肝膽胰外科2025年2科內(nèi)理論考核試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關于肝門部解剖結構的描述，正確的是：A.肝固有動脈位于門靜脈左前方B.膽總管位于肝固有動脈右側C.門靜脈主干由脾靜脈與腸系膜下靜脈匯合而成D.第一肝門包含肝靜脈分支答案：B2.原發(fā)性肝細胞癌最常見的轉移途徑是：A.血行轉移至肺B.淋巴轉移至肝門淋巴結C.直接侵犯膈肌D.種植轉移至腹膜答案：A3.急性重癥胰腺炎（SAP）早期最主要的死亡原因是：A.感染性休克B.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）C.多器官功能障礙綜合征（MODS）D.腹腔間隔室綜合征（ACS）答案：C4.膽總管探查術后放置T管的主要目的不包括：A.引流膽汁降低膽道壓力B.支撐膽道防止狹窄C.經(jīng)T管竇道取殘留結石D.監(jiān)測肝功能答案：D5.以下哪項是肝門部膽管癌（Klatskin瘤）的典型臨床表現(xiàn)？A.突發(fā)右上腹絞痛伴畏寒發(fā)熱B.進行性無痛性黃疸C.上腹部包塊伴體重下降D.脂肪瀉與維生素缺乏答案：B6.腹腔鏡肝切除術的禁忌證不包括：A.肝功能Child-PughC級B.腫瘤直徑＞10cmC.合并肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張D.中央型肝癌（Ⅱ、Ⅳa、Ⅷ段）答案：B（注：直徑＞10cm非絕對禁忌，需結合位置與術者經(jīng)驗）7.關于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET）的描述，錯誤的是：A.功能性pNET多表現(xiàn)為激素相關癥狀（如胰島素瘤的Whipple三聯(lián)征）B.非功能性pNET常因腫瘤增大壓迫癥狀就診C.血清嗜鉻粒蛋白A（CgA）是特異性最高的標志物D.所有pNET均需手術切除答案：D（部分無功能、直徑＜2cm且無轉移的pNET可密切觀察）8.肝癌患者行肝動脈化療栓塞（TACE）的主要理論依據(jù)是：A.肝癌組織90%血供來自肝動脈，正常肝組織70%血供來自門靜脈B.化療藥物經(jīng)肝動脈直接作用于腫瘤，全身毒性更低C.栓塞后腫瘤缺血壞死，正常肝組織血供可由門靜脈代償D.以上均是答案：D9.膽囊結石患者出現(xiàn)Mirizzi綜合征的本質(zhì)是：A.膽囊管結石嵌頓壓迫肝總管B.膽囊結石排入膽總管引起梗阻C.膽囊癌侵犯肝門部膽管D.膽囊急性炎癥波及肝外膽道答案：A10.胰十二指腸切除術（PD）后最常見的早期并發(fā)癥是：A.胰瘺B.膽瘺C.胃排空障礙（DGE）D.腹腔感染答案：C（注：近年研究顯示DGE發(fā)生率約20%-40%，高于胰瘺的10%-20%）11.關于肝包蟲病的治療原則，錯誤的是：A.首選手術切除或內(nèi)囊摘除術B.術前需常規(guī)服用阿苯達唑4周C.術中需避免囊液外漏導致種植D.合并感染的包蟲囊腫可行肝葉切除術答案：B（術前阿苯達唑治療一般2-4周，非絕對“常規(guī)”）12.診斷早期小肝癌（直徑≤3cm）最敏感的影像學檢查是：A.增強CTB.增強MRIC.超聲造影（CEUS）D.普美顯（Gd-EOB-DTPA）增強MRI答案：D（肝細胞特異性對比劑可檢出≤1cm的病灶）13.急性胰腺炎患者發(fā)病72小時內(nèi)，判斷病情嚴重程度的最佳指標是：A.Ranson評分B.APACHE-Ⅱ評分C.BISAP評分D.