變應(yīng)性支氣管肺曲霉病支氣管鏡灌洗個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，48歲，已婚，農(nóng)民，因“反復咳嗽、咳痰、喘息10年，加重伴胸悶1周”于2025年3月10日收入我院呼吸與危重癥醫(yī)學科?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，伴喘息，活動后加重，曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，予“沙丁胺醇氣霧劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑”等藥物治療，癥狀可緩解，但易反復發(fā)作。1周前患者受涼后上述癥狀再次加重，咳黃色膿痰，量約50ml/d，伴胸悶、氣促，夜間不能平臥，無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適。為求進一步診治來我院，門診以“支氣管哮喘急性發(fā)作”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重近1個月下降約3kg。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史；否認食物、藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史；無粉塵、化學物質(zhì)接觸史。家族史：無哮喘、過敏性疾病等家族遺傳史。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（鼻導管吸氧3L/min）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。3.胸部查體：胸廓對稱，呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，語顫對稱減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及散在濕啰音，以雙肺下葉明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。（三）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比72.3%，嗜酸性粒細胞百分比15.6%（正常參考值0.4%-8%），嗜酸性粒細胞計數(shù)1.95×10?/L（正常參考值0.02-0.52×10?/L），血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均未見明顯異常。C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.15ng/ml（正常參考值0-0.5ng/ml）。3.凝血功能：凝血酶原時間（PT）11.5s，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2s，凝血酶時間（TT）16.8s，纖維蛋白原（FIB）3.2g/L，均在正常范圍。4.免疫學檢查：血清總IgE1250IU/ml（正常參考值0-100IU/ml），曲霉特異性IgE350IU/ml（正常參考值0-0.35IU/ml），曲霉特異性IgG280mg/L（正常參考值0-80mg/L）。5.痰液檢查：痰涂片可見大量嗜酸性粒細胞，痰培養(yǎng)檢出煙曲霉。6.肺功能檢查：forcedvitalcapacity（FVC）2.1L，占預(yù)計值65%；forcedexpiratoryvolumein1second（FEV?）1.2L，占預(yù)計值52%；FEV?/FVC57%；peakexpiratoryflow（PEF）2.8L/s，占預(yù)計值50%，提示中度阻塞性通氣功能障礙。7.胸部CT：雙肺支氣管擴張，以雙肺下葉為著，支氣管壁增厚，管腔內(nèi)可見黏液栓，周圍肺組織可見片絮狀模糊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小正常，雙側(cè)胸腔無積液。（四）診斷與治療方案1.診斷：結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，診斷為變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）伴支氣管擴張、支氣管哮喘急性發(fā)作。診斷依據(jù)：①反復咳嗽、咳痰、喘息病史10年，加重1周；②外周血嗜酸性粒細胞明顯升高；③血清總IgE、曲霉特異性IgE及IgG顯著升高；④痰培養(yǎng)檢出煙曲霉；⑤胸部CT示雙肺支氣管擴張伴黏液栓；⑥肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙。2.治療方案：予吸氧、抗感染、平喘、祛痰、調(diào)節(jié)免疫等治療，待病情穩(wěn)定后行支氣管鏡下支氣管灌洗術(shù)，以清除氣道內(nèi)黏液栓及曲霉孢子，改善氣道通暢度。