護(hù)士夜班巡查及護(hù)理記錄規(guī)范夜班護(hù)理工作是醫(yī)院診療體系中保障患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因夜間患者病情變化隱匿、醫(yī)護(hù)人力相對(duì)精簡，巡查的及時(shí)性與記錄的規(guī)范性直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)防控。本文結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從巡查要點(diǎn)、記錄規(guī)范、問題優(yōu)化三個(gè)維度，梳理夜班護(hù)理工作的核心準(zhǔn)則，為一線護(hù)士提供實(shí)操參考。一、夜班巡查：從“走過場”到“精準(zhǔn)化”的實(shí)踐路徑夜間患者生理節(jié)律改變，加之鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、基礎(chǔ)疾病等因素影響，病情波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。巡查工作需突破“定時(shí)打卡”的形式化誤區(qū)，建立“病情導(dǎo)向+流程規(guī)范”的動(dòng)態(tài)巡查體系。（一）巡查頻次與時(shí)機(jī)的科學(xué)把控分級(jí)施策：依據(jù)患者護(hù)理級(jí)別、病情危重程度動(dòng)態(tài)調(diào)整頻次。如ICU患者需每小時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)及儀器參數(shù)；普通病房一級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)巡查（含睡眠狀態(tài)下的輕聲觀察），二級(jí)護(hù)理患者每2小時(shí)巡查，同時(shí)關(guān)注新入院、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、突發(fā)不適等“高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段”的加頻巡查。事件觸發(fā)型巡查：患者主訴不適（如“胸悶”“頭痛”）、儀器報(bào)警（如心電監(jiān)護(hù)心率驟升）、治療操作后（如輸血、使用降壓藥后15-30分鐘），需立即開展針對(duì)性巡查，而非等待“下一次定時(shí)巡查”。（二）巡查內(nèi)容的“三維度”覆蓋1.生理指標(biāo)維度：除生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧）外，需關(guān)注隱性異常：如糖尿病患者凌晨低血糖的“出冷汗、煩躁”表現(xiàn)，心衰患者頸靜脈怒張、下肢水腫的變化。2.治療護(hù)理維度：核查管道通暢性（輸液管有無回血、引流管有無堵塞）、體位舒適度（術(shù)后患者是否因平臥導(dǎo)致腰背酸痛）、約束帶/敷料的松緊度，同步評(píng)估護(hù)理措施效果（如冷敷后傷口疼痛是否緩解）。3.安全環(huán)境維度：排查床欄是否固定、地面有無水漬、呼叫器是否觸手可及，尤其關(guān)注老年患者、躁動(dòng)患者的墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)追加防護(hù)措施并記錄。（三）巡查的“無聲化”技巧夜間巡查需最大限度減少對(duì)患者睡眠的干擾：采用“三步觀察法”——先通過病房燈光（或手電筒弱光）觀察患者體位、面色；再傾聽呼吸音、儀器運(yùn)行聲；確需喚醒時(shí)，輕聲溝通并說明目的（如“需要測一下血壓，很快就好”），避免因操作粗暴引發(fā)患者不滿或應(yīng)激反應(yīng)。二、護(hù)理記錄：從“流水賬”到“證據(jù)鏈”的規(guī)范轉(zhuǎn)型護(hù)理記錄是醫(yī)療行為的“書面見證”，既是病情演變的追溯依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛中的法律憑證。規(guī)范記錄需遵循“客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)”原則，杜絕“回憶式記錄”“模糊化表述”。（一）記錄的時(shí)效性與真實(shí)性即時(shí)性：操作后、巡查發(fā)現(xiàn)問題時(shí)立即記錄，如患者突發(fā)嘔吐，需在清理后30分鐘內(nèi)完成記錄（含嘔吐物性質(zhì)、量、處理措施），禁止“集中補(bǔ)記”導(dǎo)致的時(shí)間線混亂。