血清降鈣素原（PCT）答案：B（APACHE-Ⅱ評分動態(tài)評估更準確）14.肝移植術后膽道并發(fā)癥中最常見的類型是：A.膽道吻合口狹窄B.膽瘺C.非吻合口狹窄（缺血性膽管?。〥.膽管結石答案：A15.關于膽囊腺肌癥的描述，正確的是：A.屬于癌前病變，需手術切除B.超聲表現(xiàn)為膽囊壁增厚伴“彗星尾征”C.增強CT可見膽囊壁均勻強化無局灶隆起D.與慢性膽囊炎的鑒別主要依靠臨床表現(xiàn)答案：B（腺肌癥超聲可見羅-阿竇內(nèi)膽固醇結晶形成的彗星尾征）二、多項選擇題（每題3分，共30分，至少2個正確選項）1.肝癌患者行肝切除的絕對禁忌證包括：A.肝功能Child-PughB級（經(jīng)治療未改善）B.腫瘤侵犯下腔靜脈C.合并門靜脈主干癌栓（PVTTⅠ型）D.遠處轉移（如肺轉移）答案：AD（B、C為相對禁忌，部分可嘗試手術或聯(lián)合治療）2.符合重癥急性胰腺炎（SAP）診斷標準的是：A.局部并發(fā)癥（如胰腺壞死、假性囊腫）B.器官功能衰竭（如氧合指數(shù)＜300mmHg）C.BISAP評分≥3分D.血清淀粉酶＞正常上限3倍答案：ABC（淀粉酶升高程度與病情嚴重度不平行）3.肝門部膽管癌（Bismuth-Corlette分型）的正確描述是：A.Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部B.Ⅱ型：腫瘤侵犯匯合部，未侵犯左右肝管C.Ⅲa型：腫瘤侵犯右肝管D.Ⅳ型：腫瘤侵犯雙側二級肝管答案：BC（Ⅰ型：未侵犯匯合部；Ⅳ型：侵犯雙側一級肝管）4.胰腺癌的高危因素包括：A.長期吸煙B.2型糖尿?。ú〕蹋?年）C.慢性胰腺炎（尤其是遺傳性胰腺炎）D.高膽固醇飲食答案：ABC（高膽固醇飲食與胰腺癌關聯(lián)證據(jù)不足）5.腹腔鏡膽囊切除術（LC）中轉開腹的指征包括：A.膽囊三角解剖不清（如急性炎癥、萎縮性膽囊炎）B.術中大出血（＞200ml且無法控制）C.膽管損傷可能D.患者合并嚴重心肺功能不全無法耐受氣腹答案：ABCD6.關于胰腺假性囊腫的處理，正確的是：A.直徑＜6cm且無癥狀者，觀察3-6個月B.直徑＞6cm或有壓迫癥狀者，首選經(jīng)皮穿刺引流C.囊腫與胃/十二指腸壁緊貼（＞1cm）可內(nèi)鏡下內(nèi)引流D.合并感染的囊腫需急診手術切除答案：AC（B首選內(nèi)引流；D感染囊腫首選穿刺引流+抗生素）7.肝癌合并肝硬化門靜脈高壓患者的手術策略包括：A.優(yōu)先選擇解剖性肝段切除而非規(guī)則性肝葉切除B.術中盡量減少肝門阻斷時間（Pringle法≤20分鐘/次）C.術前評估肝儲備功能（如ICG-R15＜20%）D.合并食管靜脈曲張者需同期行斷流術答案：ABC（同期斷流增加手術風險，一般不推薦）8.膽囊癌的轉移途徑包括：A.直接侵犯肝臟（最常見）B.淋巴轉移至膽囊管淋巴結（LN1）、肝門淋巴結（LN2）C.血行轉移至肺、骨D.神經(jīng)周圍浸潤答案：ABCD9.關于肝膿腫的治療，正確的是：A.細菌性肝膿腫首選抗生素治療（覆蓋G-菌及厭氧菌）B.阿米巴肝膿腫需聯(lián)合抗阿米巴藥物（如甲硝唑）+穿刺引流C.直徑＞5cm的單發(fā)膿腫可超聲引導下穿刺置管引流D.多發(fā)小膿腫（＜3cm）需手術切開引流答案：ABC（多發(fā)小膿腫以抗生素治療為主）10.胰瘺（ISGPS2016分級）的診斷標準包括：A.