具體用藥：①頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0givgttq8h抗感染；②甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgivgttqd抗炎平喘；③沙丁胺醇氣霧劑2噴prn緩解喘息；④氨溴索30mgivgttbid祛痰；⑤孟魯司特鈉10mgpoqn調(diào)節(jié)免疫。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與氣道狹窄、黏液栓阻塞、支氣管痙攣有關(guān)患者入院時呼吸24次/分，SpO?92%（鼻導管吸氧3L/min），雙肺可聞及廣泛哮鳴音及散在濕啰音，肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙，存在氣體交換受損的問題。氣體交換受損會導致機體缺氧，嚴重時可影響各臟器功能，需及時采取護理措施改善通氣和氧合。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、黏液栓形成、咳嗽無力有關(guān)患者咳黃色膿痰，量約50ml/d，痰液黏稠不易咳出，胸部CT示支氣管腔內(nèi)可見黏液栓，說明患者存在清理呼吸道無效的問題。呼吸道分泌物積聚易加重感染，進一步阻塞氣道，影響氣體交換，因此需幫助患者有效清除呼吸道分泌物。（三）焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)患者患病10年，病情反復，此次加重后癥狀明顯，影響睡眠和進食，且對支氣管鏡灌洗術(shù)缺乏了解，擔心手術(shù)風險和治療效果，表現(xiàn)為精神萎靡、情緒低落，存在焦慮情緒。焦慮可導致交感神經(jīng)興奮，加重支氣管痙攣，不利于病情恢復，需給予心理護理干預(yù)。（四）知識缺乏與對變應(yīng)性支氣管肺曲霉病的疾病知識、治療方案及自我護理方法不了解有關(guān)患者為農(nóng)民，文化程度較低，對ABPA的病因、誘因、治療原則及預(yù)防措施缺乏認識，在疾病管理過程中存在不當行為，如未規(guī)律使用吸入藥物、受涼后未及時處理等，導致病情反復發(fā)作。因此，存在知識缺乏的護理問題。（五）有出血的風險與支氣管鏡操作損傷氣道黏膜、患者凝血功能異常（潛在）有關(guān)支氣管鏡灌洗術(shù)屬于有創(chuàng)操作，操作過程中可能損傷氣道黏膜導致出血。雖然患者入院時凝血功能檢查正常，但術(shù)中操作刺激、患者緊張導致血壓升高等因素仍可能增加出血風險，需密切觀察并做好預(yù)防措施。（六）有感染加重的風險與支氣管鏡操作破壞氣道屏障、病原菌侵入有關(guān)支氣管鏡操作需經(jīng)氣道進行，可能將外界病原菌帶入氣道，破壞氣道原有的防御屏障，導致感染加重?；颊吣壳耙延泻粑栏腥荆蹬囵B(yǎng)檢出煙曲霉，因此存在感染加重的風險。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-3天）1.患者呼吸頻率維持在18-22次/分，SpO?≥95%（鼻導管吸氧3-5L/min），雙肺哮鳴音及濕啰音減少。2.患者痰液黏稠度降低，能夠有效咳嗽咳痰，痰量減少至20ml/d以下。3.患者焦慮情緒有所緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情。4.患者及家屬了解ABPA的基本疾病知識及目前治療方案。5.術(shù)前各項檢查及準備工作完成，患者生命體征穩(wěn)定，無明顯出血及感染加重跡象。（二）中期目標（入院4-7天，術(shù)后1-3天）1.患者成功完成支氣管鏡灌洗術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無嚴重并發(fā)癥（如大出血、氣胸、感染休克等）發(fā)生。2.患者術(shù)后呼吸功能改善，F(xiàn)EV?較術(shù)前提高10%以上，SpO?維持在96%以上（自然空氣下）。3.患者術(shù)后痰液進一步減少，顏色由黃色膿痰轉(zhuǎn)為白色黏痰，無黏液栓咳出。4.患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合術(shù)后護理及治療。（三）長期目標（出院前及出院后）1.患者病情穩(wěn)定，咳嗽、咳痰、喘息癥狀基本消失，雙肺呼吸音清晰，無哮鳴音及濕啰音。2.患者掌握ABPA的自我護理方法，包括規(guī)律用藥、避免誘因、正確咳嗽咳痰、定期復查等。3.患者肺功能逐漸恢復，F(xiàn)EV?占預(yù)計值達到60%以上。4.患者出院后3個月內(nèi)病情無復發(fā)，生活質(zhì)量明顯提高。四、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測密切觀察患者的意識狀態(tài)、面色、呼吸頻率、節(jié)律及深度，監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、SpO?每2小時1次，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促、SpO?下降、心率加快等情況時，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，維持SpO?在95%以上。