申請鑒定醫(yī)療協(xié)議書甲方：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號：[甲方身份證號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]身份證號：[乙方身份證號碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方在接受醫(yī)療服務過程中與醫(yī)療機構就相關事宜產生爭議，現(xiàn)甲乙雙方經友好協(xié)商，達成如下申請鑒定醫(yī)療協(xié)議書：一、標的物或服務具體描述1.醫(yī)療爭議事件概述甲方于[具體時間]因[具體疾病或癥狀]前往[醫(yī)療機構名稱]就診，接受了[具體醫(yī)療行為，如手術、藥物治療等]。在治療過程中，甲方認為醫(yī)療機構存在[闡述甲方認為的醫(yī)療過錯行為，如誤診、治療不當等]，導致甲方身體出現(xiàn)[具體不良后果，如病情加重、出現(xiàn)并發(fā)癥等]。雙方就該醫(yī)療糾紛事宜多次溝通協(xié)商，但未能達成一致意見。2.爭議焦點本次醫(yī)療爭議的焦點在于醫(yī)療機構的醫(yī)療行為是否存在過錯，以及該過錯與甲方所遭受的損害后果之間是否存在因果關系，同時確定責任比例以及賠償事宜。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定，為其申請醫(yī)療鑒定，并及時向甲方通報鑒定進展情況。有權獲取與醫(yī)療鑒定相關的所有資料和信息，包括但不限于病歷、診斷報告、檢查檢驗結果等。在鑒定過程中，有權要求乙方協(xié)助其與鑒定機構進行溝通，解答其關于鑒定程序和結果的疑問。2.義務向乙方如實提供與醫(yī)療爭議相關的全部事實和證據材料，包括但不限于病歷資料、醫(yī)療費用清單、檢查報告、診斷證明、與醫(yī)療機構溝通的記錄等。甲方應保證所提供材料的真實性、完整性和合法性，如因提供虛假材料導致鑒定結果有誤或給乙方造成損失的，甲方應承擔全部賠償責任。按照乙方的要求，配合乙方完成與鑒定相關的各項工作，如簽署相關文件、接受詢問、提供補充材料等。按照本協(xié)議約定向乙方支付鑒定費用及相關服務費用。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供真實、完整、合法的資料和信息，并配合完成相關工作。有權按照本協(xié)議約定收取鑒定費用及相關服務費用。在法律和專業(yè)規(guī)范允許的范圍內，自主選擇具備資質的醫(yī)療鑒定機構進行鑒定工作。2.義務依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，為甲方申請醫(yī)療鑒定，并確保鑒定程序合法合規(guī)。及時向甲方通報鑒定機構的選擇情況、鑒定進展情況以及鑒定結果。協(xié)助甲方整理、分析與醫(yī)療爭議相關的證據材料，為甲方提供專業(yè)的法律建議和意見，以維護甲方在鑒定過程中的合法權益。對甲方提供的所有資料和信息予以保密，未經甲方書面同意，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責需要披露的除外。三、鑒定費用及支付方式1.鑒定費用本次醫(yī)療鑒定所需費用共計人民幣[X]元，該費用包含鑒定費、專家會診費、差旅費等與鑒定相關的所有費用。2.支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內，向乙方支付鑒定費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元。待鑒定機構出具鑒定報告后，甲方應在收到報告之日起[X]個工作日內，向乙方支付剩余鑒定費用，即人民幣[X]元。四、鑒定程序1.鑒定機構選擇乙方應在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內，根據醫(yī)療爭議的具體情況，從具備合法資質的醫(yī)療鑒定機構名單中選擇一家合適的鑒定機構，并將鑒定機構的名稱、聯(lián)系方式等信息告知甲方。甲方如有異議，應在收到通知后的[X]個工作日內提出，雙方協(xié)商確定最終的鑒定機構。2.材料提交甲方應在選定鑒定機構后的[X]個工作日內，將整理好的與醫(yī)療爭議相關的全部證據材料提交給乙方。乙方應在收到甲方提交的材料后的[X]個工作日內，對材料進行審核，并將審核后的材料提交給鑒定機構。3.鑒定過程鑒定機構應在收到乙方提交的材料后的[X]個工作日內，組織專家進行鑒定工作。鑒定過程中，甲方和乙方應按照鑒定機構的要求，配合提供相關資料、接受詢問、參加聽證會等。鑒定機構應在受理鑒定申請后的[X]個工作日內出具初步鑒定意見，并及時向乙方通報。乙方應在收到初步鑒定意見后的[X]個工作日內，將意見轉達給甲方，并聽取甲方的意見。如甲方對初步鑒定意見有異議，乙方應協(xié)助甲方與鑒定機構溝通，申請專家會診或補充鑒定等。4.鑒定報告出具鑒定機構應在完成全部鑒定工作后的[X]個工作日內，出具正式的醫(yī)療鑒定報告。乙方應在收到鑒定報告后的[X]個工作日內，將報告原件送達甲方，并向甲方詳細解讀報告內容，解答甲方關于報告的疑問。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付鑒定費用及相關服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停鑒定工作，并要求甲方支付已完成工作對應的費用及違約金。若甲方在乙方暫停工作后的[X]個工作日內仍未支付相關費用，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方承擔乙方已發(fā)生的全部費用及因此遭受的損失，同時甲方應按照協(xié)議總金額的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方提供虛假材料或隱瞞重要事實，導致鑒定結果有誤或給乙方造成損失的，甲方應承擔全部賠償責任，包括但不限于乙方因此支付的鑒定費用、差旅費、律師費、給第三方造成的損失等，同時甲方應按照協(xié)議總金額的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及時為甲方申請鑒定或未按照鑒定程序辦理相關事宜，導致鑒定工作延誤或無法正常進行，每逾期一日，應按照協(xié)議總金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的預付款及相關費用，同時乙方應按照協(xié)議總金額的[X]%向甲方支付違約金。2.若乙方泄露甲方提供的資料和信息，給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于甲方因此遭受的直接經濟損失、精神損害賠償等，同時乙方應按照協(xié)議總金額的[X]%向甲方支付違約金。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或