醫(yī)院《住院高風險知情告知書》患者基本信息姓名：__________性別：□男□女年齡：__________科室/病區(qū)：__________床號：__________病歷號：__________入院診斷：__________尊敬的患者及家屬/監(jiān)護人：根據(jù)您的病情，您需要進行住院治療。在住院期間，為了您的健康和安全，我們將竭盡全力提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。但醫(yī)療活動具有高風險性和不確定性，鑒于您目前的狀況，在治療過程中及治療后，可能（但不限于）會出現(xiàn)以下風險及意外情況。請您在充分了解后作出決定。一、病情與診斷相關風險1.診斷不確定性：醫(yī)學是一門不斷發(fā)展的科學，現(xiàn)有檢查手段存在局限性。入院診斷可能隨著病情變化和檢查深入而修正、補充或明確。2.疾病自然進展：您所患疾病本身可能持續(xù)發(fā)展、惡化，或出現(xiàn)新的并發(fā)癥（如：感染擴散、器官功能衰竭、病情突然加重等），甚至危及生命。3.猝死風險：對于患有心、腦、肺等重要臟器疾病的患者，存在因惡性心律失常、動脈瘤破裂、肺栓塞等原因?qū)е骡赖娘L險。二、治療相關風險1.藥物治療風險：藥物副作用：任何藥物都可能產(chǎn)生副作用或不良反應，如過敏、肝腎損傷、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)影響等。個體差異：個體對藥物的反應和代謝存在差異，可能導致療效不佳或出現(xiàn)意外毒性。藥物相互作用：如果您正在服用其他藥物，可能存在相互作用，影響療效或增加毒性。2.手術治療/有創(chuàng)操作風險（如適用）：麻醉意外：麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏、呼吸心跳驟停等意外，嚴重時可危及生命。術中術后出血：手術可能導致難以控制的大出血，必要時需輸血，輸血存在感染、過敏等風險。器官及神經(jīng)損傷：手術可能損傷鄰近組織、器官、血管和神經(jīng)，導致相應功能障礙。感染：術后可能發(fā)生切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染或全身性感染（敗血癥）。血栓形成：術后可能發(fā)生下肢深靜脈血栓，血栓脫落可能導致致命的肺栓塞。愈合不良：可能發(fā)生切口裂開、不愈合、瘺管形成等。功能影響：手術可能對器官功能造成暫時性或永久性影響。手術效果不達預期：手術可能無法完全解除病痛，或癥狀復發(fā)，甚至需要再次手術。三、特殊檢查/操作風險1.侵入性檢查：如穿刺、內(nèi)鏡、血管造影等，可能引起疼痛、出血、感染、穿孔、器官損傷等并發(fā)癥。2.影像學檢查：增強CT/MRI使用的造影劑可能引起過敏反應或腎功能損害。3.放射性檢查/治療：存在輻射暴露風險，對胎兒或嬰幼兒有潛在影響。四、護理及住院生活相關風險1.跌倒/墜床風險：因年老體弱、意識障礙、服用特殊藥物等原因，存在跌倒、墜床的風險，可能導致骨折、顱內(nèi)出血等二次傷害。2.壓瘡（褥瘡）風險：長期臥床患者，如護理不當，身體骨突部位易發(fā)生壓瘡。3.院內(nèi)感染風險：醫(yī)院環(huán)境復雜，存在交叉感染的風險，如呼吸道感染、消化道感染等。4.管道滑脫風險：留置的各類管道（如輸液管、導尿管、引流管、中心靜脈導管等）可能發(fā)生意外滑脫，影響治療甚至危及生命。5.心理應激反應：疾病本身及住院環(huán)境可能引發(fā)焦慮、抑郁、失眠等心理問題。五、其他不可預見的風險在醫(yī)療過程中，可能出現(xiàn)目前醫(yī)學技術無法預見、防范和避免的罕見并發(fā)癥或意外情況。我們的承諾與您的配合我們將以高度的責任心和專業(yè)的醫(yī)療技術，為您制定最合適的治療方案，并盡最大努力預防和減少上述風險的發(fā)生。同時，我們也需要您的積極配合：如實告知病史、過敏史及用藥情況。嚴格遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)囑。積極配合治療和護理，如有不適及時告知醫(yī)護人員。未經(jīng)許可，請勿擅自離開病區(qū)、調(diào)節(jié)或拔除醫(yī)療設備/管道。住院期間需有具備完全民事行為能力的家屬或護工陪護。患者/家屬聲明與確認經(jīng)醫(yī)生詳細告知，我已充分了解本次住院治療的性質(zhì)、目的、必要性、預期benefits及可能發(fā)生的上述各類風險。我理解醫(yī)療風險具有不確定性和不可完全規(guī)避性。我確認已就我的疑問得到了醫(yī)生的解答，并對解答感到滿意。在充分知情的前提下，我□同意/□不同意接受住院治療及相關診療計劃。我承諾將積極配合醫(yī)護人員的工作，共同承擔醫(yī)療風險。簽署患者簽名：__________日期：____年____月____日家屬/監(jiān)護人簽名：__________與患者關系：__________