2025年藥劑師處方審核與用藥指導(dǎo)考核試題及答案解析一、單項選擇題（每題1分，共40分）1.患者男，68歲，慢性心衰合并房顫，處方：地高辛0.25mgqd、華法林5mgqd、呋塞米40mgbid。藥師應(yīng)優(yōu)先關(guān)注的相互作用是()A.地高辛與呋塞米致低鉀風(fēng)險B.華法林與呋塞米致低鈉風(fēng)險C.地高辛與華法林致出血風(fēng)險D.呋塞米與華法林致腎毒性答案：A解析：呋塞米可引起低鉀血癥，低鉀升高地高辛毒性風(fēng)險，需優(yōu)先監(jiān)測血鉀與地高辛濃度。2.根據(jù)《處方管理辦法》，處方中“用法”欄書寫錯誤的是()A.口服，每次1片，每日3次B.靜脈滴注，每日1次C.外用，適量，涂患處D.遵醫(yī)囑答案：D解析：“遵醫(yī)囑”未明確具體用法，不符合處方書寫規(guī)范。3.患者女，35歲，孕25周，社區(qū)獲得性肺炎，可選用的安全抗菌藥物是()A.左氧氟沙星B.多西環(huán)素C.阿莫西林克拉維酸D.磺胺甲噁唑/甲氧芐啶答案：C解析：阿莫西林克拉維酸為FDAB類，妊娠期安全性證據(jù)充分。4.處方：奧美拉唑20mgbid+氯吡格雷75mgqd，最需關(guān)注的問題是()A.奧美拉唑降低氯吡格雷療效B.氯吡格雷增加奧美拉唑毒性C.兩者均致高鉀D.兩者均致低鎂答案：A解析：奧美拉唑抑制CYP2C19，減少氯吡格雷活性代謝物生成，降低抗血小板效果。5.患者男，50歲，痛風(fēng)急性發(fā)作，肌酐清除率20mL/min，不宜使用的藥物是()A.秋水仙堿B.布洛芬C.潑尼松D.萘普生答案：A解析：秋水仙堿主要經(jīng)腎排泄，嚴(yán)重腎功能不全易蓄積中毒。6.處方：阿奇霉素500mgivgttqd，藥師審核時發(fā)現(xiàn)溶媒為0.9%氯化鈉250mL，正確的建議是()A.改為5%葡萄糖250mLB.改為0.45%氯化鈉500mLC.無需調(diào)整D.改為乳酸鈉林格答案：A解析：阿奇霉素在0.9%氯化鈉中易析出結(jié)晶，推薦用5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化鈉。7.患者男，75歲，長期服用阿侖膦酸鈉70mgqw，藥師指導(dǎo)錯誤的是()A.晨起空腹整片吞服B.服藥后30min內(nèi)避免平臥C.可與牛奶同服減少刺激D.需足量水送服答案：C解析：牛奶含鈣顯著降低阿侖膦酸鈉吸收，必須空腹清水送服。8.處方：丙戊酸鈉緩釋片500mgbid+拉莫三嗪25mgqd，最需監(jiān)測的不良反應(yīng)是()A.皮疹B.低鈉C.高氨血癥D.低血糖答案：A解析：丙戊酸鈉升高拉莫三嗪血濃度，增加嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)風(fēng)險。9.患者男，60歲，高血壓合并前列腺增生，首選的降壓藥物是()A.特拉唑嗪B.普萘洛爾C.硝苯地平D.氫氯噻嗪答案：A解析：特拉唑嗪兼具降壓與改善下尿路癥狀，一舉兩得。10.處方：萬古霉素1givgttq12h，首次給藥前必須完成的檢查是()A.肝功能B.血肌酐C.血鉀D.血鈣答案：B解析：萬古霉素主要經(jīng)腎排泄，需根據(jù)肌酐調(diào)整劑量防腎毒性。11.患者女，28歲，哺乳期，首選的避孕方式是()A.復(fù)方口服避孕藥B.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)C.炔雌醇/屈螺酮D.復(fù)方避孕貼答案：B解析：單純孕激素宮內(nèi)系統(tǒng)對哺乳影響最小。12.