愛心醫(yī)療援助協(xié)議書甲方：名稱：[愛心醫(yī)療援助組織名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[組織地址]法定代表人：[代表人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于甲方致力于開展愛心醫(yī)療援助活動，以幫助有需要的患者獲得醫(yī)療救助；乙方因患有[具體疾病名稱]，面臨醫(yī)療困難，需要得到醫(yī)療援助。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定，就甲方為乙方提供愛心醫(yī)療援助事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、援助內(nèi)容及服務(wù)具體描述1.醫(yī)療費(fèi)用援助甲方將為乙方支付因治療[具體疾病名稱]所產(chǎn)生的部分醫(yī)療費(fèi)用，具體涵蓋范圍包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。援助金額將根據(jù)乙方實(shí)際發(fā)生的符合醫(yī)保報銷范圍及本協(xié)議約定的費(fèi)用，按照一定比例進(jìn)行支付。該比例為[X]%，但最高援助金額不超過人民幣[X]元。2.專家會診服務(wù)甲方將協(xié)調(diào)組織相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療專家為乙方進(jìn)行會診。會診專家將由甲方根據(jù)乙方病情，從其合作的專家?guī)熘刑暨x具有豐富經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生組成。會診方式包括但不限于面對面會診、遠(yuǎn)程會診等，具體方式將根據(jù)實(shí)際情況確定。會診目的在于為乙方制定更科學(xué)、合理、有效的治療方案，提高治療效果。3.康復(fù)指導(dǎo)在乙方治療期間及康復(fù)階段，甲方將安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)?？祻?fù)指導(dǎo)內(nèi)容包括但不限于康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定、飲食營養(yǎng)建議、心理疏導(dǎo)等。指導(dǎo)服務(wù)將通過定期上門回訪、電話溝通、線上咨詢等方式進(jìn)行，確保乙方在康復(fù)過程中得到全面專業(yè)的指導(dǎo)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個人信息及病情資料，以便審核援助申請及提供相應(yīng)援助。有權(quán)對乙方的治療過程及費(fèi)用支出進(jìn)行監(jiān)督，確保援助資金合理使用。在乙方違反本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)暫停或終止援助，并要求乙方返還已獲得的援助款項(xiàng)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時、足額地為乙方提供醫(yī)療費(fèi)用援助、專家會診服務(wù)及康復(fù)指導(dǎo)。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專家，確保援助服務(wù)的順利實(shí)施。對乙方的個人信息及病情資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用援助、專家會診服務(wù)及康復(fù)指導(dǎo)。在認(rèn)為甲方提供的援助服務(wù)不符合協(xié)議約定時，有權(quán)向甲方提出異議，并要求甲方予以解決。2.義務(wù)在申請?jiān)鷷r，如實(shí)向甲方提供個人信息、病情資料及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證等，不得隱瞞或虛報。積極配合甲方及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療安排，遵守醫(yī)囑，按時接受治療和康復(fù)訓(xùn)練。按照本協(xié)議約定的用途使用援助資金，不得挪作他用。在獲得援助后，應(yīng)按照甲方要求提供治療進(jìn)展情況報告及費(fèi)用結(jié)算清單等資料。三、費(fèi)用支付及結(jié)算方式1.費(fèi)用支付甲方將根據(jù)乙方實(shí)際發(fā)生的符合本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用，在收到乙方提供的有效費(fèi)用憑證及相關(guān)申請資料后[X]個工作日內(nèi)，按照約定的援助比例進(jìn)行支付。支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，將款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。2.費(fèi)用結(jié)算乙方應(yīng)在每次治療結(jié)束后[X]個工作日內(nèi)，向甲方提交本次治療的費(fèi)用明細(xì)清單及相關(guān)票據(jù)。甲方將對乙方提交的資料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)不符合協(xié)議約定或存在虛假情況，有權(quán)拒絕支付相應(yīng)款項(xiàng)。雙方應(yīng)定期進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算核對，確保援助資金的準(zhǔn)確使用。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額地為乙方提供援助服務(wù)或支付援助款項(xiàng)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。甲方應(yīng)繼續(xù)履行協(xié)議義務(wù)，并按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成損失的，甲方還應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，提供虛假信息、挪作援助資金用途或不配合治療及康復(fù)安排等，甲方有權(quán)暫?；蚪K止援助，并要求乙方返還已獲得的援助款項(xiàng)。乙方應(yīng)按照已獲得援助金額的[X]%向甲方支付違約金。如乙方的違約行為給甲方或第三方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成本次醫(yī)療援助治療及康復(fù)服務(wù)結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力