醫(yī)院成本管控的內(nèi)部控制強化策略演講人#醫(yī)院成本管控的內(nèi)部控制強化策略01##四、實施保障與長效機制：確保策略落地生根02###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值03####4.2.2完善激勵機制04目錄#醫(yī)院成本管控的內(nèi)部控制強化策略在多年的醫(yī)院管理實踐中，我深刻體會到：成本管控是醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的“生命線”，而內(nèi)部控制則是這條生命線的“安全閥”。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，公立醫(yī)院面臨著“公益性與經(jīng)營性”“降成本與保質(zhì)量”的雙重挑戰(zhàn)。如何通過強化內(nèi)部控制，構(gòu)建科學、規(guī)范、高效的成本管控體系，已成為醫(yī)院管理者必須破解的核心課題。本文將從理論邏輯、現(xiàn)實問題、策略路徑及保障機制四個維度，系統(tǒng)探討醫(yī)院成本管控的內(nèi)部控制強化策略，以期為行業(yè)同仁提供參考。##一、醫(yī)院成本管控與內(nèi)部控制的關聯(lián)性：理論邏輯與現(xiàn)實意義###1.1成本管控與內(nèi)部控制的內(nèi)涵界定#醫(yī)院成本管控的內(nèi)部控制強化策略成本管控是醫(yī)院通過預算、核算、分析、考核等手段，對醫(yī)療服務全過程中的資源消耗進行系統(tǒng)性管理，以實現(xiàn)“降本增效”目標的過程。其核心在于“控制”——既包括對成本總量的約束，也涵蓋對成本結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。而內(nèi)部控制則是醫(yī)院為實現(xiàn)經(jīng)營目標、確保資產(chǎn)安全、財務報告真實完整，而制定和實施的一系列制度、流程和方法的總和，本質(zhì)是通過“制衡”防范風險、提升效率。二者并非孤立存在：成本管控是內(nèi)部控制的重要領域，內(nèi)部控制為成本管控提供制度保障，共同構(gòu)成醫(yī)院精細化管理的“雙輪驅(qū)動”。###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值從理論邏輯看，內(nèi)部控制通過“制衡機制”解決成本管控中的“委托-代理”問題。醫(yī)院管理層與科室、科室與員工之間存在著信息不對稱，若缺乏有效制衡，易出現(xiàn)“重收入輕成本”“重投入輕產(chǎn)出”的短視行為。而內(nèi)部控制通過明確權(quán)責、規(guī)范流程、強化監(jiān)督，將成本責任層層分解至每個業(yè)務環(huán)節(jié)，形成“人人肩上有指標、個個頭上有責任”的管理格局。從現(xiàn)實意義看，強化內(nèi)部控制是應對醫(yī)改政策的必然要求。隨著DRG/DIP支付方式改革、藥品耗材“零差價”政策的全面推行，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生根本性變化，過去“以量補價”的模式難以為繼。據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，2023年全國三級醫(yī)院次均住院費用增速已降至5%以下，而人力成本、運維成本年均增長卻超過8%。在此背景下，通過內(nèi)部控制壓縮無效成本、優(yōu)化資源配置，已成為醫(yī)院生存與發(fā)展的“必答題”。###1.3行業(yè)實踐中的經(jīng)驗啟示###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值我曾參與某三甲醫(yī)院的成本管控改革項目。該項目初期僅通過“削減預算”強制降低成本，結(jié)果導致科室為控制成本減少必要耗材，反而引發(fā)醫(yī)療糾紛增加、患者滿意度下降。后來我們引入內(nèi)部控制思維，建立“科室成本核算-預算動態(tài)調(diào)整-績效掛鉤”的全流程管控體系：一方面明確科室成本控制權(quán)責，另一方面將成本控制效果與科室評優(yōu)、個人晉升直接掛鉤。半年后，該院在醫(yī)療質(zhì)量保持穩(wěn)定的前提下，管理成本同比下降12%，耗材浪費率降低18%。這一案例印證了：只有以內(nèi)部控制為抓手，才能實現(xiàn)成本管控“不越界、不跑偏”，真正服務于醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心目標。