骨科手術(shù)病例記錄模板范本骨科手術(shù)病例記錄是醫(yī)療文書的核心組成部分，它不僅承載著患者診療過程的完整軌跡，更是醫(yī)療質(zhì)量評價、法律責(zé)任界定、學(xué)術(shù)研究追溯的重要依據(jù)。一份規(guī)范、詳實(shí)的手術(shù)病例記錄，能為后續(xù)治療決策、并發(fā)癥處置及醫(yī)患溝通提供堅(jiān)實(shí)支撐。本文結(jié)合臨床實(shí)踐需求，梳理骨科手術(shù)病例記錄的核心框架與書寫要點(diǎn)，為臨床醫(yī)師提供實(shí)用化的模板參考。一、病例記錄的核心構(gòu)成要素（一）患者基本信息與診療背景需清晰記錄患者的姓名、性別、年齡、住院號（或病歷號）、入院時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史（含外傷史、手術(shù)史、基礎(chǔ)疾病史等）、過敏史。這部分內(nèi)容需與入院記錄形成邏輯銜接，尤其要突出與本次手術(shù)相關(guān)的病史細(xì)節(jié)，例如“患者3天前不慎摔倒致左髖部疼痛、活動受限，既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，無藥物過敏史”。（二）術(shù)前病情評估1.體格檢查：聚焦骨科?？企w征，如肢體畸形、腫脹、壓痛部位、活動度、肌力、感覺、末梢血運(yùn)等，需量化描述（如“左下肢短縮約2cm，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收畸形，Thomas征陽性”）。2.影像學(xué)資料：記錄X線、CT、MRI等檢查的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，需標(biāo)注檢查時間及影像編號（如“____左髖X線示：左股骨頸頭下型骨折，Garden分型Ⅳ型”）。3.術(shù)前診斷：采用國際通用的疾病編碼（如ICD-10），明確主診斷與合并診斷，例如“左股骨頸骨折（S72.001）；高血壓病2級（I10）”。4.手術(shù)指征與方案：闡述手術(shù)必要性（如“骨折移位明顯，保守治療易致股骨頭壞死，具備手術(shù)指征”），說明術(shù)式選擇依據(jù)（如“患者年齡65歲，骨質(zhì)條件尚可，擬行左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)”），同時記錄術(shù)前討論、知情同意（含替代方案告知）的核心內(nèi)容。（三）手術(shù)相關(guān)記錄1.手術(shù)基本信息：包括手術(shù)日期、手術(shù)間號、麻醉方式（如“全身麻醉”）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師及助手、手術(shù)開始/結(jié)束時間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)中尿量。2.手術(shù)過程：需以時間線或解剖層次為邏輯，詳細(xì)描述關(guān)鍵操作步驟，避免模糊表述。例如：>“患者取右側(cè)臥位，左髖后外側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌，顯露關(guān)節(jié)囊。T型切開關(guān)節(jié)囊，見股骨頭缺血性改變，股骨頸骨折端移位明顯。清理骨折端血腫及軟組織，屈髖、內(nèi)收、外旋下肢，使股骨頭脫位。于小轉(zhuǎn)子上1.5cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，測量頭直徑為48mm。擴(kuò)髓器逐步擴(kuò)髓至合適型號，試模復(fù)位后確認(rèn)肢體長度及穩(wěn)定性良好，植入生物型股骨柄（型號：XX-1），安裝48mm股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性滿意。沖洗傷口，放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，無菌敷料包扎?！?.術(shù)中特殊情況：如神經(jīng)血管損傷、突發(fā)大出血、植入物型號調(diào)整等，需記錄處置措施及最終結(jié)果（如“術(shù)中發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)分支輕度牽拉，予松解后觀察無感覺異?！保?。4.植入物信息：詳細(xì)記錄假體、鋼板、螺釘、骨水泥等材料的名稱、型號、生產(chǎn)廠家、批號（脫敏處理，如“XX公司，型號XXX，批號XXXX”），確?？勺匪?。（四）術(shù)后觀察與處理1.術(shù)后即刻情況：記錄返回病房時間、生命體征（如“心率78次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%”）、意識狀態(tài)、傷口敷料、引流管通暢情況及引流量（如“負(fù)壓引流管引出血性液約150ml”）。2.術(shù)后醫(yī)囑：包括體位要求（如“左下肢外展中立位，穿防旋鞋”）、鎮(zhèn)痛方案（如“靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，背景劑量2ml/h，單次追加劑量1ml，鎖定時間15min”）、抗生素使用（如“頭孢呋辛1.5givgttq12h，使用24小時”）、抗凝措施（如“低分子肝素鈣4000IUihqd”）、康復(fù)計(jì)劃（如“術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練”）。3.并發(fā)癥監(jiān)測：重點(diǎn)關(guān)注傷口滲血、感染跡象（如“術(shù)后第3天體溫37.8℃，傷口無紅腫滲液，考慮吸收熱”）、深靜脈血栓（DVT）篩查（如“術(shù)后第5天雙下肢血管超聲未見血栓”）、假體相關(guān)并發(fā)癥（如“髖關(guān)節(jié)無明顯疼痛，活動度達(dá)屈髖90°、外展30°”）。（五）隨訪計(jì)劃明確隨訪時間節(jié)點(diǎn)（如“術(shù)后1周、1月、3月、6月、1年”）及隨訪內(nèi)容（如“復(fù)查X線評估假體位置、骨折愈合情況；評估關(guān)節(jié)功能（Harris評分）；指導(dǎo)負(fù)重及康復(fù)訓(xùn)練”），記錄患者聯(lián)系方式（脫敏處理，如“電話：1385678”）以便追蹤。