醫(yī)院創(chuàng)新全流程個(gè)體化123康復(fù)模式在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用實(shí)踐案例背景腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康。據(jù)《我國(guó)腦卒中防治報(bào)告（2021）》顯示，我國(guó)平均每10秒就有1人發(fā)生腦卒中，每28秒就有1人因腦卒中離世。在幸存者中約75%留下后遺癥，約40%出現(xiàn)重度殘疾。腦卒中引起的神經(jīng)功能受損以偏癱最為常見(jiàn)，約占所有患者的58.2%。卒中后康復(fù)存在缺乏專業(yè)性、系統(tǒng)性、連續(xù)性等諸多問(wèn)題，嚴(yán)重影響康復(fù)效果。近年來(lái)，國(guó)家出臺(tái)一系列相關(guān)政策，積極推動(dòng)腦卒中防治工作。中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》要求推動(dòng)癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機(jī)會(huì)性篩查。建立專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的重大疾病防控機(jī)制，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合。《中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）》指出，社區(qū)和家庭在腦卒中防治中應(yīng)形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通過(guò)加強(qiáng)健康教育、建立篩查和干預(yù)機(jī)制、提供康復(fù)服務(wù)等方式，為腦卒中患者提供全方位、多層次的防治服務(wù)，降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率和死亡率。診療流程上，強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則。《慢阻肺、冠心病、腦卒中患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)個(gè)性化服務(wù)包參考目錄（2021版）》要求，各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)要通過(guò)醫(yī)共體建設(shè)、三級(jí)協(xié)同管理、遠(yuǎn)程技術(shù)支持、強(qiáng)化教育培訓(xùn)等途徑，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢阻肺、冠心病、腦卒中的機(jī)會(huì)性篩查和干預(yù)能力，逐步完善功能評(píng)估、規(guī)范診療、長(zhǎng)期管理、殘疾康復(fù)等服務(wù)，為患者提供防、治、康、管的全流程健康管理服務(wù)。案例實(shí)施過(guò)程聚焦腦卒中偏癱患者康復(fù)的難題，我院組織專題調(diào)研、分析，梳理出長(zhǎng)期存在的“院前救治不迅速、團(tuán)隊(duì)建設(shè)不完善、制度流程更新不及時(shí)、出院準(zhǔn)備不充分、院外康復(fù)不連續(xù)”五個(gè)問(wèn)題。通過(guò)組織相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員頭腦風(fēng)暴自由討論、激發(fā)靈感，大家集思廣益，全流程個(gè)體化123康復(fù)模式逐步成型?！?”是1個(gè)主體，以患者為中心；“2”是院內(nèi)、院外2個(gè)康復(fù)時(shí)間段；“3”是醫(yī)院、社區(qū)、家庭3個(gè)康復(fù)單元。打造院前5G急救專網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)急診急救零距離。院內(nèi)康復(fù)實(shí)行“三化、四早”策略，制定出院前準(zhǔn)備“6步曲”。出院后由醫(yī)院、社區(qū)、家庭形成的三位一體院外康復(fù)模式。為做好患者院內(nèi)外全流程個(gè)體化康復(fù)監(jiān)管，采取了6項(xiàng)舉措。一是構(gòu)建5G無(wú)線急救專網(wǎng)，打造急診急救“零距離”，實(shí)現(xiàn)入戶即入院，上車即治療。二是優(yōu)化腦卒中綠色通道，以缺血性腦卒中為例，從接到急救電話到溶栓僅需30分鐘，極大提高了救治效率。三是打破學(xué)科壁壘，組建MDT康復(fù)團(tuán)隊(duì)，由神經(jīng)外科、康復(fù)科、藥劑科、中醫(yī)科、心理科、營(yíng)養(yǎng)科等科室構(gòu)成，攜手助力患者康復(fù)。