指導患者采取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。2.呼吸道護理（1）有效咳嗽咳痰指導：指導患者取坐位或半坐臥位，雙腳著地，身體前傾，雙手環(huán)抱胸部，深呼吸后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，利用腹肌力量將痰液咳出。每天定時協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次拍背10-15分鐘，促進痰液松動排出。（2）霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg+沙丁胺醇5mg霧化吸入，每天3次，每次15-20分鐘。霧化時指導患者用口深吸氣、鼻呼氣，使藥液充分到達氣道深部。霧化后及時協(xié)助患者漱口、洗臉，以減少藥物在口腔和面部的殘留。（3）體位引流：根據(jù)胸部CT顯示的病變部位，協(xié)助患者采取相應(yīng)的引流體位。雙肺下葉病變?nèi)☆^低腳高位，右側(cè)病變?nèi)∽髠?cè)臥位，左側(cè)病變?nèi)∮覀?cè)臥位，每次引流20-30分鐘，每天2次。引流過程中密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)頭暈、心慌、呼吸困難加重等情況，立即停止引流并給予相應(yīng)處理。3.用藥護理嚴格按照醫(yī)囑準確給藥，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（1）抗感染藥物：頭孢哌酮舒巴坦鈉靜脈滴注時，注意現(xiàn)配現(xiàn)用，滴注速度不宜過快，觀察患者有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)。（2）糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注時，嚴格控制滴注速度，觀察患者有無血糖升高、血壓升高、消化道出血等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測血糖、血壓。（3）支氣管擴張劑：沙丁胺醇氣霧劑使用前指導患者搖勻，正確掌握吸入方法，即深呼氣后將噴頭放入口中，雙唇含緊噴頭，深吸氣的同時按壓噴頭，吸氣后屏氣5-10秒，然后緩慢呼氣。觀察患者用藥后喘息癥狀是否緩解，有無心悸、手抖等不良反應(yīng)。（4）祛痰藥物：氨溴索靜脈滴注時，觀察患者痰液的黏稠度及量的變化。4.心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，向患者及家屬詳細介紹ABPA的疾病知識、支氣管鏡灌洗術(shù)的目的、方法、過程、安全性及術(shù)后注意事項，展示成功案例，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。與患者家屬建立良好的合作關(guān)系，指導家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持。5.術(shù)前準備（1）完善各項檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸部CT等術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。（2）患者準備：術(shù)前禁食6小時、禁飲4小時，防止術(shù)中嘔吐誤吸。術(shù)前給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射減少氣道分泌物。取下患者義齒、眼鏡、首飾等物品，更換病號服。（3）用物準備：準備好支氣管鏡、灌洗液（生理鹽水500ml×2）、吸引器、氧氣、心電監(jiān)護儀、急救藥品（腎上腺素、多巴胺、地塞米松等）、無菌手套、注射器等物品，確保設(shè)備性能良好，物品齊全無菌。（二）術(shù)中護理1.體位護理協(xié)助患者采取仰臥位，頭后仰，肩部墊高，下頜抬起，以充分暴露氣道。固定患者頭部和四肢，防止術(shù)中躁動影響操作。2.生命體征監(jiān)測術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、SpO?及意識狀態(tài)，每5分鐘記錄1次。密切觀察患者有無呼吸困難、嗆咳、咯血等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。維持患者SpO?在90%以上，必要時加大氧流量或給予面罩吸氧。3.配合醫(yī)生操作協(xié)助醫(yī)生進行咽喉部局部麻醉，將支氣管鏡緩慢插入氣道，過程中密切觀察患者反應(yīng)。當支氣管鏡到達病變部位時，協(xié)助醫(yī)生注入灌洗液，每次灌洗量50-100ml，灌洗壓力適中，避免壓力過高損傷氣道黏膜。灌洗后及時協(xié)助醫(yī)生吸出灌洗液及氣道內(nèi)分泌物，觀察灌洗液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。術(shù)中嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。