病歷書寫規(guī)范考試試題(2025年)及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.下列關于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名E.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任，修改時可以不用注明修改日期答案：E解析：上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，修改時應當注明修改日期。2.門診病歷書寫中，首次就診病歷記錄應在（）完成。A.即時B.1小時內C.2小時內D.半天內E.1天內答案：A解析：門診病歷首次就診病歷記錄應當即時完成。3.入院記錄應在患者入院后（）小時內完成。A.6B.8C.12D.24E.48答案：D解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。4.下列不屬于現病史內容的是（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病因與誘因D.手術外傷史E.病情的發(fā)展與演變答案：D解析：手術外傷史屬于既往史內容，現病史包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變等。5.病程記錄的書寫要求，下列說法錯誤的是（）A.首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成B.日常病程記錄至少2天記錄一次C.對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次D.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄E.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄答案：B解析：日常病程記錄根據病情變化及時記錄，病?；颊呙刻熘辽?次，病重患者至少2天記錄一次，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次。并不是至少2天記錄一次這么籠統的要求。6.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內完成。A.24B.48C.72D.96E.120答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。7.手術記錄應當在術后（）內完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時E.72小時答案：C解析：手術記錄應當在術后24小時內完成。8.死亡病例討論記錄應在患者死亡（）內完成。A.1周B.2周C.3周D.1個月E.2個月答案：A解析：死亡病例討論記錄應在患者死亡1周內完成。9.下列關于會診記錄的說法，錯誤的是（）A.會診記錄應另頁書寫B(tài).常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成C.急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄D.會診記錄可以由申請會診科室的醫(yī)師書寫E.會診記錄包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等答案：D解析：會診記錄應當由會診醫(yī)師書寫，而不是申請會診科室的醫(yī)師書寫。10.下列關于病歷中日期和時間的書寫格式，正確的是（）A.年/月/日時:分B.年-月-日時:分C.年.月.日時:分D.年/月/日分:時E.年-月-日分:時答案：B解析：病歷中日期和時間的書寫格式為年-月-日時:分。11.住院病歷質量評價標準中，乙級病歷的扣分標準是（）A.扣1-10分B.扣11-19分C.扣20-29分D.扣30分及以上E.不扣分答案：C解析：住院病歷質量評價中，乙級病歷扣20-29分，甲級病歷扣1-19分，丙級病歷扣30分及以上。12.下列關于出院記錄的描述，錯誤的是（）A.出院記錄應當在患者出院后24小時內完成B.出院記錄內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等C.出院診斷應與入院診斷完全一致D.出院醫(yī)囑應包括注意事項及復診時間E.出院記錄一式兩份，一份存入病歷，一份交患者保存答案：C解析：出院診斷可能與入院診斷不同，經過診療可能會明確新的診斷或修正入院診斷。13.下列關于輸血治療知情同意書的說法，正確的是（）A.輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書B.輸血治療知情同意書只需要患者簽名即可C.輸血治療知情同意書不需要注明輸血的原因D.輸血治療知情同意書不需要記錄輸血的品種E.患者無自主意識需緊急輸血時，不需要簽署輸血治療知情同意書答案：A解析：輸血治療知情同意書需要患者或其近親屬簽名，要注明輸血原因、輸血品種等信息?；颊邿o自主意識需緊急輸血時，應在病歷中記錄并取得相關人員同意。14.下列關于輔助檢查報告單粘貼順序的描述，正確的是（）A.按檢查時間先后順序，自左向右、自上而下粘貼B.按檢查時間先后順序，自右向左、自上而下粘貼C.