞百分比12.5%；胸部CT示：雙肺支氣管擴張伴感染，右肺上葉可見黏液栓形成。急診以“支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、肺部感染”收入呼吸內(nèi)科ICU。（三）體格檢查T38.2℃，P128次/分，R36次/分，BP135/85mmHg，SpO?82%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及散在濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-03-12急診）：白細胞計數(shù)15.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比82.3%（參考值40-75%），嗜酸性粒細胞百分比12.5%（參考值0.4-8%），嗜酸性粒細胞計數(shù)1.95×10?/L（參考值0.02-0.52×10?/L）；C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L（參考值0-10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.5ng/ml（參考值0-0.5ng/ml）；血清總IgE1280IU/ml（參考值0-100IU/ml）；曲霉特異性IgE抗體350AU/ml（參考值0-0.35AU/ml）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常。2.血氣分析（2025-03-12急診，未吸氧）：pH7.28（參考值7.35-7.45），PaO?55mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?68mmHg（參考值35-45mmHg），HCO??26mmol/L（參考值22-27mmol/L），BE-1.2mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒。3.肺功能檢查（入院后病情穩(wěn)定后）：FEV?/FVC52%（參考值≥70%），F(xiàn)EV?占預(yù)計值45%（參考值≥80%），支氣管舒張試驗陰性（FEV?改善率＜12%），提示重度阻塞性通氣功能障礙。4.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025-03-12急診）：雙肺支氣管壁增厚、管腔擴張，右肺上葉支氣管內(nèi)可見條狀高密度影，考慮黏液栓形成；雙肺散在斑片狀模糊影，提示支氣管擴張伴感染。5.病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)（入院后第2天）：煙曲霉生長；痰涂片找真菌：可見真菌菌絲及孢子。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）合并哮喘持續(xù)狀態(tài)；Ⅱ型呼吸衰竭；支氣管擴張伴感染。2.診斷依據(jù)：①患者有長期哮喘病史，此次接觸粉塵后誘發(fā)癥狀加重；②血清總IgE顯著升高（1280IU/ml），曲霉特異性IgE抗體陽性（350AU/ml）；③嗜酸性粒細胞百分比及計數(shù)升高；④胸部CT示支氣管擴張、黏液栓形成；⑤痰培養(yǎng)出煙曲霉。符合ABPA的診斷標準。同時患者出現(xiàn)呼吸困難持續(xù)加重，沙丁胺醇治療無效，血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，故診斷為哮喘持續(xù)狀態(tài)。3.鑒別診斷：①支氣管擴張癥：患者胸部CT有支氣管擴張表現(xiàn)，但結(jié)合哮喘病史、血清IgE及曲霉特異性抗體升高，可鑒別；②肺曲霉球：胸部CT多表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，內(nèi)有鈣化，與本例表現(xiàn)不符；③慢性阻塞性肺疾病急性加重期：患者無吸煙史，肺功能提示重度阻塞性通氣功能障礙，但支氣管舒張試驗陰性，結(jié)合ABPA相關(guān)檢查可鑒別。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與氣道痙攣、黏液栓阻塞氣道、肺組織感染導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)患者入院時端坐呼吸，口唇發(fā)紺，R36次/分，SpO?82%（未吸氧），血氣分析提示pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，存在明顯的氣體交換障礙，主要因哮喘持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致氣道平滑肌痙攣，ABPA引起的黏液栓阻塞氣道，以及肺部感染加重肺組織炎癥，影響氣體的有效交換。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、黏液栓形成、氣道痙攣導(dǎo)致排痰困難有關(guān)患者咳黃色黏痰，痰中偶帶血絲，痰液黏稠不易咳出，胸部CT示右肺上葉黏液栓形成。氣道痙攣使氣道狹窄，分泌物排出通道受阻，加之患者呼吸急促，呼吸肌疲勞，進一步影響咳嗽排痰能力，導(dǎo)致呼吸道分泌物蓄積。（三）體溫過高與肺部感染有關(guān)患者入院時T38.2℃，血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，CRP85mg/L，胸部CT示雙肺散在斑片狀模糊影，痰培養(yǎng)出煙曲霉，提示存在肺部感染，感染導(dǎo)致機體炎癥反應(yīng)，引起體溫升高。