四是院內(nèi)康復(fù)實(shí)行“三化、四早”策略，“三化”是流程標(biāo)準(zhǔn)化、評(píng)估規(guī)范化和康復(fù)個(gè)體化。制定標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)流程；依據(jù)Berg平衡量表、簡(jiǎn)化FM運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Rom）評(píng)估表、自理能力ADL評(píng)定量表、NIHSS評(píng)分、Brunnstrom分期6項(xiàng)評(píng)估工具，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化評(píng)估；根據(jù)患者的Brunnstrom偏癱分級(jí)，制定實(shí)施分期康復(fù)套餐，實(shí)現(xiàn)患者院內(nèi)的全面康復(fù)?！八脑纭笔侵贫ㄔ鐣?huì)診、早組隊(duì)、早康復(fù)、早跟進(jìn)?；颊呷朐汉蠹唇o予良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)；生命體征穩(wěn)定即由所在科室組織多學(xué)科會(huì)診，組建個(gè)體化MDT康復(fù)團(tuán)隊(duì)，制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，盡早給予康復(fù)治療；定期評(píng)估效果并及時(shí)調(diào)整方案，促進(jìn)患者快速康復(fù)。五是制定出院前準(zhǔn)備“6步曲”，包括“評(píng)估、制定、宣教、全面、隨訪、聯(lián)系”?！霸u(píng)估”是出院前全面評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、自理能力等，評(píng)估患者及家屬疾病知識(shí)掌握能力，評(píng)估家屬照護(hù)能力，調(diào)查患者及家屬對(duì)出院后的擔(dān)憂及顧慮?！爸贫ā笔菫榛颊咧贫▊€(gè)體化出院計(jì)劃?！靶獭笔浅鲈呵叭轿恍?，對(duì)出院前評(píng)估結(jié)果制定有針對(duì)性的宣教內(nèi)容?！叭妗笔怯尚哪X健康管理師全面完善患者健康檔案，包括患者出院前偏癱肢體功能恢復(fù)狀況、自理能力、家庭照護(hù)能力等?！半S訪”是MDT團(tuán)隊(duì)制定針對(duì)性出院隨訪計(jì)劃?！奥?lián)系”是建立與患者的緊密聯(lián)系，指導(dǎo)出院患者及家屬正確使用微信、公眾號(hào)、視頻號(hào)等，方便出院后的咨詢和隨訪。六是創(chuàng)新構(gòu)建三位一體院外康復(fù)模式。出院后患者轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院，我們通過(guò)醫(yī)聯(lián)體與社區(qū)醫(yī)院建立線上線下聯(lián)系方式，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院做好患者康復(fù)訓(xùn)練?；颊呔蛹铱祻?fù)階段，我們與社區(qū)醫(yī)生共同指導(dǎo)患者居家康復(fù)訓(xùn)練和隨訪。除常規(guī)電話隨訪，還通過(guò)醫(yī)院APP、醫(yī)為APP、微信群、公眾號(hào)、視頻等途徑，定期了解患者康復(fù)進(jìn)展，推送有針對(duì)性的康復(fù)鍛煉視頻。三位一體院外康復(fù)模式，為居家偏癱患者康復(fù)提供了極大的方便。案例實(shí)施成效本案例是我院在腦卒中偏癱患者治療和康復(fù)方面一次成功的實(shí)踐，取得了多方面成效?；颊呖祻?fù)情況顯著改善。我院腦卒中團(tuán)隊(duì)課題組對(duì)案例實(shí)施前后相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比，患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分由68分上升至76分，健康自我管理能力評(píng)分由23.15分上升至26.35分，生活自理能力評(píng)分由65.2分上升至75.6分，生活質(zhì)量評(píng)分由67.26分上升至77.25分，患者的滿意度由95.1%上升至97.6%，并發(fā)癥發(fā)生率由13.6%下降至7.8%。形成了4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)。編寫(xiě)了《偏癱患者良姿位擺放標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)》《降低偏癱患者肩手綜合征發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)》《偏癱患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)》和《偏癱患者步行訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)》。