處方：胰島素泵用門冬胰島素，基礎(chǔ)率1.0U/h，餐前大劑量6U，患者早餐前血糖3.4mmol/L，藥師應(yīng)建議()A.正常進(jìn)餐并注射原劑量B.減少大劑量至4UC.暫?；A(chǔ)率2hD.先進(jìn)食15g碳水化合物再評估答案：D解析：血糖<3.9mmol/L需立即糾正低血糖，再決定后續(xù)胰島素劑量。13.患者男，55歲，肝硬化Child-PughC級，禁用的鎮(zhèn)靜藥物是()A.勞拉西泮B.地西泮C.奧沙西泮D.唑吡坦答案：B解析：地西泮經(jīng)肝氧化代謝，肝硬化易蓄積誘發(fā)肝性腦病。14.處方：利奈唑胺600mgbid+西酞普蘭20mgqd，需警惕的不良反應(yīng)是()A.5-羥色胺綜合征B.低鈉血癥C.血小板減少D.高血糖答案：A解析：利奈唑胺為可逆性MAO抑制劑，與SSRI合用可致5-羥色胺綜合征。15.患者男，45歲，2型糖尿病，eGFR45mL/min/1.73m2，可繼續(xù)使用的藥物是()A.二甲雙胍B.達(dá)格列凈C.利格列汀D.阿卡波糖答案：C解析：利格列汀主要經(jīng)膽汁排泄，腎功能不全無需調(diào)整。16.處方：胺碘酮200mgtid+華法林5mgqd，INR目標(biāo)2.5，藥師應(yīng)建議()A.華法林劑量增加25%B.華法林劑量減少25%C.無需調(diào)整D.換用利伐沙班答案：B解析：胺碘酮抑制CYP2C9，增強華法林抗凝，需減量并密切監(jiān)測INR。17.患者女，32歲，癲癇，計劃妊娠，最需補充的維生素是()A.維生素DB.葉酸C.維生素B12D.維生素K答案：B解析：抗癲癇藥物干擾葉酸代謝，孕前需補充大劑量葉酸降低神經(jīng)管缺陷風(fēng)險。18.處方：甲氨蝶呤15mgqw+葉酸5mgqw，用藥指導(dǎo)正確的是()A.葉酸與甲氨蝶呤同服B.葉酸在甲氨蝶呤后24h服用C.葉酸在甲氨蝶呤前24h服用D.停用葉酸答案：B解析：葉酸在甲氨蝶呤后24h補充可減輕黏膜毒性，不影響療效。19.患者男，65歲，COPD急性加重，痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性，可選用的口服藥物是()A.阿莫西林B.左氧氟沙星C.頭孢克洛D.克拉霉素答案：B解析：左氧氟沙星對銅綠假單胞菌具良好口服生物利用度。20.處方：硝苯地平緩釋片30mgqd，患者訴面部潮紅，藥師應(yīng)建議()A.立即停藥B.換用氨氯地平C.減量至15mgD.加用西咪替丁答案：B解析：氨氯地平起效平穩(wěn)，潮紅發(fā)生率低于硝苯地平緩釋片。21.患者男，70歲，長期口服潑尼松10mgqd，預(yù)防骨質(zhì)疏松首選()A.鈣+維生素DB.阿侖膦酸鈉C.降鈣素D.特立帕肽答案：B解析：糖皮質(zhì)激素>3個月需雙膦酸鹽抗骨松，阿侖膦酸鈉證據(jù)最充分。22.處方：克拉霉素500mgbid+辛伐他汀40mgqn，最需關(guān)注的不良反應(yīng)是()A.橫紋肌溶解B.肝毒性C.腎毒性D.低血糖答案：A解析：克拉霉素抑制CYP3A4，升高辛伐他汀血濃度，增加肌病風(fēng)險。23.患者女，40歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，羥氯喹200mgbid，眼科隨訪間隔應(yīng)為()A.3個月B.6個月C.12個月D.24個月答案：C解析：羥氯喹視網(wǎng)膜病變指南推薦每年眼科檢查。24.處方：多潘立酮10mgtid，患者心電圖QTc480ms，藥師應(yīng)建議()A.繼續(xù)觀察B.減量至5mgC.立即停用D.