按檢查時間先后順序，自左向右、自下而上粘貼D.按檢查項目分類粘貼，不考慮時間順序E.隨意粘貼答案：A解析：輔助檢查報告單應按檢查時間先后順序，自左向右、自上而下粘貼。15.下列關于病歷封存的說法，錯誤的是（）A.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是復印件C.封存的病歷由醫(yī)療機構保管D.封存期限一般為1年E.啟封病歷需要醫(yī)患雙方在場答案：D解析：病歷封存沒有規(guī)定固定的封存期限，而不是一般為1年。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫中，下列哪些內容需要使用中文書寫（）A.疾病診斷名稱B.癥狀描述C.檢查項目名稱D.醫(yī)囑內容E.手術名稱答案：ABCDE解析：病歷書寫一般應當使用中文，疾病診斷名稱、癥狀描述、檢查項目名稱、醫(yī)囑內容、手術名稱等都需要用中文書寫，通用外文縮寫和無正式中文譯名的情況除外。2.現病史的內容包括（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病情的發(fā)展與演變D.伴隨癥狀E.診療經過答案：ABCDE解析：現病史內容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經過等。3.下列屬于病程記錄內容的有（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE解析：病程記錄內容包括患者病情變化情況、重要輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等。4.手術同意書的內容包括（）A.術前診斷B.手術名稱C.術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經治醫(yī)師和術者簽名答案：ABCDE解析：手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。5.下列關于上級醫(yī)師查房記錄的描述，正確的有（）A.上級醫(yī)師查房記錄包括主治醫(yī)師查房記錄、副主任醫(yī)師查房記錄和主任醫(yī)師查房記錄B.主治醫(yī)師查房記錄應包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等C.副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房記錄應包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等D.上級醫(yī)師查房記錄可以由實習醫(yī)師書寫E.上級醫(yī)師查房記錄應在規(guī)定時間內完成答案：ABCE解析：上級醫(yī)師查房記錄應當由上級醫(yī)師或指導下級醫(yī)師書寫，而不是實習醫(yī)師書寫。6.下列關于會診的說法，正確的有（）A.會診分為科內會診、科間會診、院內會診、院外會診等B.科內會診由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，可邀請本科室有關人員參加C.科間會診應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成會診D.院內會診由醫(yī)務科組織，應在會診申請發(fā)出后24小時內完成會診E.院外會診須經科室申請，醫(yī)務科同意，并與有關醫(yī)院聯系，確定會診時間答案：ABDE解析：科間會診應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成會診，而不是48小時。7.下列屬于病歷保管要求的有（）A.住院病歷由醫(yī)療機構負責保管B.門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構保管，也可以由患者自行保管C.醫(yī)療機構應當建立病歷查閱、復制制度D.病歷的借閱需辦理相關手續(xù)，借出時間一般不超過3天E.病歷保存期限：門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年答案：ABCDE解析：以上選項均符合病歷保管的相關要求。8.下列關于病歷中簽名的說法，正確的有（）A.病歷書寫過程中，各項記錄均需由相應的醫(yī)師簽名B.簽名應當清晰可辨，易于確認C.實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的上級醫(yī)師審閱、修改并簽名D.進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷E.簽名可以使用英文縮寫或代碼答案：ABCD解析：病歷簽名應當使用全名，不可以使用英文縮寫或代碼。9.下列關于病歷質量控制的說法，正確的有（）A.醫(yī)療機構應當建立病歷質量控制體系，對病歷質量進行全程監(jiān)控B.病歷質量控制分為環(huán)節(jié)質量控制和終末質量控制C.環(huán)節(jié)質量控制主要是對病歷書寫過程中的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)控D.終末質量控制是在病歷形成后，對病歷的整體質量進行評價E.病歷質量控制結果應與醫(yī)師的績效考核掛鉤答案：ABCDE解析：以上關于病歷質量控制的描述均正確。