4.患者安撫術(shù)中患者可能會出現(xiàn)嗆咳、不適等情況，護理人員應(yīng)在患者身邊給予安慰和鼓勵，告知患者操作進展情況，指導患者放松，配合醫(yī)生操作。對于躁動明顯的患者，遵醫(yī)囑適當增加鎮(zhèn)靜藥物劑量。（三）術(shù)后護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測術(shù)后將患者送回病房，去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸。持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO?每30分鐘1次，2小時后改為每1小時1次，直至生命體征穩(wěn)定。密切觀察患者有無咯血、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等并發(fā)癥。如患者出現(xiàn)少量痰中帶血，告知患者不要緊張，一般可自行緩解；如出現(xiàn)咯血較多（超過50ml）、呼吸困難加重、胸痛等情況，立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2.呼吸道護理（1）咳嗽咳痰指導：術(shù)后待患者意識清醒后，指導患者進行有效咳嗽咳痰，將氣道內(nèi)殘留的灌洗液及分泌物咳出。避免劇烈咳嗽，防止氣道黏膜損傷。（2）霧化吸入：術(shù)后繼續(xù)給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每天3次，促進痰液排出，減輕氣道水腫。（3）吸氧：術(shù)后根據(jù)患者SpO?情況給予鼻導管吸氧，維持SpO?在95%以上，直至患者呼吸平穩(wěn)。3.飲食護理術(shù)后禁食禁飲2小時，2小時后如患者無惡心、嘔吐、嗆咳等情況，可給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。飲食宜清淡、易消化，富含營養(yǎng)，避免辛辣、刺激性食物，防止刺激氣道。鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以稀釋痰液。4.并發(fā)癥護理（1）出血：密切觀察患者痰液顏色、性質(zhì)及量，監(jiān)測血壓、心率變化。遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）靜脈滴注，如出血較多，立即協(xié)助醫(yī)生進行支氣管鏡下止血。（2）感染：術(shù)后監(jiān)測患者體溫變化，每天4次測量體溫，觀察有無發(fā)熱。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗感染藥物，保持呼吸道通暢，防止痰液積聚。如患者出現(xiàn)體溫升高（超過38.5℃）、咳嗽加重、痰液增多且呈膿性，及時報告醫(yī)生并進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。（3）氣胸：觀察患者有無胸痛、呼吸困難、患側(cè)呼吸音減弱或消失等癥狀，如出現(xiàn)上述情況，立即行胸部X線檢查，明確診斷后協(xié)助醫(yī)生進行胸腔閉式引流。5.康復指導術(shù)后指導患者臥床休息，避免劇烈活動，逐漸增加活動量。鼓勵患者進行深呼吸訓練，如縮唇呼吸、腹式呼吸，每天3次，每次10-15分鐘，以改善肺功能。指導患者正確使用吸入藥物，定期復查肺功能、胸部CT、血清總IgE及曲霉特異性抗體等指標，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前呼吸道護理措施到位：通過有效咳嗽咳痰指導、霧化吸入、體位引流等綜合護理措施，患者術(shù)前痰液量明顯減少，痰液黏稠度降低，為支氣管鏡灌洗術(shù)的順利進行創(chuàng)造了良好條件，減少了術(shù)中痰液阻塞氣道的風險。2.心理護理及時有效：針對患者的焦慮情緒，護理人員通過詳細的健康宣教、成功案例分享、家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮，使患者能夠積極配合手術(shù)及護理治療，提高了治療效果。3.術(shù)中術(shù)后病情觀察細致：術(shù)中持續(xù)密切監(jiān)測生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理了患者出現(xiàn)的輕微嗆咳反應(yīng)；術(shù)后嚴格按照護理計劃進行病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防了出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的安全。（二）存在的問題1.患者對疾病知識的掌握程度仍有待提高：雖然術(shù)前術(shù)后進行了健康宣教，但患者文化程度較低，對ABPA的長期管理知識（如避免曲霉暴露的具體措施、吸入藥物的長期規(guī)律使用等）掌握不夠透徹，出院后可能存在自行停藥、不注意誘因等情況，增加病情復發(fā)風險。2.體位引流的效果有待進一步優(yōu)化：在術(shù)前體位引流