加用胺碘酮答案：C解析：多潘立酮可延長QT間期，QTc>480ms應(yīng)停用。25.患者男，80歲，尿路感染，肌酐清除率25mL/min，頭孢曲松劑量應(yīng)()A.1gqdB.1gq12hC.2gqdD.2gq12h答案：C解析：頭孢曲松50%經(jīng)腎排泄，腎功能不全無需減量，重癥感染可用2gqd。26.處方：艾司奧美拉唑40mgivq12h，配制后穩(wěn)定時間為()A.4hB.8hC.12hD.24h答案：C解析：艾司奧美拉唑凍干粉溶后12h內(nèi)用完，超時可降解。27.患者男，25歲，HIV暴露后預(yù)防，推薦療程為()A.3天B.7天C.14天D.28天答案：D解析：國內(nèi)外指南均推薦28天三聯(lián)抗病毒方案。28.處方：苯巴比妥30mgqn+口服避孕藥，藥師應(yīng)告知()A.避孕效果增強B.避孕效果降低C.無影響D.增加血栓風(fēng)險答案：B解析：苯巴比妥誘導(dǎo)CYP3A4，加速雌激素代謝，降低避孕效果。29.患者女，55歲，乳腺癌術(shù)后，他莫昔芬20mgqd，需監(jiān)測的指標(biāo)是()A.子宮內(nèi)膜厚度B.血鈣C.血鈉D.血鉀答案：A解析：他莫昔芬有雌激素樣作用，長期使用增加子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險。30.處方：替格瑞洛90mgbid+阿司匹林100mgqd，患者訴呼吸困難，首先應(yīng)()A.停用阿司匹林B.停用替格瑞洛C.換用氯吡格雷D.加用茶堿答案：C解析：替格瑞洛相關(guān)呼吸困難機制不明，可換用氯吡格雷觀察。31.患者男，45歲，高血壓合并痛風(fēng)，避免使用的降壓藥是()A.氯沙坦B.氫氯噻嗪C.氨氯地平D.美托洛爾答案：B解析：噻嗪類利尿劑減少尿酸排泄，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。32.處方：伊曲康唑200mgbid+西羅莫司2mgqd，需監(jiān)測的濃度是()A.伊曲康唑B.西羅莫司C.兩者均測D.無需監(jiān)測答案：B解析：伊曲康唑抑制CYP3A4，顯著升高西羅莫司血濃度，需密切監(jiān)測。33.患者男，30歲，克羅恩病，英夫利西單抗治療前必須篩查的是()A.結(jié)核感染B.乙肝C.丙肝D.HIV答案：A解析：TNF-α抑制劑可激活潛伏結(jié)核，需TST或IGRA篩查。34.處方：對乙酰氨基酚0.5gprn，患者酗酒，每日最大劑量應(yīng)不超過()A.2gB.3gC.4gD.5g答案：A解析：酗酒者CYP2E1誘導(dǎo)增加毒性代謝物，每日上限降至2g防肝損。35.患者女，38歲，Graves病，甲巰咪唑10mgtid，需告知的用藥注意事項是()A.餐時服用減少胃腸刺激B.出現(xiàn)咽痛發(fā)熱立即就醫(yī)C.與鈣片同服D.睡前服用答案：B解析：甲巰咪唑可致粒細(xì)胞缺乏，咽痛發(fā)熱為早期表現(xiàn)。36.處方：萬古霉素1givgttq12h，峰濃度應(yīng)控制在()A.10–20mg/LB.20–30mg/LC.30–40mg/LD.40–50mg/L答案：B解析：萬古霉素峰濃度20–30mg/L兼顧療效與安全，>40mg/L腎毒性增加。37.患者男，65歲，房顫，達(dá)比加群150mgbid，漏服一劑后應(yīng)()A.跳過該劑B.立即補服雙倍劑量C.立即補服單次劑量D.改為qd答案：C解析：若距下次服藥>6h，可立即補服單次劑量，否則跳過。38.處方：環(huán)孢素100mgbid+氟康唑200mgqd，需調(diào)整的是()A.