取得了多項(xiàng)學(xué)術(shù)成果。開(kāi)展了《基于神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助腦干出血微創(chuàng)治療規(guī)范化體系建立》《ICH患者實(shí)施認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)雙重干預(yù)的康復(fù)效果及生活質(zhì)量提升效果研究》《基于人工智能和機(jī)器人在高血壓腦出血手術(shù)體系的研究及臨床應(yīng)用》《SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通聯(lián)合KAP健康宣教模式在腦卒中偏癱病人綜合康復(fù)中的應(yīng)用研究》等課題的研究。獲得了多項(xiàng)國(guó)家級(jí)及省級(jí)榮譽(yù)。先后獲得“第三屆全國(guó)高血壓腦出血診治優(yōu)秀病例評(píng)選一等獎(jiǎng)”“**省老年病患者護(hù)理管理最佳實(shí)踐比賽二等獎(jiǎng)”“南丁格爾護(hù)士志愿精神貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”“**省腦心健康管理師培訓(xùn)班科普比賽一等獎(jiǎng)”；獲得“全國(guó)高級(jí)卒中中心”“全國(guó)首批神經(jīng)介入建設(shè)中心”“全國(guó)百家取栓優(yōu)秀科室”等稱號(hào)，腦卒中介入診療專科被**省衛(wèi)生健康委員會(huì)評(píng)定為202*年度**省臨床精品特色?？疲荒X卒中救治案例獲得“202*年度第八屆中國(guó)醫(yī)院管理獎(jiǎng)獲得科技創(chuàng)新組全國(guó)優(yōu)秀獎(jiǎng)”“202*年第九屆全國(guó)醫(yī)院擂臺(tái)賽總決賽獲卓越案例”；我院依托127家醫(yī)聯(lián)體單位，通過(guò)專家坐診、授課、下鄉(xiāng)支援、義診、外院醫(yī)師前來(lái)進(jìn)修等形式，將卒中管理經(jīng)驗(yàn)輻射至本市及周邊地區(qū)；202*年度科室獲得患者感謝信10封、錦旗28面、回訪好評(píng)20余次；醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)在**省政府新聞辦新聞發(fā)布會(huì)作經(jīng)驗(yàn)交流。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)腦卒中發(fā)生后，每分鐘約有90萬(wàn)腦細(xì)胞死亡。部分卒中癥狀易被忽視或誤判為其他疾病，延誤治療可能加重病情。早期準(zhǔn)確診斷、快速明確卒中類型可為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。早治療可降低致殘率和死亡率，并能減少腦水腫、癲癇、感染并發(fā)癥的發(fā)生率。利用5G急救專網(wǎng)，打造急診急救“零距離”，實(shí)現(xiàn)急救現(xiàn)場(chǎng)能實(shí)時(shí)檢測(cè)、遠(yuǎn)程急救指導(dǎo)（即入戶即入院）；患者在救護(hù)車內(nèi)即可實(shí)現(xiàn)呼吸、心電等實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程急救指導(dǎo)、高清視頻/AR遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像輔助、MR/AR術(shù)前規(guī)劃（即上車即治療）?；颊叩郊痹\科后立即進(jìn)入腦卒中綠色通道。以缺血性腦卒中為例，從入院到溶栓僅需要30分鐘，為腦卒中救治贏得了寶貴時(shí)間?；颊呱w征平穩(wěn)后早康復(fù)能最大限度恢復(fù)功能，卒中后3-6個(gè)月是神經(jīng)功能恢復(fù)的黃金期，早期康復(fù)（發(fā)病后24—48小時(shí)病情穩(wěn)定即開(kāi)始）可通過(guò)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知訓(xùn)練促進(jìn)大腦功能重組，并能避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓等。早期吞咽訓(xùn)練能減少吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，膀胱訓(xùn)練可預(yù)防尿路感染。早期心理干預(yù)可緩解卒中后抑郁/焦慮，結(jié)合肢體康復(fù)幫助患者早日重返社會(huì)。研究顯示，接受規(guī)范“三早”管理的患者，1年后獨(dú)立生活能力比未規(guī)范治療者高40%。腦卒中早診斷、早治療、早康復(fù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵策略，對(duì)患者來(lái)說(shuō)降