醫(yī)療保險政策考試試題為幫助從事醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)療服務(wù)管理及相關(guān)崗位的人員系統(tǒng)掌握醫(yī)療保險政策要點，提升業(yè)務(wù)能力，現(xiàn)整理以下考試試題（含解析），內(nèi)容涵蓋基本醫(yī)保覆蓋范圍、基金管理、待遇支付、異地就醫(yī)等核心模塊，供學(xué)習(xí)參考。一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費主體是（）A.僅用人單位B.僅職工個人C.用人單位和職工共同繳納D.政府財政全額補貼解析：根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行用人單位和職工共同繳費制，用人單位按工資總額一定比例繳納，職工按本人工資一定比例繳納，因此選C。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保繳費原則是（）A.自愿參保、按年繳費B.強制參保、按月繳費C.自愿參保、終身繳費D.強制參保、按年繳費解析：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保遵循“自愿參保、按年繳費”原則，政府會根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)保基金運行情況調(diào)整財政補助和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，因此選A。3.以下屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的是（）A.境外就醫(yī)費用B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用C.住院醫(yī)療費用（符合醫(yī)保目錄）D.體育健身產(chǎn)生的費用解析：根據(jù)醫(yī)保政策，統(tǒng)籌基金主要支付住院、門診慢特病等符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用；境外就醫(yī)、第三人負(fù)擔(dān)、健身美容等屬于不予支付范圍，因此選C。4.職工醫(yī)保個人賬戶資金的主要用途不包括（）A.支付本人門診醫(yī)療費用B.支付配偶的醫(yī)保個人繳費C.支付父母的定點藥店購藥費用（符合規(guī)定）D.支付本人的大病保險保費解析：職工醫(yī)保個人賬戶可用于本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費用，或繳納居民醫(yī)保保費等，但不能直接支付他人的醫(yī)保個人繳費（個人繳費由參保人自行繳納或單位代扣），因此選B。5.異地就醫(yī)直接結(jié)算的核心依托是（）A.國家醫(yī)保信息平臺B.省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.醫(yī)療機構(gòu)的自助終端D.參保地的手工報銷系統(tǒng)解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算通過“國家醫(yī)保信息平臺”實現(xiàn)參保地與就醫(yī)地的醫(yī)保系統(tǒng)互聯(lián)互通，參保人在異地定點醫(yī)院就醫(yī)時可直接刷卡/刷碼結(jié)算，因此選A。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選均不得分）1.基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成包括（）A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個人賬戶基金C.大病保險基金D.醫(yī)療救助基金解析：基本醫(yī)保基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金（職工醫(yī)保），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一般不設(shè)個人賬戶；大病保險基金、醫(yī)療救助基金屬于醫(yī)?！叭乇Ｕ稀钡难a充層，不屬于基本醫(yī)?；鸱懂?，因此選AB。2.以下醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付的有（）A.工傷治療的醫(yī)療費用（已認(rèn)定工傷）B.在定點零售藥店購買保健品的費用C.因突發(fā)公共衛(wèi)生事件產(chǎn)生的救治費用（政府指定機構(gòu)）D.未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的異地就醫(yī)費用（參保地有轉(zhuǎn)診要求的）解析：工傷醫(yī)療費用由工傷保險基金支付；保健品不屬于醫(yī)保目錄范圍；突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治費用由政府負(fù)擔(dān)（或醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付）；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)，參保地可降低報銷比例或不予支付（依地方政策）。因此選ABD（C選項中，政府指定機構(gòu)的突發(fā)公衛(wèi)救治費用通常由醫(yī)?；蜇斦袚?dān)，故不選）。3.門診共濟(jì)保障政策的主要調(diào)整方向包括（）A.擴(kuò)大個人賬戶使用范圍（家庭共濟(jì)）B.提高普通門診統(tǒng)籌報銷比例C.取消職工醫(yī)保個人賬戶D.將門診慢特病病種納入統(tǒng)籌支付解析：門診共濟(jì)政策旨在增強統(tǒng)籌基金保障能力，包括擴(kuò)大個人賬戶家庭共濟(jì)、提高普通門診報銷比例、拓展門診慢特病保障等；職工醫(yī)保仍保留個人賬戶，只是調(diào)整計入辦法，因此選ABD。4.醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的“兩定”管理要求包括（）A.定點醫(yī)療機構(gòu)需符合區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃B.定點零售藥店需遵守醫(yī)保藥品目錄管理C.定點機構(gòu)可自主決定是否提供醫(yī)保服務(wù)D.定點機構(gòu)需通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理解析：醫(yī)保定點實行“協(xié)議管理”，定點醫(yī)療機構(gòu)需符合規(guī)劃、具備服務(wù)能力；定點藥店需遵守藥品目錄、處方管理等規(guī)定；定點機構(gòu)需與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，無自主決定是否提供醫(yī)保服務(wù)的權(quán)利（需履行協(xié)議），因此選ABD。5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點打擊行為包括（）A.醫(yī)療機構(gòu)分解住院、掛床住院B.藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥換成醫(yī)保藥報銷）C.