##二、當前醫(yī)院成本管控內(nèi)部控制的現(xiàn)存問題：基于多維度的深度剖析###2.1制度體系不健全：成本管控的“頂層設計”缺失####2.1.1制度覆蓋不全面，存在“真空地帶”###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值多數(shù)醫(yī)院雖制定了《成本管理辦法》等基礎制度，但缺乏對關鍵業(yè)務環(huán)節(jié)的全流程覆蓋。例如，在采購環(huán)節(jié)，未建立“需求-審批-采購-驗收-付款”的閉環(huán)管控機制，導致“超計劃采購”“質(zhì)次價高”等問題頻發(fā)；在資產(chǎn)處置環(huán)節(jié)，缺乏“報廢評估-殘值回收-責任追溯”的規(guī)范流程，造成國有資產(chǎn)隱性流失。####2.1.2制度更新滯后，與醫(yī)改政策脫節(jié)隨著DRG/DIP支付方式改革、智慧醫(yī)院建設等政策推進，醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化（如人力成本占比從2015年的25%升至2023年的35%），但部分醫(yī)院的成本管控制度仍停留在“重物資輕人力”“重直接成本輕間接成本”的傳統(tǒng)模式，未能及時將人力成本、信息化成本等納入管控重點，導致制度與實際需求脫節(jié)。####2.1.3制度執(zhí)行“打折扣”，缺乏剛性約束###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值部分醫(yī)院將制度“掛在墻上、寫在紙上”，但執(zhí)行中存在“選擇性執(zhí)行”“變通執(zhí)行”現(xiàn)象。例如，某醫(yī)院規(guī)定“單次采購超5萬元需集體決策”，但實際操作中科室通過“化整為零”規(guī)避審批，導致采購成本失控。究其原因，是制度缺乏配套的問責機制，違規(guī)成本遠低于違規(guī)收益。###2.2流程管控存在漏洞：成本發(fā)生的“過程控制”失效####2.2.1預算管理流程“重編制輕執(zhí)行”預算編制環(huán)節(jié)，多數(shù)醫(yī)院仍采用“基數(shù)+增長”的粗放式方法，未能結(jié)合科室業(yè)務量、成本效益等因素科學測算，導致預算與實際需求偏差較大（據(jù)調(diào)研，醫(yī)院預算準確率不足60%）。預算執(zhí)行環(huán)節(jié)，缺乏動態(tài)監(jiān)控機制，科室“超預算、無預算”支出現(xiàn)象普遍，年底“突擊花錢”問題突出。###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值####2.2.2采購流程“重價格輕價值”傳統(tǒng)采購流程多關注“單價最低”，卻忽視“全生命周期成本”。例如，某醫(yī)院為降低設備采購成本，選擇了低價國產(chǎn)監(jiān)護儀，但因故障率高、維護成本大，三年總使用成本反而比進口設備高20%。此外，采購過程中“回扣”“圍標”等風險頻發(fā)，不僅增加隱性成本，更滋生腐敗問題。####2.2.3資產(chǎn)管理流程“重采購輕使用”醫(yī)院普遍存在“重購置、輕管理”現(xiàn)象：醫(yī)療設備缺乏使用效率評估，部分高值設備使用率不足50%（如某醫(yī)院MRI設備日均使用僅4小時，遠低于行業(yè)8小時的標準）；耗材管理缺乏“二級庫”管控，科室領用后“以領代耗”，導致浪費嚴重（據(jù)估算，醫(yī)院耗材損耗率平均達8%-10%）。###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值###2.3信息化支撐不足：成本數(shù)據(jù)的“底座不穩(wěn)”####2.3.1系統(tǒng)孤島現(xiàn)象嚴重，數(shù)據(jù)無法共享醫(yī)院HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（實驗室信息系統(tǒng)）、PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)）、ERP（企業(yè)資源計劃系統(tǒng)）等系統(tǒng)多由不同廠商開發(fā)，數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，導致“信息孤島”現(xiàn)象突出。例如，財務部門的成本數(shù)據(jù)與臨床科室的業(yè)務數(shù)據(jù)無法實時對接，成本核算仍依賴“手工分攤”，效率低下且準確性差（某醫(yī)院成本核算月度報表需耗時7天，且差錯率超5%）。####2.3.2成本數(shù)據(jù)顆粒度粗，分析深度不足現(xiàn)有信息系統(tǒng)多按“科室”“項目”維度歸集成本，缺乏對病種、診療路徑、醫(yī)生操作等細顆粒度數(shù)據(jù)的采集。