（四）焦慮與呼吸困難、病情危重、對疾病認知不足有關(guān)患者因呼吸困難明顯，夜間不能平臥，擔(dān)心病情預(yù)后，表現(xiàn)為煩躁不安、情緒緊張，多次詢問醫(yī)護人員病情嚴重程度及治療效果，存在明顯的焦慮情緒。（五）知識缺乏與對ABPA疾病本質(zhì)、治療方案、自我管理知識了解不足有關(guān)患者既往哮喘病史10年，未規(guī)范治療，此次確診ABPA后，對疾病的病因、誘發(fā)因素、長期治療的重要性及藥物使用方法等知識缺乏，如自行加大沙丁胺醇氣霧劑使用頻率，未意識到不規(guī)范治療的危害。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、出汗較多有關(guān)患者目前病情危重，需臥床休息，且因呼吸困難、發(fā)熱導(dǎo)致出汗較多，皮膚長時間處于潮濕環(huán)境中，加之活動受限，局部皮膚受壓，易發(fā)生皮膚完整性受損。（七）有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險與使用糖皮質(zhì)激素、抗真菌藥物等有關(guān)患者治療過程中需使用大劑量糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍）及抗真菌藥物（如伊曲康唑），糖皮質(zhì)激素可能引起血糖升高、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，伊曲康唑可能導(dǎo)致肝功能損害、胃腸道不適等，故存在藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-3天）1.患者呼吸困難緩解，R降至18-24次/分，SpO?維持在92%以上，血氣分析指標較前改善，pH恢復(fù)至7.35-7.45，PaO?≥60mmHg，PaCO?降至50mmHg以下。2.患者呼吸道分泌物能夠有效排出，痰液由黏稠轉(zhuǎn)為稀薄，痰量減少，肺部哮鳴音及濕啰音較前減少。3.患者體溫降至正常范圍（36.3-37.2℃）。4.患者焦慮情緒減輕，能夠配合治療及護理操作。5.患者及家屬了解疾病的基本常識及當(dāng)前治療方案，能夠正確配合體位引流、霧化吸入等護理措施。6.患者皮膚保持清潔干燥，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。7.密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，無明顯糖皮質(zhì)激素及抗真菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。（二）長期護理目標（入院4-14天，出院前）1.患者哮喘持續(xù)狀態(tài)得到控制，呼吸困難癥狀基本消失，能夠平臥休息，血氣分析指標恢復(fù)正常。2.患者呼吸道通暢，無黏液栓形成，肺部聽診哮鳴音及濕啰音消失。3.患者肺部感染得到控制，血常規(guī)、CRP等炎癥指標恢復(fù)正常。4.患者情緒穩(wěn)定，能夠以積極的心態(tài)面對疾病。5.患者及家屬掌握ABPA合并哮喘的自我管理知識，包括藥物使用方法、誘發(fā)因素規(guī)避、病情監(jiān)測等。6.患者皮膚完整性良好，無并發(fā)癥發(fā)生。7.患者能夠識別藥物不良反應(yīng)的早期表現(xiàn)，并知道如何應(yīng)對。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理1.氧療護理：立即給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC），氧濃度40%-50%，流量40L/min，濕化溫度37℃。密切監(jiān)測SpO?變化，每15-30分鐘記錄1次，維持SpO?在92%-96%。根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整氧療參數(shù)，入院后2小時復(fù)查血氣分析：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?62mmHg，SpO?93%，將氧濃度調(diào)整為45%，流量35L/min。入院后12小時血氣分析：pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?50mmHg，SpO?95%，繼續(xù)維持當(dāng)前氧療方案。2.機械通氣準備與護理：備好無創(chuàng)呼吸機及有創(chuàng)呼吸機，若患者經(jīng)氧療后呼吸困難無緩解，PaCO?持續(xù)升高＞70mmHg或出現(xiàn)意識改變，立即行無創(chuàng)機械通氣。向患者及家屬解釋無創(chuàng)通氣的目的、方法及配合要點，指導(dǎo)患者正確佩戴面罩，調(diào)整頭帶松緊度，避免漏氣。監(jiān)測呼吸機參數(shù)及患者生命體征，觀察有無腹脹、面部壓瘡等并發(fā)癥。本例患者經(jīng)HFNC治療后病情逐漸穩(wěn)定，未行機械通氣。3.病情觀察：密切觀察患者意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，監(jiān)測心率、血壓、SpO?及血氣分析變化。記錄24小時出入量，觀察有無水鈉潴留及心功能不全表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率突然加快、意識模糊、SpO?下降等情況，立即報告醫(yī)生處理。4.體位護理：協(xié)助患者采取端坐位或半坐臥位，床頭抬高45°-60°，有利于肺部擴張，減輕呼吸困難。