參保人偽造醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)?；餌.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)支付不符合規(guī)定的費用解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管覆蓋“醫(yī)、保、患”三方，醫(yī)療機構(gòu)分解住院、掛床，藥店串換藥品，參保人騙保，經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)支付均屬于打擊重點，因此選ABCD。三、判斷題（每題1分，共10分，正確選√，錯誤選×）1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人斷繳一年后，重新參保時需補繳斷繳年度的費用才能享受待遇。（）解析：×。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為按年繳費、當(dāng)年參保當(dāng)年享受，斷繳后重新參保無需補繳，只需繳納當(dāng)年保費即可（但部分地區(qū)對斷繳后重新參保的人員設(shè)置待遇等待期，具體依地方政策）。2.職工醫(yī)保繳費中斷后，個人賬戶資金仍可正常使用。（）解析：√。職工醫(yī)保個人賬戶屬于個人權(quán)益，即使繳費中斷，賬戶內(nèi)的余額仍可用于支付本人或家人的醫(yī)保范圍內(nèi)費用（依家庭共濟(jì)政策）。3.異地就醫(yī)備案后，參保人在就醫(yī)地的所有醫(yī)院都可直接結(jié)算。（）解析：×。異地就醫(yī)需選擇就醫(yī)地的“定點醫(yī)療機構(gòu)”，且該機構(gòu)需接入國家醫(yī)保信息平臺，非定點醫(yī)院或未接入平臺的機構(gòu)無法直接結(jié)算。4.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品全部由統(tǒng)籌基金支付。（）解析：×。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品分甲類、乙類，甲類藥品全額納入統(tǒng)籌支付，乙類藥品需個人先自付一定比例后，剩余部分再按統(tǒng)籌政策報銷。5.醫(yī)療救助對象的醫(yī)保報銷比例可通過醫(yī)療救助進(jìn)一步提高。（）解析：√。醫(yī)療救助對低保對象、特困人員等困難群體，在基本醫(yī)保、大病保險報銷后，可對個人自付費用再次給予救助，提高整體報銷比例。四、案例分析題（共25分）案例：張某為某企業(yè)職工，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，2023年因患肺癌在參保地定點醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費用20萬元（其中：醫(yī)保目錄內(nèi)費用18萬元，目錄外自費2萬元）。該地區(qū)職工醫(yī)保住院報銷政策為：起付線1500元，目錄內(nèi)費用報銷比例85%；同時，張某參加了當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU，大病保險起付線為1.5萬元，報銷比例60%。請計算：1.張某本次住院基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額；2.大病保險支付金額；3.張某個人最終自付金額。解析：1.基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付：醫(yī)保目錄內(nèi)費用18萬元，起付線1500元（即0.15萬元），需自付起付線后，統(tǒng)籌基金支付（18-0.15）×85%=17.85×0.85=15.1725萬元。2.大病保險支付：基本醫(yī)保報銷后，個人自付的目錄內(nèi)費用為18-15.1725=2.8275萬元；加上目錄外自費2萬元，個人總自付為2.8275+2=4.8275萬元。大病保險起付線1.5萬元，需對超過起付線的目錄內(nèi)自付費用（2.8275-1.5=1.3275萬元）進(jìn)行報銷，支付金額為1.3275×60%=0.7965萬元。3.個人最終自付：總費用20萬元-基本醫(yī)保支付15.1725萬元-大病保險支付0.7965萬元=4.031萬元（或通過自付部分計算：起付線0.15+目錄內(nèi)自付2.8275-大病保險報銷0.7965+目錄外2=4.031萬元）。五、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要區(qū)別（從參保對象、繳費方式、待遇水平三方面分析）。參考答案：參保對象：職工醫(yī)保面向城鎮(zhèn)就業(yè)人員（含企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位職工等）；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保面向非就業(yè)居民（如城鄉(xiāng)老年人、學(xué)生兒童、無業(yè)人員等）。繳費方式：職工醫(yī)保由單位和個人共同按月繳費，繳費基數(shù)與工資掛鉤；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由個人按年繳費，財政給予大額補助，繳費標(biāo)準(zhǔn)相對固定（每年調(diào)整）。待遇水平：職工醫(yī)保繳費水平高，住院報銷比例、個人賬戶積累、門診共濟(jì)保障等整體待遇優(yōu)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（居民醫(yī)保住院報銷比例多為60%-80%，門診保障相對薄弱）。2.醫(yī)?！叭乇Ｕ稀敝贫鹊臉?gòu)成及各層作用是什么？參考答案：醫(yī)?！叭乇Ｕ稀敝富踞t(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助，分層減負(fù)：第一層（基本醫(yī)保）：覆蓋全民，保障基本醫(yī)療需求，支付醫(yī)保目錄內(nèi)的住院、門診費用，是醫(yī)保保障的基礎(chǔ)。第二層（大病保險）：對基本醫(yī)保報銷后個人自付的高額費用進(jìn)行“二次報銷”，降低大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，起付線以上報銷比例逐步提高。第三層（醫(yī)療救助）：對低保對象、特困人員等困難群體，在基本醫(yī)保、大病保險報銷后，對剩余個人自付費用給予救助，防止因病致貧返貧，是醫(yī)保兜底保障。3.簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的辦理流程及注意事項。參考答案：辦理流程：①備案：參保人通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等渠道，申請異地就醫(yī)備案（需選擇就醫(yī)地、就醫(yī)類型，如住院、門診）；②就醫(yī)：備案成功后，在就醫(yī)地的定點醫(yī)療機構(gòu)（接入國家醫(yī)保平臺）就醫(yī)，持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算；③結(jié)算：醫(yī)院端按就醫(yī)地目錄、參保地政策計算報銷金額，個人僅支付自付部分。注意事項：備案類型需與實際就醫(yī)類型一致（如備案住院則門診費用可能無法直接結(jié)算）；就醫(yī)