例如，無法準確核算“單病種DRG成本”“單臺手術耗材成本”，導致成本分析停留在“表面化”，無法為精細化管理提供支撐。###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值####2.3.3智能化應用滯后，預警機制缺失多數(shù)醫(yī)院成本系統(tǒng)仍停留在“數(shù)據(jù)記錄”階段，未引入大數(shù)據(jù)、人工智能等技術進行成本預測、風險預警。例如，無法實時監(jiān)控科室成本異動（如某科室藥品成本突增30%），待月底核算發(fā)現(xiàn)問題時已成“既成事實”，錯失管控時機。###2.4人員意識與能力欠缺：成本管控的“內(nèi)生動力”不足####2.4.1管理層認知偏差，重視程度不夠部分醫(yī)院管理者仍存在“重醫(yī)療輕管理”“重收入輕成本”的思維慣性，認為成本管控是財務部門的事，未將其納入醫(yī)院戰(zhàn)略核心。例如，某醫(yī)院投入數(shù)千萬元購置高端設備，卻未配套相應的成本效益分析，導致設備閑置浪費。####2.4.2全員參與度低，責任意識淡薄###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值臨床科室作為成本發(fā)生的主要環(huán)節(jié)，多數(shù)醫(yī)護人員缺乏成本意識。例如，外科醫(yī)生偏好使用高價耗材而不考慮性價比，護士長對科室耗材領用“睜一只眼閉一只眼”，認為“只要保證醫(yī)療質(zhì)量，成本無所謂”。據(jù)調(diào)查，僅30%的醫(yī)院對臨床科室開展了成本管控專項培訓。####2.4.3專業(yè)人才匱乏，能力結(jié)構(gòu)失衡醫(yī)院成本管控需要既懂醫(yī)療業(yè)務、又懂財務管理的復合型人才，但現(xiàn)實中多數(shù)醫(yī)院財務人員仍以“記賬、核算”為主，缺乏成本分析、預算管理、流程優(yōu)化等專業(yè)能力。某三甲醫(yī)院財務科20人中，僅2人具備注冊管理會計師（CMA）資質(zhì)，難以支撐精細化成本管控需求。##三、強化醫(yī)院成本管控內(nèi)部控制的策略：構(gòu)建“四位一體”的管控體系###3.1構(gòu)建全流程成本管控制度體系：夯實“制度根基”###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值####3.1.1完善成本核算制度，明確成本歸集規(guī)則建立“院-科-項目”三級成本核算體系，將成本分為直接成本（人力、耗材、設備折舊等）和間接成本（管理費用、公攤費用等），直接成本直接計入科室，間接成本按“受益原則”分攤至科室。同時，引入“作業(yè)成本法（ABC）”，對重點病種、關鍵手術進行成本核算，實現(xiàn)“算得清、管得住”。例如，某醫(yī)院通過作業(yè)成本法核算發(fā)現(xiàn)，“腹腔鏡膽囊切除術”的耗材成本占比達45%，遠高于傳統(tǒng)手術的30%，遂通過集中采購、國產(chǎn)替代等方式將其降至35%。####3.1.2優(yōu)化預算管理制度，強化預算剛性約束###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值推行“零基預算+滾動預算”相結(jié)合的預算編制模式：零基預算打破“基數(shù)依賴”，根據(jù)科室年度目標、業(yè)務量等因素編制預算；滾動預算按季度調(diào)整，確保預算與實際業(yè)務動態(tài)匹配。同時，建立“預算-核算-考核”閉環(huán)機制，對超預算支出實行“審批雙簽”（科室負責人+分管院長），無預算支出一律不予報銷。某醫(yī)院實施該制度后，預算執(zhí)行率從75%提升至95%，超預算支出占比下降20%。####3.1.3健全考核激勵制度，壓實成本管控責任將成本管控指標納入科室績效考核體系（權(quán)重不低于20%），設置“成本控制率”“百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用”“設備使用率”等核心指標，實行“季度考核、年度清算”。對成本控制優(yōu)秀的科室給予績效獎勵（如節(jié)約成本的10%-20%用于科室二次分配），對超支嚴重的科室扣減績效并約談負責人。同時，建立“成本管控紅黃榜”，定期公示科室成本排名，形成“比學趕超”的氛圍。