每2小時協(xié)助患者更換體位1次，避免長時間保持同一姿勢導(dǎo)致肺淤血。（二）清理呼吸道無效的護理1.霧化吸入護理：遵醫(yī)囑給予吸入用布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg+異丙托溴銨溶液0.5mg，加入生理鹽水至5ml，每6小時霧化吸入1次。霧化前協(xié)助患者漱口，取舒適體位，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，使藥物充分到達下呼吸道。霧化后及時協(xié)助患者拍背排痰，并鼓勵患者有效咳嗽。觀察霧化吸入后患者咳嗽、咳痰及喘息情況，評估治療效果。2.體位引流與拍背：根據(jù)胸部CT提示的黏液栓位置（右肺上葉），協(xié)助患者采取左側(cè)臥位，床頭抬高30°，配合拍背。拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度以患者耐受為宜，每次拍背10-15分鐘，每日3次。拍背后指導(dǎo)患者進行有效咳嗽，即深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。3.氣道濕化：保持室內(nèi)空氣濕潤，濕度維持在50%-60%。除HFNC濕化外，每日給予患者飲水1500-2000ml（心功能允許情況下），以稀釋痰液。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及黏稠度，若痰液仍黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml氣道內(nèi)滴注，每4小時1次。4.吸痰護理：若患者痰液黏稠難以咳出，出現(xiàn)呼吸困難加重、SpO?下降時，及時給予負壓吸痰。吸痰前給予高濃度氧2分鐘，吸痰時動作輕柔、迅速，避免過度刺激氣道，每次吸痰時間不超過15秒。吸痰后再次給予高濃度氧2分鐘，觀察患者呼吸及SpO?變化。本例患者經(jīng)上述護理后，痰液逐漸稀薄，入院第3天咳出較多黃色黏痰，其中混有少量灰白色黏液栓，肺部哮鳴音較前減少。（三）體溫過高的護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時每1-2小時測量1次，記錄體溫變化趨勢。2.降溫護理：患者入院時T38.2℃，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），每次擦浴時間15-20分鐘。鼓勵患者多飲水，促進散熱。若體溫超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服。入院后第2天患者體溫降至37.5℃，第3天降至正常范圍，后續(xù)持續(xù)監(jiān)測體溫均正常。3.感染控制：遵醫(yī)囑給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注，每8小時1次，抗感染治療；入院第2天痰培養(yǎng)回報煙曲霉生長后，加用伊曲康唑口服液200mg口服，每日2次，抗真菌治療。嚴格執(zhí)行無菌操作，更換輸液部位時注意皮膚消毒，避免交叉感染。觀察患者感染癥狀改善情況，如咳嗽、咳痰性質(zhì)、肺部啰音變化及炎癥指標（血常規(guī)、CRP）等。入院第5天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.2×10?/L，中性粒細胞百分比65.3%，嗜酸性粒細胞百分比6.2%；CRP15mg/L，感染得到有效控制。（四）焦慮的護理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分65分，提示中度焦慮。與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通，傾聽其主訴，了解焦慮的原因。2.心理疏導(dǎo)：向患者及家屬詳細解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語言說明各項檢查及治療的目的和意義，消除患者的認知誤區(qū)。告知患者目前病情正在逐漸好轉(zhuǎn)，增強其治療信心。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，對其提出的問題耐心解答，給予情感支持。3.環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度維持在22-24℃，避免強光及噪音刺激。減少不必要的探視，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行緩慢深呼吸訓(xùn)練，即鼻吸口呼，吸氣時間3-4秒，呼氣時間6-8秒，每日3次，每次10-15分鐘，幫助患者放松身心，緩解焦慮情緒。入院第5天復(fù)查SAS評分40分，焦慮情緒明顯減輕。（五）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬介紹ABPA合并哮喘的病因、誘發(fā)因素（如花粉、粉塵、霉菌等）、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。告知患者ABPA是一種過敏性疾病，與曲霉感染密切相關(guān)，需長期規(guī)范治療，避免自行停藥或調(diào)整藥物劑量。2.藥物知識宣教：詳細講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如甲潑尼龍琥珀酸鈉需靜脈滴注，可能引起血糖升高、向心性肥胖等，告知患者定期監(jiān)測血糖；伊曲康唑口服液需與食物同服，以促進吸收，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，若出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員；沙丁胺醇氣霧劑為急救藥物，不宜長期頻繁使用，以免產(chǎn)生耐藥性?