變應性支氣管肺曲霉病痰栓清除個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，因“反復咳嗽、咳痰8年，加重伴胸悶、氣促1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧兄夤芟∈?0年，長期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg，1吸/次，2次/日），癥狀控制尚可。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物及食物過敏史，無吸煙史，無粉塵、化學物質(zhì)接觸史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏痰，偶有黃色膿痰，量不多，伴喘息，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，予吸入支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素治療后癥狀緩解，但癥狀反復發(fā)作，每年發(fā)作3-4次。1周前患者因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色黏痰，伴有大量黃綠色膠凍樣痰栓咳出，痰栓直徑約0.5-1cm，同時出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后明顯，休息后稍緩解，夜間不能平臥，無發(fā)熱、咯血、胸痛等癥狀。自行增加布地奈德福莫特羅粉吸入劑劑量至2吸/次，2次/日，癥狀無明顯改善，為求進一步診治來我院就診，門診以“支氣管哮喘急性發(fā)作”收入呼吸內(nèi)科。（三）既往史與個人史、家族史既往史：支氣管哮喘病史10年，規(guī)律用藥，病情控制尚可。否認其他慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。個人史：無吸煙、飲酒史，無粉塵、花粉、化學物質(zhì)長期接觸史，從事辦公室工作。家族史：父親患有過敏性鼻炎，母親及兄弟姐妹無呼吸系統(tǒng)疾病及過敏性疾病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：98次/分，R：24次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：92%（未吸氧狀態(tài)下）。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，急性病容，端坐呼吸。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻黏膜無充血水腫，口唇無發(fā)紺。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，以右側(cè)為著，雙側(cè)語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音，右側(cè)中下肺可聞及濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，嗜酸性粒細胞百分比12.3%，嗜酸性粒細胞計數(shù)1.54×10?/L；C反應蛋白（CRP）25mg/L；降鈣素原（PCT）0.15ng/ml；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常；總IgE1560IU/ml；曲霉特異性IgE抗體380AU/ml；痰培養(yǎng)：培養(yǎng)出煙曲霉；痰涂片：可見大量嗜酸性粒細胞及真菌菌絲。2.肺功能檢查：用力肺活量（FVC）2.3L，占預計值65%；第一秒用力呼氣量（FEV?）1.2L，占預計值42%；FEV?/FVC52%；最大呼氣流量（PEF）2.8L/s，占預計值45%；支氣管舒張試驗：FEV?改善率8%，為陰性。3.影像學檢查：胸部CT示：雙肺透亮度增高，呈肺氣腫改變，右側(cè)中葉、下葉及左側(cè)舌葉支氣管擴張，管腔內(nèi)可見高密度痰栓影，相應肺組織可見斑片狀模糊影，提示阻塞性肺炎。4.纖維支氣管鏡檢查：鏡下見各級支氣管黏膜充血、水腫，管腔內(nèi)可見大量黃綠色膠凍樣痰栓堵塞，以右側(cè)中葉支氣管及左側(cè)舌葉支氣管為著，鉗取部分痰栓送病理檢查，病理示：痰栓由黏液、嗜酸性粒細胞、壞死組織及真菌菌絲組成，可見煙曲霉孢子。（六）診斷依據(jù)與初步診斷診斷依據(jù)：患者有支氣管哮喘病史10年，反復咳嗽、咳痰，近期出現(xiàn)黃綠色膠凍樣痰栓；血常規(guī)示嗜酸性粒細胞明顯升高，總IgE及曲霉特異性IgE抗體升高；痰培養(yǎng)出煙曲霉；胸部CT示支氣管擴張、管腔內(nèi)痰栓及阻塞性肺炎；纖維支氣管鏡檢查及病理檢查證實支氣管內(nèi)痰栓及煙曲霉感染。初步診斷：變應性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）伴痰栓形成、支氣管哮喘急性發(fā)作、支氣管擴張癥、阻塞性肺炎。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道內(nèi)痰栓堵塞導致氣道狹窄，肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。診斷依據(jù)：患者胸悶、氣促，活動后加重，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)下），胸部CT示阻塞性肺炎，肺功能檢查示FEV?占預計值42%。（二）清理呼吸道無效與氣道黏膜充血水腫、分泌物黏稠形成痰栓，患者咳嗽無力有關(guān)。診斷依據(jù)：患者咳嗽頻繁，咳痰困難，可咳出黃綠色膠凍樣痰栓，雙肺可聞及哮鳴音及濕性啰音，纖維支氣管鏡檢查見氣道內(nèi)大量痰栓堵塞。（三）體溫過高風險與氣道內(nèi)感染、炎癥反應有關(guān)。