術后3天引流液淀粉酶＞3倍血清淀粉酶B.A級：無需干預，不延長住院時間C.B級：需干預（如生長抑素、經(jīng)皮引流），延長住院時間D.C級：導致器官功能衰竭或需再次手術答案：ABCD三、簡答題（每題10分，共40分）1.簡述肝癌巴塞羅那分期（BCLC）的核心內(nèi)容及各期治療原則。答案：BCLC分期基于腫瘤狀態(tài)（數(shù)目、大小、血管侵犯）、肝功能（Child-Pugh）及全身狀態(tài)（PS評分），分為0期（極早期）、A期（早期）、B期（中期）、C期（進展期）、D期（終末期）。-0期：單個腫瘤≤2cm，Child-PughA，PS0，首選肝移植或根治性切除；-A期：單個腫瘤或3個≤3cm，Child-PughA/B（經(jīng)治療可代償），PS0，首選切除/消融/肝移植；-B期：多結節(jié)腫瘤（＞3個），Child-PughA/B，PS0，首選TACE；-C期：血管侵犯或遠處轉移，Child-PughA/B，PS0-2，首選靶向治療（如索拉非尼）+免疫治療；-D期：Child-PughC或PS≥3，僅支持治療。2.試述膽源性胰腺炎的急診處理流程及內(nèi)鏡/手術干預時機。答案：急診處理：①早期液體復蘇（發(fā)病6小時內(nèi)目標：尿量≥0.5ml/kg/h）；②鎮(zhèn)痛（哌替啶，避免嗎啡）；③抑制胰酶分泌（生長抑素類似物）；④抗生素（懷疑感染時，覆蓋G-菌及厭氧菌）；⑤監(jiān)測生命體征及器官功能（如氧合、腎功能）。內(nèi)鏡/手術時機：①對于合并急性膽管炎（Charcot三聯(lián)征）或膽紅素＞5mg/dl的患者，急診（24-48小時內(nèi)）行ERCP+EST取石；②無膽管炎的輕癥患者，待胰腺炎控制（約2周后）行膽囊切除+膽總管探查；③重癥胰腺炎（SAP）需評估胰腺壞死范圍，延遲（4-6周）處理膽道結石，避免早期手術加重炎癥反應。3.胰十二指腸切除術后胰瘺（B級）的診斷標準及處理原則。答案：診斷標準（ISGPS2016）：術后3天引流液淀粉酶＞3倍血清淀粉酶，且需干預（如生長抑素、經(jīng)皮引流）或延長住院時間＞3天。處理原則：①保持腹腔引流管通暢（避免夾閉）；②抑制胰液分泌（奧曲肽0.1mgq8h皮下注射）；③營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，空腸造瘺或鼻空腸管）；④抗感染（根據(jù)引流液培養(yǎng)選擇抗生素）；⑤影像學評估（超聲/CT明確有無積液、膿腫），若存在局限性積液且與引流管不通，可行經(jīng)皮穿刺置管引流；⑥避免早期手術（僅當腹腔大出血、彌漫性腹膜炎等緊急情況時考慮）。4.簡述肝門部膽管癌的術前評估要點。答案：①腫瘤范圍評估：MRCP/CT明確腫瘤侵犯膽管分支（Bismuth分型）、是否累及門靜脈/肝動脈（如門靜脈左支受侵需評估右肝代償能力）；②肝功能評估：Child-Pugh分級、ICG-R15（需＜20%以耐受大范圍肝切除）；③剩余肝體積（FLR）評估：CT三維重建計算未來剩余肝體積占全肝比例（需≥30%，肝硬化患者需≥40%）；④遠處轉移排查：胸腹部CT/MRI、PET-CT（懷疑轉移時）；⑤黃疸處理：術前減黃（PTCD或ERBD）指征（膽紅素＞200μmol/L、合并膽管炎、預計2周內(nèi)無法手術）；⑥營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等，必要時術前腸內(nèi)營養(yǎng)支持。