###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值###3.2優(yōu)化關鍵業(yè)務流程：打通“過程控制”堵點1####3.2.1優(yōu)化采購流程，實現(xiàn)“陽光采購”2建立“需求提報-科室初審-采購部復核-招標委員會評審-合同簽訂-履約驗收-財務付款”的全流程管控機制：3-需求提報：科室提交采購申請時，需附“成本效益分析報告”，說明采購必要性、預算金額及預期效益；4-招標評審：引入“綜合評分法”，不僅考慮價格（權(quán)重40%），還評估質(zhì)量（30%）、服務（20%）、信譽（10%）；5-履約驗收：由使用科室、采購部、紀檢監(jiān)察部門三方共同驗收，確保“數(shù)量相符、質(zhì)量達標”；6###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值-付款管理：采用“驗收合格后30日付款”模式，避免預付風險。某醫(yī)院實施該流程后，采購成本平均降低15%，供應商投訴率下降80%。####3.2.2強化資產(chǎn)管理，提升資源使用效率建立醫(yī)療設備“全生命周期”管理機制：-采購論證：單價超50萬元的設備需提交“使用效益預測報告”，包括預計使用率、回收周期、對學科發(fā)展的貢獻等，經(jīng)設備管理委員會審議通過后方可采購；-使用監(jiān)控：建立“設備使用臺賬”，實時監(jiān)控設備開機率、檢查陽性率等指標，對使用率低于50%的設備進行調(diào)配或報廢；-報廢處置：建立“殘值評估”制度，由第三方機構(gòu)評估設備殘值，公開拍賣處置，所得收入納入專用賬戶。###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值同時，推行耗材“二級庫”管理：科室領用耗材后先入二級庫，再按實際消耗出庫，實現(xiàn)“以存定耗”，避免浪費。某醫(yī)院通過二級庫管理，耗材損耗率從10%降至3%，年節(jié)約成本超200萬元。####3.2.3規(guī)范醫(yī)療服務流程，減少無效成本以“臨床路徑”為核心，規(guī)范診療行為，減少不必要的檢查和治療。例如，針對“社區(qū)獲得性肺炎”患者，制定標準化臨床路徑，明確檢查項目（如血常規(guī)、胸片）、用藥方案（如首選青霉素類抗生素），避免“過度檢查”“超適應癥用藥”。某醫(yī)院實施臨床路徑后，平均住院日從8天降至6天，人均醫(yī)療費用降低15%。同時，建立“合理用藥管理系統(tǒng)”，對醫(yī)生處方進行實時監(jiān)控，對“超劑量用藥”“無適應癥用藥”進行攔截，年節(jié)約藥費超300萬元。###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值###3.3強化信息化支撐體系：筑牢“數(shù)據(jù)底座”####3.3.1整合信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通推進“智慧醫(yī)院”建設，打破HIS、LIS、PACS、ERP等系統(tǒng)壁壘，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中臺。通過“數(shù)據(jù)接口”實現(xiàn)各系統(tǒng)數(shù)據(jù)實時對接，例如，臨床科室的醫(yī)囑數(shù)據(jù)可直接同步至財務系統(tǒng)，自動生成科室成本報表，減少手工錄入差錯。某醫(yī)院實施系統(tǒng)整合后，成本核算時間從7天縮短至2天，準確率提升至98%。####3.3.2構(gòu)建成本數(shù)據(jù)平臺，提升分析深度開發(fā)“成本管控駕駛艙”，整合成本數(shù)據(jù)、業(yè)務數(shù)據(jù)、績效數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“多維度、可視化”分析。例如：-按科室維度：實時展示各科室成本構(gòu)成、預算執(zhí)行率、成本控制排名；###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值-按病種維度：分析DRG/DIP病組的成本、收入、結(jié)余情況，識別“高成本、低收益”病種；-按醫(yī)生維度：統(tǒng)計單臺手術耗材成本、檢查陽性率等指標，引導醫(yī)生規(guī)范診療行為。某醫(yī)院通過成本駕駛艙發(fā)現(xiàn)，某骨科醫(yī)生“單臺關節(jié)置換術”的耗材成本比平均水平高20%，遂通過“耗材使用公示”“科室質(zhì)控會議”等方式，使其成本降至合理水平。####3.3.3引入智能技術，實現(xiàn)動態(tài)預警利用大數(shù)據(jù)、人工智能技術，建立成本異常預警模型。例如，設定“科室月度成本超預算10%”“耗材領用量突增20%”等預警閾值，一旦觸發(fā)系統(tǒng)自動發(fā)送預警信息至科室負責人及分管院長，并附“原因分析報告”。