診斷依據(jù)：患者痰培養(yǎng)出煙曲霉，血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞百分比升高，CRP升高。（四）焦慮與疾病反復發(fā)作、癥狀加重、擔心治療效果及預后有關(guān)。診斷依據(jù)：患者精神狀態(tài)稍差，急性病容，對病情表示擔憂，主動詢問治療方案及恢復情況。（五）知識缺乏與患者對變應性支氣管肺曲霉病的疾病知識、治療方法、自我護理及預防復發(fā)知識了解不足有關(guān)。診斷依據(jù)：患者從未聽說過變應性支氣管肺曲霉病，對所用藥物的作用、不良反應及注意事項不清楚，未掌握有效咳嗽咳痰及正確使用吸入劑的方法。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量風險與患者咳嗽、氣促導致進食困難，能量消耗增加有關(guān)。診斷依據(jù)：患者近期因胸悶、氣促食欲下降，進食量較平時減少約1/3，體重較1個月前下降2kg。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-3天）1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下）。2.患者能有效咳出部分痰栓，呼吸道通暢度改善，雙肺哮鳴音及濕性啰音減少。3.患者體溫維持在正常范圍，無發(fā)熱癥狀。4.患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療與護理。5.患者了解變應性支氣管肺曲霉病的基本疾病知識及常用藥物的作用。（二）長期目標（入院1-2周）1.患者胸悶、氣促癥狀明顯改善，可平臥休息，活動耐力提高，SpO?維持在96%以上（不吸氧或低流量吸氧狀態(tài)下）。2.患者氣道內(nèi)痰栓基本清除，呼吸道通暢，雙肺哮鳴音及濕性啰音消失。3.患者掌握有效咳嗽咳痰、正確使用吸入劑的方法，能進行自我病情監(jiān)測。4.患者焦慮情緒消失，心態(tài)平和，積極面對疾病。5.患者營養(yǎng)狀況改善，食欲恢復，體重穩(wěn)定或略有增加。6.患者出院前掌握疾病預防復發(fā)的知識，能遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，定期復查。四、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及SpO?，每2小時測量1次并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量及顏色，記錄痰栓咳出的數(shù)量、大小及性狀，評估呼吸道通暢情況。觀察患者胸悶、氣促的程度，有無呼吸困難加重、發(fā)紺等癥狀，監(jiān)測患者的意識狀態(tài)及精神狀況。定期復查血常規(guī)、CRP、PCT、肝腎功能等實驗室指標，觀察炎癥指標變化及藥物不良反應。遵醫(yī)囑復查胸部CT及肺功能，評估痰栓清除情況及肺功能改善情況。（二）氧療護理患者入院時SpO?92%（未吸氧狀態(tài)下），給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，維持SpO?在95%以上。告知患者及家屬氧療的目的、重要性及注意事項，指導患者不要自行調(diào)節(jié)氧流量。保持鼻導管通暢，每日更換鼻導管，觀察鼻腔黏膜有無損傷、干燥等情況，必要時給予濕化吸氧，防止氣道干燥。定期監(jiān)測血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整氧療方案。（三）呼吸道護理1.體位引流：根據(jù)胸部CT顯示的痰栓部位，協(xié)助患者采取相應的引流體位。右側(cè)中葉痰栓采取左側(cè)臥位，頭低腳高30°；左側(cè)舌葉痰栓采取右側(cè)臥位，頭低腳高30°。每日引流2-3次，每次15-20分鐘，引流前給予超聲霧化吸入，引流過程中密切觀察患者的面色、呼吸、心率等情況，如有不適立即停止。引流后協(xié)助患者漱口，記錄咳痰量及痰栓情況。2.胸部叩擊：引流的同時配合胸部叩擊，操作者手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，力度適中，每次叩擊5-10分鐘，促進痰液松動脫落。叩擊時注意避開肩胛骨、脊柱等部位。3.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化前告知患者霧化的目的、方法及注意事項，指導患者用口深吸氣、鼻呼氣，使藥物充分到達氣道。霧化后協(xié)助患者漱口、洗臉，防止口腔念珠菌感染及面部皮膚刺激。觀察霧化后患者咳嗽、咳痰及喘息癥狀的改善情況。4.有效咳嗽咳痰指導：指導患者采取坐位或半坐臥位，雙腳著地，身體前傾，雙手環(huán)抱胸部或膝蓋，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，利用腹肌力量將痰液咳出。對于咳嗽無力的患者，可協(xié)助按壓腹部，促進痰液排出。5.纖維支氣管鏡灌洗護理：患者入院第3天，遵醫(yī)囑行纖維支氣管鏡痰栓清除術(shù)。術(shù)前向患者及家屬詳細解釋手術(shù)的目的、過程、風險及配合要點，簽署手術(shù)同意書。術(shù)前禁食禁水6小時，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射減少氣道分泌物。準備好搶救藥品及器械，如腎上腺素、氨茶堿、呼吸機等。術(shù)中密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)及面色，協(xié)助醫(yī)生操作，及時清除口腔分泌物，防止窒息。術(shù)后禁食禁水2小時，待麻醉清醒后可少量飲水，無嗆咳再進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。術(shù)后密切觀察患者有無咯血、氣胸、發(fā)熱等并發(fā)癥，遵醫(yī)囑給予止血、抗感染等藥物治療。鼓勵患者有效咳嗽咳痰，促進氣道內(nèi)殘留灌洗液及痰液排出。（四）用藥護理1.