10.下列關于病歷中診斷的書寫要求，正確的有（）A.診斷應規(guī)范、準確，疾病名稱應符合國際疾病分類標準B.主要診斷應是患者住院的主要原因C.診斷順序應按重要性依次排列，主要診斷在前，其他診斷在后D.初步診斷和入院診斷可以不一致E.修正診斷、補充診斷應在確診之日起24小時內完成，并在病程記錄中注明答案：ABCDE解析：這些都是病歷中診斷書寫的正確要求。三、判斷題（每題1分，共10分）1.病歷可以在患者出院后進行補寫和修改。（）答案：錯誤解析：病歷應當客觀、真實、及時書寫，不可以在患者出院后隨意補寫和修改。2.急危重癥患者的病歷應在患者病情穩(wěn)定后24小時內完成。（）答案：錯誤解析：急危重癥患者的病歷應在救治結束后6小時內據實補記。3.病歷中的過敏史可以只寫“無”，不需要進一步詢問和記錄。（）答案：錯誤解析：病歷中應詳細詢問過敏史，不能簡單只寫“無”，要記錄詢問過程及具體情況。4.手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。（）答案：正確解析：這是手術安全核查記錄的正確定義。5.死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，由經治醫(yī)師書寫。（）答案：正確解析：死亡記錄需在患者死亡后24小時內由經治醫(yī)師書寫。6.醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。（）答案：正確解析：這是醫(yī)囑書寫的正確要求。7.轉科記錄可以由實習醫(yī)師書寫，不必經過上級醫(yī)師審核。（）答案：錯誤解析：轉科記錄應當由經治醫(yī)師書寫，并經過上級醫(yī)師審核簽名。8.門診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（）答案：正確解析：門診病歷首頁包含這些基本信息項目。9.醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等。（）答案：正確解析：這些都是可以為申請人復印或復制的病歷資料。10.病歷書寫過程中如出現錯字、錯句，可用涂改液涂改。（）答案：錯誤解析：病歷書寫出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不可用涂改液涂改。四、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述現病史的書寫內容?，F病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。其內容包括：（1）起病情況與患病的時間：要記錄起病的緩急，患病的具體時間，如具體日期或時間段等。（2）主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素等。例如，腹痛患者，要記錄腹痛的具體部位是上腹部、下腹部還是臍周等；疼痛性質是絞痛、脹痛、刺痛等；持續(xù)時間是數分鐘、數小時還是數天等。（3）病因與誘因：盡可能了解疾病發(fā)生的可能原因，如外傷、感染、中毒、氣候變化、飲食不節(jié)、情緒波動等誘因。（4）病情的發(fā)展與演變：記錄患病過程中主要癥狀的變化，如癥狀是逐漸加重、減輕，還是有緩解期；是否出現了新的癥狀等。（5）伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現的其他癥狀，這些伴隨癥狀常對疾病的診斷有重要意義。例如，發(fā)熱患者是否伴有咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。（6）診療經過：記錄患者在本次就診前已經接受過的診斷和治療情況，包括做過的檢查項目及結果、使用過的藥物名稱、劑量、療效等。（7）病程中的一般情況：包括患者的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重等方面的變化。2.簡述手術記錄的書寫要求和內容。手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。書寫要求：（1）內容要客觀、真實、準確、詳細，重點突出手術過程和關鍵步驟。（2）語言要規(guī)范、簡潔，使用醫(yī)學術語。（3）記錄時間要準確，按照手術實際進行的順序記錄。內容包括：（1）一般項目：患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術前診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。（2）手術經過：-手術切口：記錄切口的部位、長度、方向等。-探查情況：描述進入手術部位后所見到的情況，如臟器的形態(tài)、大小、有無粘連、病變的部位、范圍等。-手術操作步驟：詳細記錄手術的具體操作過程，包括如何分離組織、切除病變、重建結構等關鍵步驟。-術中出血及輸血情況：記錄術中的出血量、是否輸血及輸血量等。-術中用藥：記錄術中使用的特殊藥物名稱、劑量等。-引流情況：記錄是否放置引流管，引流管的位置、數量、引流液的性質等。（3）手術標本處理：記錄手術切除標本的名稱、送病理檢查情況等。（4）術后情況：簡要記錄患者術后安返病房情況、生命體征等。3.簡述病歷質量控制的重要性及主要措施。病歷質量控制的重要性：（1）醫(yī)療質量的體現：病歷是醫(yī)療