四、病例分析題（每題10分，共20分）病例1：男性，68歲，主訴“右上腹隱痛伴皮膚黃染2周”。既往有乙肝肝硬化病史10年（Child-PughB級）。查體：皮膚鞏膜黃染（++），肝掌（+），蜘蛛痣（+），右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)硬。實驗室檢查：TBil156μmol/L（直膽112μmol/L），ALP320U/L，GGT280U/L，HBV-DNA1.2×10?IU/ml，AFP85ng/ml（正常＜20）。上腹部增強CT：肝門部見3cm×2.5cm軟組織腫塊，動脈期輕度強化，門脈期持續(xù)強化，肝左內(nèi)葉膽管擴張，門靜脈左支受侵，右肝體積約550ml（全肝體積1200ml）。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（2）下一步需完善哪些檢查？（3）請?zhí)岢鲋委煼桨福ㄐ杞Y合肝功能、腫瘤侵犯范圍及患者狀態(tài)）。答案：（1）診斷：肝門部膽管癌（BismuthⅣ型？需結合MRCP），乙肝肝硬化（Child-PughB級），門靜脈左支受侵。診斷依據(jù)：①老年男性，無痛性黃疸；②乙肝肝硬化病史，AFP輕度升高（需與HCC鑒別）；③影像學：肝門部強化腫塊，膽管擴張，門靜脈左支受侵；④肝功能：結合膽紅素升高為主，ALP、GGT升高（提示膽道梗阻）。（2）需完善檢查：①MRCP明確膽管侵犯范圍（是否累及左右肝管一級分支）；②肝臟三維重建計算未來剩余肝體積（FLR=右肝體積550ml，占全肝45.8%，肝硬化患者需≥40%，可能達標）；③血清CA19-9（膽管癌標志物）；④胃鏡檢查評估食管胃底靜脈曲張程度（Child-PughB級可能合并靜脈曲張）；⑤凝血功能（INR、PLT）。（3）治療方案：①術前減黃：患者TBil156μmol/L（＞171μmol/L為減黃指征），且Child-PughB級，需行PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）或ERBD（內(nèi)鏡下膽道支架）降低膽紅素，改善肝功能；②抗病毒治療：恩替卡韋/替諾福韋抑制HBV復制（HBV-DNA＞10?需控制至＜103）；③評估手術可行性：若MRCP提示腫瘤僅侵犯左肝管及匯合部（BismuthⅢa型），且FLR≥40%，可考慮左半肝切除+肝門膽管切除+膽腸吻合術；若侵犯雙側一級肝管（BismuthⅣ型），則失去根治性手術機會，可行姑息性膽腸吻合或支架置入+全身化療（如吉西他濱+順鉑）；④術后管理：監(jiān)測肝功能、預防肝衰竭（補充白蛋白、促肝細胞生長素），防治腹腔感染及膽瘺。病例2：女性，42歲，“突發(fā)上腹痛12小時”入院。1周前有膽囊結石發(fā)作史（未治療）。查體：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg。全腹壓痛（+），以上腹為著，反跳痛（±），腸鳴音減弱。實驗室檢查：WBC18×10?/L，N89%，血淀粉酶1200U/L（正常＜125），脂肪酶2500U/L（正常＜60），CRP150mg/L，血鈣1.9mmol/L（正常2.1-2.5）。腹部增強CT：胰腺體積增大，周圍滲出明顯，胰體部見2cm×3cm低密度區(qū)（無強化），腹腔少量積液。問題：（1）該患者的診斷及嚴重程度分級是什么？依