真實(shí)性：以“所見、所聞、所做”為核心，避免主觀推斷。例如，患者訴“腹痛”，記錄為“患者自訴上腹部疼痛，VAS評(píng)分4分”，而非“患者可能胃痛”。（二）記錄內(nèi)容的“四要素”框架1.癥狀體征：量化表述（如“體溫38.5℃”“尿量200ml/4h”），避免“少許”“較多”等模糊詞；記錄癥狀的動(dòng)態(tài)變化（如“胸痛較前減輕，VAS評(píng)分從6分降至3分”）。2.護(hù)理措施：詳細(xì)記錄操作細(xì)節(jié)（如“予2L/min鼻導(dǎo)管吸氧”“協(xié)助患者翻身拍背，咳出黃色黏痰約5ml”），體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)性與針對(duì)性。3.效果評(píng)價(jià)：關(guān)聯(lián)措施與結(jié)果，如“更換體位后，患者皮膚受壓部位紅潤消退”“使用開塞露后，患者解黃色軟便1次，腹脹緩解”。4.溝通告知：記錄與家屬/患者的重要溝通（如“告知家屬患者夜間需禁食，家屬表示理解并簽字”），明確責(zé)任邊界。（三）格式與術(shù)語的規(guī)范化醫(yī)學(xué)術(shù)語：統(tǒng)一使用規(guī)范表述，如“心率”而非“心跳”，“血氧飽和度”而非“氧飽”；避免口語化（如“拉肚子”改為“腹瀉”）。簽名與時(shí)間：記錄者簽全名（含職稱），時(shí)間精確到分鐘（如“____02:35”），確保記錄可追溯。三、常見問題與優(yōu)化策略：從“被動(dòng)整改”到“主動(dòng)預(yù)防”臨床實(shí)踐中，夜班巡查與記錄常因人力不足、流程模糊、意識(shí)薄弱出現(xiàn)漏洞，需通過系統(tǒng)優(yōu)化+能力提升雙向發(fā)力。（一）巡查流于形式的根源與破解根源：人力配置不足（如1名護(hù)士負(fù)責(zé)20張床位）、“重治療輕觀察”的思維定式、巡查流程無標(biāo)準(zhǔn)化清單。優(yōu)化：①推行“巡查清單制”，將核心內(nèi)容（如“管道、皮膚、意識(shí)、環(huán)境”）制成便攜卡片，逐項(xiàng)勾選；②利用智能設(shè)備輔助，如帶傳感器的床墊監(jiān)測患者離床情況，減少無效巡查；③彈性排班，高峰時(shí)段（如凌晨2-5點(diǎn)）增派支援護(hù)士。（二）記錄不規(guī)范的典型場景與改進(jìn)場景1：漏記關(guān)鍵信息（如術(shù)后患者引流管脫管未記錄）→改進(jìn)：建立“操作-記錄”關(guān)聯(lián)機(jī)制，治療班與夜班護(hù)士交接時(shí)，以“問題清單”形式明確需重點(diǎn)記錄的患者（如“3床術(shù)后引流管、5床糖尿病低血糖史”）。場景2：記錄矛盾（如生命體征與病情描述不符）→改進(jìn)：開展“記錄真實(shí)性”專項(xiàng)培訓(xùn)，結(jié)合案例分析（如“患者訴呼吸困難，但記錄血氧98%”的邏輯矛盾），強(qiáng)化臨床思維。（三）交接班銜接不暢的解決思路四、質(zhì)量管控與持續(xù)改進(jìn)：從“結(jié)果檢查”到“過程管控”醫(yī)院層面需建立“自查-互查-督查”三級(jí)質(zhì)控體系，將夜班護(hù)理質(zhì)量納入績效考核，推動(dòng)持續(xù)優(yōu)化。（一）巡查記錄的質(zhì)控要點(diǎn)自查：護(hù)士下班前回顧記錄，重點(diǎn)核查“高風(fēng)險(xiǎn)患者”（如術(shù)后、危重）的記錄完整性；互查：同科室護(hù)士交叉檢查，關(guān)注“時(shí)間邏輯”（如記錄的操作時(shí)間是否在巡查時(shí)間內(nèi)）、“措施效果”的關(guān)聯(lián)性；督查：護(hù)理部定期抽查，結(jié)合監(jiān)控（如病房攝像頭）驗(yàn)證巡查真實(shí)性，對(duì)問題案例全院通報(bào)分析。（二）信息化工具的賦能作用推廣護(hù)理信息系統(tǒng)：設(shè)置巡查時(shí)間提醒（如“距離下次巡查還有15分鐘”）、記錄模板標(biāo)準(zhǔn)化（如術(shù)后患者記錄包含“生命體征、管道、鎮(zhèn)痛、活動(dòng)”等必填項(xiàng)）；利用移動(dòng)護(hù)理終端：床旁掃碼錄入數(shù)據(jù)，自動(dòng)關(guān)聯(lián)患者信息，減少手工記錄誤差。（三）培訓(xùn)與文化建設(shè)開展情景模擬培訓(xùn)：模擬“夜間患者突發(fā)抽搐”“記錄矛盾糾紛”等場景，訓(xùn)練護(hù)士的應(yīng)急記錄能力；樹立標(biāo)桿案例：評(píng)選“最佳夜班記錄”，分享優(yōu)秀實(shí)踐（如“用時(shí)間軸清晰呈現(xiàn)患者病情演變”）