二、模板示例（模擬病例：左股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)）患者基本信息姓名：張XX性別：女年齡：65歲住院號：XXXX入院時間：____主訴：左髖部疼痛、活動受限3天?，F(xiàn)病史：患者3天前在家中行走時不慎摔倒，臀部著地，當(dāng)即感左髖部劇痛，無法站立及行走，無昏迷、頭痛、胸痛等不適，急診就診于我院，X線提示“左股骨頸骨折”，遂收入院。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；否認(rèn)外傷、手術(shù)史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。術(shù)前病情評估體格檢查：左髖部輕度腫脹，大粗隆處壓痛（+），左下肢短縮約2cm，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外旋畸形，Thomas征（+），左下肢肌力：髖周肌群4級，膝關(guān)節(jié)以下肌力5級，左足背動脈搏動可，皮膚感覺無明顯異常，末梢血運(yùn)良好。影像學(xué)資料：____左髖CT三維重建示：左股骨頸頭下型骨折，骨折線累及股骨頭負(fù)重區(qū)，Garden分型Ⅳ型。術(shù)前診斷：左股骨頸骨折（S72.001）；高血壓病2級（I10）。手術(shù)指征與方案：患者高齡，骨折移位明顯，保守治療股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)高，具備手術(shù)指征；結(jié)合患者骨質(zhì)條件及活動需求，擬行左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)前已向患者及家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如假體松動、感染、DVT等）及替代方案（保守治療），患者及家屬知情并簽署同意書。手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)基本信息：手術(shù)日期：____手術(shù)間號：手術(shù)室3號麻醉方式：全身麻醉麻醉醫(yī)師：李XX手術(shù)醫(yī)師：王XX、劉XX（助手）手術(shù)開始時間：09:30手術(shù)結(jié)束時間：11:45術(shù)中出血量：約300ml輸血量：無術(shù)中尿量：200ml手術(shù)過程：（同前示例）術(shù)中特殊情況：無。植入物信息：股骨柄：XX醫(yī)療科技有限公司，型號XXX，批號XXXX股骨頭假體：XX醫(yī)療科技有限公司，直徑48mm，批號XXXX術(shù)后觀察與處理術(shù)后即刻情況：11:50返回病房，心率82次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度99%，意識清楚，傷口敷料干燥，負(fù)壓引流管通暢，引出血性液約150ml，左下肢外展中立位，穿防旋鞋。術(shù)后醫(yī)囑：體位：左下肢外展中立位，禁止內(nèi)收、內(nèi)旋；鎮(zhèn)痛：靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（背景劑量2ml/h，單次追加1ml，鎖定15min）；抗生素：頭孢呋辛1.5givgttq12h（____至____）；抗凝：低分子肝素鈣4000IUihqd（術(shù)后12小時開始）；康復(fù)：術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每日3組，每組10次；術(shù)后第3天在助行器輔助下部分負(fù)重行走。并發(fā)癥監(jiān)測：術(shù)后第1天：體溫36.8℃，傷口無滲血滲液，引流液量約80ml（暗紅色）；左下肢肌力4級，感覺正常。術(shù)后第3天：體溫37.2℃，引流液量約10ml，予拔除引流管；雙下肢血管超聲未見血栓。術(shù)后第5天：傷口拆線，甲級愈合；髖關(guān)節(jié)活動度：屈髖80°，外展25°，無明顯疼痛。隨訪計(jì)劃隨訪時間：術(shù)后1周（門診復(fù)查傷口、指導(dǎo)康復(fù)）、1月（復(fù)查X線、評估關(guān)節(jié)功能）、3月（復(fù)查X線、允許完全負(fù)重）、6月（評估假體穩(wěn)定性）、1年（全面評估關(guān)節(jié)功能及假體情況）。聯(lián)系方式：電話1385678（家屬）。三、書寫規(guī)范與質(zhì)量控制要點(diǎn)（一）及時性與準(zhǔn)確性手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時內(nèi)完成（急診手術(shù)可在術(shù)后即刻完成初步記錄，24小時內(nèi)完善），內(nèi)容需與術(shù)中實(shí)際操作一致，避免“模板化”套改（如不同病例手術(shù)過程描述雷同）。對于術(shù)中突發(fā)情況，需如實(shí)記錄處置過程，不得隱瞞或篡改。（二）完整性與邏輯性記錄需涵蓋“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程，各部分內(nèi)容需相互印證（如術(shù)前診斷與手術(shù)方式的邏輯關(guān)系、術(shù)中操作與術(shù)后醫(yī)囑的銜接）。例如，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，術(shù)后需強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松治療（如“予阿侖膦酸鈉70mg每周1次口服”），并在記錄中體現(xiàn)。（三）術(shù)語規(guī)范性采用公認(rèn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“Garden分型”“Harris評分”），避免口語化表述（如將“關(guān)節(jié)脫位”寫成“關(guān)節(jié)掉出來了”）。對于新技術(shù)、新術(shù)式，需簡要說明操作原理或參考依據(jù)，確保同行可理解。（四）法律合規(guī)性需完整記錄知情同意過程（含替代方案、風(fēng)險(xiǎn)告知），患者或家屬簽字需清晰可辨；植入物信息需留存溯源憑證，以備醫(yī)療糾紛或產(chǎn)品召回時核查。（五）電子病歷的特殊要求電子病歷需設(shè)置修改痕跡保留功能，確保修改可追溯；禁止