，F(xiàn)場示范吸入裝置的正確使用方法，指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)，直至掌握。3.自我管理知識宣教：指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測病情，如觀察咳嗽、咳痰、喘息癥狀變化，記錄哮喘日記（包括癥狀發(fā)作時間、誘因、緩解方式等）。告知患者避免接觸誘發(fā)因素，如保持室內(nèi)通風(fēng)干燥，避免潮濕環(huán)境滋生霉菌；不養(yǎng)寵物，避免接觸動物毛發(fā)；春季減少戶外活動，避免接觸花粉；外出時佩戴口罩，避免吸入粉塵。指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動。4.出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬做好出院準備，告知出院后用藥方案、復(fù)查時間（出院后1周復(fù)查血常規(guī)、CRP、血清總IgE，1個月復(fù)查胸部CT）及注意事項。留下科室聯(lián)系電話，方便患者出院后咨詢。（六）有皮膚完整性受損風(fēng)險的護理1.皮膚護理：每日為患者溫水擦浴2次，保持皮膚清潔干燥。更換寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄伪惶住?.壓瘡預(yù)防：使用防壓瘡氣墊床，每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。按摩受壓部位皮膚，促進局部血液循環(huán)，每次按摩5-10分鐘，每日2-3次。觀察皮膚狀況，重點查看骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，有無紅腫、破損等壓瘡先兆表現(xiàn)。3.營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)豐富的飲食，如高蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉等）、高維生素（新鮮蔬菜、水果等）食物，增強皮膚的抵抗力。本例患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。（七）有藥物不良反應(yīng)風(fēng)險的護理1.糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的觀察與護理：患者入院后遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次。監(jiān)測血糖變化，每日空腹及餐后2小時血糖，入院第3天患者空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L，告知醫(yī)生后調(diào)整飲食，減少高糖食物攝入，未給予降糖藥物，后續(xù)監(jiān)測血糖逐漸恢復(fù)正常。觀察患者有無消化道不適癥狀，如腹痛、腹脹、反酸等，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日1次，預(yù)防消化道出血。監(jiān)測電解質(zhì)變化，每周復(fù)查電解質(zhì)1次，結(jié)果均正常。觀察患者有無情緒改變、失眠等情況，給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，保證患者充足的睡眠。2.抗真菌藥物不良反應(yīng)的觀察與護理：患者使用伊曲康唑口服液期間，觀察有無胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，患者出現(xiàn)輕微惡心，告知其與食物同服后癥狀緩解。每周復(fù)查肝功能1次，監(jiān)測谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等指標，結(jié)果均正常，未出現(xiàn)肝功能損害。3.其他藥物不良反應(yīng)的觀察：觀察沙丁胺醇氣霧劑使用后有無心悸、手抖等不良反應(yīng)，患者使用后出現(xiàn)輕微手抖，告知其為藥物常見反應(yīng)，癥狀較輕，無需特殊處理，后續(xù)逐漸耐受。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學(xué)科協(xié)作護理：本例患者病情復(fù)雜，涉及呼吸內(nèi)科、ICU、臨床藥學(xué)等多個學(xué)科。護理過程中，積極與醫(yī)生、藥師溝通協(xié)作，及時調(diào)整護理方案。如根據(jù)藥師建議，指導(dǎo)患者伊曲康唑口服液與食物同服，提高藥物吸收效果；與醫(yī)生共同評估患者呼吸功能，及時調(diào)整氧療參數(shù)，確保患者呼吸功能穩(wěn)定。2.個性化護理方案：根據(jù)患者的具體病情及個體差異，制定了個性化的護理方案。如針對患者右肺上葉黏液栓，采取針對性的體位引流措施；根據(jù)患者焦慮情緒的原因，進行個性化的心理疏導(dǎo)，取得了良好的護理效果。3.細致的病情觀察：護理過程中密切監(jiān)測患者的生命體征、血氣分析、痰液變化及藥物不良反應(yīng)等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生處理。如患者入院后血糖輕度升高，及時調(diào)整飲食