環(huán)孢素減量B.氟康唑減量C.兩者均減D.無需調(diào)整答案：A解析：氟康唑抑制CYP3A4，升高環(huán)孢素濃度，需減量并監(jiān)測血藥濃度。39.患者女，29歲，多囊卵巢綜合征，二甲雙胍1gbid，最需監(jiān)測的是()A.血乳酸B.血肌酐C.血鈉D.血鉀答案：B解析：二甲雙胍經(jīng)腎排泄，需定期評估腎功能防乳酸酸中毒。40.處方：右美沙芬15mgtid+利奈唑胺600mgbid，需警惕的是()A.5-羥色胺綜合征B.高血壓C.低血糖D.低鈉血癥答案：A解析：右美沙芬為5-HT能藥物，與MAO抑制劑利奈唑胺合用可誘發(fā)5-羥色胺綜合征。二、配伍選擇題（每題1分，共10分）41-45題共用選項A.阿托品B.納洛酮C.氟馬西尼D.維生素KE.乙酰半胱氨酸41.華法林過量致INR9.0無出血，應(yīng)選用()答案：D42.對乙酰氨基酚中毒8h，應(yīng)選用()答案：E43.地西泮中毒昏迷，應(yīng)選用()答案：C44.有機磷中毒，應(yīng)選用()答案：A45.嗎啡中毒呼吸抑制，應(yīng)選用()答案：B46-50題共用選項A.紅霉素B.利福平C.酮康唑D.利托那韋E.卡馬西平46.強效CYP3A4誘導(dǎo)劑()答案：B47.強效CYP3A4抑制劑()答案：D48.可致QT間期延長()答案：A49.可致腎上腺皮質(zhì)功能不全()答案：C50.可致低鈉血癥()答案：E三、填空題（每空1分，共20分）51.華法林抗凝起效時間一般需要_天，因此初始階段需重疊使用_。答案：4–5；低分子肝素52.甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，每周總劑量超過_mg時，葉酸補充劑量應(yīng)增至_mg。答案：20；553.胰島素筆針頭建議每次_，最長不超過_次。答案：更換；154.萬古霉素輸注相關(guān)紅人綜合征與_釋放有關(guān)，可通過延長輸注時間至_h以上預(yù)防。答案：組胺；255.丙戊酸鈉致畸高風(fēng)險期為妊娠第_至_周。答案：3；856.口服鐵劑最佳服用時間為_，與_同服可顯著增加吸收。答案：空腹；維生素C57.阿侖膦酸鈉服藥后需保持_姿勢至少_分鐘。答案：直立；3058.利奈唑胺與酪胺含量高的食物（如_）合用可誘發(fā)_危象。答案：奶酪；高血壓59.胺碘酮靜脈負(fù)荷量通常給予_mg/kg，輸注時間不少于_分鐘。答案：5；3060.達(dá)比加群膠囊打開后穩(wěn)定性為_小時，故不可_服用。答案：6；掰開或研磨四、判斷題（每題1分，共10分）61.克拉霉素與秋水仙堿合用無需調(diào)整秋水仙堿劑量。()答案：×62.口服避孕藥與阿莫西林同服可降低避孕效果。()答案：×63.替諾福韋酯可導(dǎo)致骨密度下降。()答案：√64.環(huán)丙沙星可升高茶堿血濃度。()答案：√65.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥需換用低分子肝素。()答案：×66.雷尼替丁可影響克拉霉素吸收。()答案：×67.口服雙膦酸鹽后發(fā)生食管潰瘍應(yīng)立即停藥。()答案：√68.利福平可使口服降糖藥失效。()答案：√69.阿奇霉素可延長QT間期，禁用于先天性長QT綜合征。()答案：√70.胰島素泵基礎(chǔ)率調(diào)整幅度一般每次不超過10%。()答案：√五、簡答題（每題10分，共20分）71.簡述藥師在抗腫瘤藥物處方審核中的五個關(guān)鍵要點。(1).核對診斷與指南一致性，確保適應(yīng)證明確

(2).評估劑量計算（BSA、體重、肝腎