糖皮質(zhì)激素：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次，用于減輕氣道炎癥反應，促進痰栓排出。用藥前告知患者糖皮質(zhì)激素的作用及可能的不良反應，如血糖升高、血壓升高、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等。用藥期間監(jiān)測患者的血糖、血壓變化，觀察有無腹痛、黑便等消化道出血癥狀。遵醫(yī)囑逐漸減量，避免突然停藥引起病情反跳。2.抗真菌藥物：遵醫(yī)囑給予伊曲康唑膠囊200mg口服，每日1次，用于抗曲霉感染。指導患者餐后服用，以促進藥物吸收。告知患者藥物可能的不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損害等。用藥期間定期復查肝功能，觀察有無胃腸道不適癥狀。3.支氣管擴張劑：繼續(xù)使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg，1吸/次，2次/日），指導患者正確使用吸入劑的方法：取下吸入劑保護蓋，搖勻藥物，患者采取坐位或站立位，深呼氣后，將吸入劑吸嘴放入口中，雙唇含緊吸嘴，深吸氣的同時按壓吸入劑，使藥物隨氣流進入氣道，吸氣后屏氣5-10秒，然后緩慢呼氣。吸入后及時漱口，吐出漱口水。觀察患者用藥后喘息癥狀的改善情況及有無心悸、手抖等不良反應。4.抗生素：患者血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞百分比升高，CRP升高，痰培養(yǎng)出煙曲霉，遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注，每8小時1次，用于預防及治療細菌感染。用藥前嚴格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用。用藥期間觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應，有無腹瀉、惡心等胃腸道反應。定期復查血常規(guī)、CRP等炎癥指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素用量及療程。（五）發(fā)熱護理密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量1次體溫。如患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫低于38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等；體溫高于38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服降溫。降溫過程中觀察患者的體溫變化及出汗情況，及時更換潮濕衣物，防止受涼。鼓勵患者多飲水，補充水分，促進毒素排出。遵醫(yī)囑復查血常規(guī)、CRP、PCT等指標，明確發(fā)熱原因，針對性治療。（六）心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔憂，給予心理支持和安慰。向患者詳細介紹疾病的病因、發(fā)病機制、治療方案及預后，讓患者對疾病有正確的認識，減輕焦慮情緒。邀請病情恢復較好的患者與該患者交流經(jīng)驗，增強患者治療的信心。在護理過程中，操作輕柔、準確，態(tài)度和藹可親，讓患者感受到關(guān)心和尊重。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同幫助患者度過難關(guān)。（七）營養(yǎng)支持護理評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的口味及病情制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。指導患者少食多餐，避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，防止加重胃腸道負擔。對于進食困難的患者，可給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、蔬菜汁等。必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服或靜脈營養(yǎng)支持。定期監(jiān)測患者的體重、血常規(guī)、白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。（八）康復指導指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，每日2-3次，每次10-15分鐘，以改善肺功能，提高活動耐力?？s唇呼吸方法：患者用鼻子深吸氣，然后用嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣時間的2-3倍。腹式呼吸方法：患者取坐位或臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻子深吸氣，使腹部隆起，胸部不動，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷。指導患者適當進行活動，如散步、太極拳等，根據(jù)患者的體力狀況逐漸增加活動量，避免過度勞累。五、護理反思與改進（一）護理成效患者經(jīng)過2周的精心治療與護理，病情得到明顯改善。胸悶、氣促癥狀緩解，可平臥休息，活動耐力提高，SpO?維持在97%以上（不吸氧狀態(tài)下）。咳嗽、咳痰癥狀減輕，氣道內(nèi)痰栓基本清除，雙肺哮鳴音及濕性啰音消失。體溫維持在正常范圍，無發(fā)熱癥狀?；颊哒莆樟擞行Э人钥忍?、正確使用吸入劑的方法及呼吸功能鍛煉方法，能進行自我病情監(jiān)測。焦慮情緒消失，心態(tài)平和，積極配合治療與護理。營養(yǎng)狀況改善，食欲恢復，體重較入院時增加1kg。出院時患者及家屬對護理工作表示滿意。（二）存在問題1.患者入院初期對疾病知識了解甚少，健康教育需求迫切，但由于患者當