某醫(yī)院實施預警機制后，成本異動問題發(fā)現(xiàn)時間從“月度考核”提前至“實時監(jiān)控”，整改效率提升50%。###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值###3.4提升人員專業(yè)素養(yǎng)與責任意識：激活“內(nèi)生動力”####3.4.1強化管理層培訓，樹立戰(zhàn)略思維定期組織醫(yī)院領導班子參加“醫(yī)院成本管控與戰(zhàn)略管理”專題培訓，邀請醫(yī)改政策專家、醫(yī)院管理學者授課，提升其對“成本管控是醫(yī)院核心競爭力”的認知。例如，某醫(yī)院組織管理層赴新加坡學習“公立醫(yī)院成本管控經(jīng)驗”，回來后推動建立“院長-分管院長-科室主任”三級成本管控責任體系，將成本管控目標納入院長年度考核。####3.4.2加強全員培訓，培育成本文化針對臨床科室、行政后勤部門開展差異化培訓：-臨床科室：重點培訓“臨床路徑合理用藥”“耗材規(guī)范使用”“成本效益分析”等內(nèi)容，結(jié)合典型案例（如“某科室通過國產(chǎn)耗材替代年節(jié)約50萬元”）增強說服力；###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值-行政后勤部門：培訓“預算編制流程”“采購規(guī)范”“資產(chǎn)管理”等內(nèi)容，強化“服務臨床、控制成本”的意識。同時，通過“成本管控知識競賽”“金點子征集”等活動，營造“人人講成本、事事算效益”的文化氛圍。某醫(yī)院開展“成本管控金點子”活動，共收到員工建議120條，采納35條，年節(jié)約成本超150萬元。####3.4.3引進專業(yè)人才，優(yōu)化能力結(jié)構(gòu)通過“外部引進+內(nèi)部培養(yǎng)”雙輪驅(qū)動，提升成本管控專業(yè)能力：-外部引進：招聘具備醫(yī)院管理背景的注冊管理會計師（CMA）、成本核算師等專業(yè)人才，充實財務隊伍；###1.2內(nèi)部控制對成本管控的核心價值-內(nèi)部培養(yǎng)：選拔優(yōu)秀財務人員參加“醫(yī)院成本管理高級研修班”，鼓勵其考取CPA、CMA等證書，建立“財務人員臨床科室輪崗制度”，使其熟悉醫(yī)療業(yè)務流程。某醫(yī)院通過引進3名CMA人才、培養(yǎng)5名內(nèi)部骨干，組建了“成本管控專項小組”，成功推動DRG/DIP成本核算工作，為醫(yī)院爭取到更多政策紅利。##四、實施保障與長效機制：確保策略落地生根###4.1建立監(jiān)督與考核機制：筑牢“最后一道防線”####4.1.1強化內(nèi)部審計監(jiān)督成立“成本管控內(nèi)部審計專項小組”，定期開展成本管控審計：-流程審計：檢查采購流程、預算執(zhí)行、資產(chǎn)管理等環(huán)節(jié)是否符合制度規(guī)定，重點排查“違規(guī)采購”“虛報冒領”等問題；-績效審計：評估成本管控措施的實際效果，如“預算準確率”“成本節(jié)約率”等指標是否達成；-責任審計：對成本管控不力造成重大損失的科室和個人，進行責任追溯，嚴肅處理。某醫(yī)院通過內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)某科室“虛構(gòu)耗材消耗套取資金”的問題，對科室主任給予免職處理，挽回損失80萬元，形成了有力震懾。##四、實施保障與長效機制：確保策略落地生根####4.1.2建立第三方評估機制引入第三方咨詢機構(gòu)，每年對醫(yī)院成本管控體系進行獨立評估，出具《成本管控評估報告》，指出存在的問題及改進建議。例如，某第三方機構(gòu)評估發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院“信息化支撐不足”的問題，建議整合系統(tǒng)、建立數(shù)據(jù)中臺，醫(yī)院采納建議后，成本核算效率提升70%。###4.2培育全員成本管控文化：凝聚“思想共識”####4.2.1加強宣傳引導通過醫(yī)院官網(wǎng)、公眾號、宣傳欄等渠道，宣傳成本管控的重要意義、先進典型和成效案例。例如，開設“成本管控專欄”，每周發(fā)布“科室成本控制之星”事跡，宣傳其“節(jié)約耗材、優(yōu)化流程”的經(jīng)驗做法，發(fā)揮示范引領作用。####4.2.2完善激勵機制設立“成本管控專項獎勵基金”，對在成本管控中做出突出貢獻的科室和個人給予物質(zhì)獎勵和精神獎勵。例如，對“提出合理化建議并產(chǎn)生顯著經(jīng)濟效益”的員工，按節(jié)約成本的5%給予獎勵；對“成本管控優(yōu)秀科室”，授予“成本管控示范科室”稱號，在評優(yōu)評先中優(yōu)先考慮。###4.3構(gòu)建持續(xù)改進機