2025年社區(qū)醫(yī)學(xué)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知識(shí)評(píng)估答案及解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“重點(diǎn)人群”不包括以下哪類(lèi)？A.65歲及以上老年人B.原發(fā)性高血壓患者C.健康成年人（無(wú)基礎(chǔ)疾病）D.06歲兒童答案：C解析：根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》及2025年最新《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)化方案》，重點(diǎn)人群明確包括老年人（≥65歲）、慢性病患者（如高血壓、糖尿病）、孕產(chǎn)婦、06歲兒童、殘疾人及嚴(yán)重精神障礙患者等。健康成年人（無(wú)基礎(chǔ)疾病）屬于一般人群，非重點(diǎn)簽約人群。2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，“基礎(chǔ)服務(wù)包”的核心內(nèi)容不包括？A.健康檔案動(dòng)態(tài)管理B.年度健康體檢（針對(duì)重點(diǎn)人群）C.個(gè)性化中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)D.常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本診療答案：C解析：基礎(chǔ)服務(wù)包是所有簽約居民均可享受的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，主要包括健康檔案管理、基本診療、重點(diǎn)人群健康管理（如老年人體檢、兒童健康管理）、健康教育等。個(gè)性化中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)屬于“擴(kuò)展服務(wù)包”或“個(gè)性化服務(wù)包”內(nèi)容，需根據(jù)居民需求額外約定。3.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的核心成員不包括？A.社區(qū)全科醫(yī)生B.社區(qū)護(hù)士C.二級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生（兼職）D.村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生（針對(duì)農(nóng)村地區(qū)）答案：C解析：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）的全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師為核心成員；二級(jí)及以上醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生、藥師、健康管理師等為協(xié)作成員，屬于“輔助支持角色”，非核心成員。4.簽約服務(wù)協(xié)議的有效期一般為？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A解析：根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕10號(hào)），簽約服務(wù)協(xié)議原則上一年一簽，期滿(mǎn)后雙方可協(xié)商續(xù)簽或解約，以保障服務(wù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整和居民選擇權(quán)。5.下列哪項(xiàng)不屬于家庭醫(yī)生履約考核的“服務(wù)數(shù)量指標(biāo)”？A.簽約率B.履約率C.重點(diǎn)人群規(guī)范管理率D.電子健康檔案動(dòng)態(tài)更新率答案：C解析：服務(wù)數(shù)量指標(biāo)主要反映簽約和服務(wù)的覆蓋情況，包括簽約率、履約率、電子健康檔案動(dòng)態(tài)更新率等；重點(diǎn)人群規(guī)范管理率屬于“服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)”，反映服務(wù)的效果和規(guī)范性。6.家庭醫(yī)生為簽約糖尿病患者提供的“基本服務(wù)”不包括？A.每季度至少1次面對(duì)面隨訪(fǎng)B.每年4次空腹血糖檢測(cè)C.個(gè)性化飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)D.胰島素注射操作培訓(xùn)（需額外付費(fèi)）答案：D解析：糖尿病患者的基本簽約服務(wù)包括規(guī)范隨訪(fǎng)（每季度至少1次）、血糖監(jiān)測(cè)（每年4次）、健康指導(dǎo)（飲食、運(yùn)動(dòng)）等；胰島素注射培訓(xùn)屬于“個(gè)性化延伸服務(wù)”，需根據(jù)協(xié)議約定是否納入或額外收費(fèi)。7.簽約居民申請(qǐng)“家庭病床”服務(wù)的核心條件是？A.需長(zhǎng)期臥床或行動(dòng)不便B.患有惡性腫瘤晚期C.家庭居住環(huán)境符合醫(yī)療安全要求D.以上均是答案：D解析：《家庭病床服務(wù)管理規(guī)范（2025版）》規(guī)定，家庭病床服務(wù)對(duì)象需同時(shí)滿(mǎn)足：①診斷明確、需長(zhǎng)期治療或康復(fù)，且行動(dòng)不便；②家庭環(huán)境符合醫(yī)療安全（如通風(fēng)、空間、用電等）；③常見(jiàn)適用疾病包括惡性腫瘤晚期、腦血管病后遺癥、骨折術(shù)后康復(fù)等。8.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與簽約居民的首次簽約面談應(yīng)重點(diǎn)完成哪項(xiàng)工作？A.推銷(xiāo)商業(yè)健康保險(xiǎn)B.收集居民健康需求與偏好C.講解簽約的強(qiáng)制履約責(zé)任D.要求居民一次性繳納全年服務(wù)費(fèi)答案：B解析：首次簽約面談的核心是建立信任關(guān)系，需重點(diǎn)了解居民健康狀況、需求（如慢性病管理、康復(fù)需求）、偏好（如隨訪(fǎng)方式、溝通時(shí)間），而非強(qiáng)制收費(fèi)或推銷(xiāo)其他產(chǎn)品。9.下列哪項(xiàng)屬于“簽約服務(wù)負(fù)面清單”內(nèi)容？A.超出家庭醫(yī)生服務(wù)能力的診療（如急診搶救）B.為簽約居民提供免費(fèi)血壓測(cè)量C.定期發(fā)送健康科普信息D.協(xié)助簽約居民預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)答案：A解析：負(fù)面清單明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不承擔(dān)的服務(wù)內(nèi)容，包括急診搶救、復(fù)雜手術(shù)、超出診療范圍的專(zhuān)科治療等；其他選項(xiàng)均為允許或鼓勵(lì)的服務(wù)內(nèi)容。10.2025年政策中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“優(yōu)先擴(kuò)展領(lǐng)域”不包括？A.失能失智老年人照護(hù)B.青少年近視防控C.跨境遠(yuǎn)程診療D.慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”隨訪(fǎng)答案：C解析：2025年重點(diǎn)擴(kuò)展領(lǐng)域包括老年照護(hù)、兒童青少年健康（如近視、肥胖）、慢性病線(xiàn)上管理等；跨境遠(yuǎn)程診療受政策和技術(shù)限制，尚未納入優(yōu)先擴(kuò)展范圍。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“基本原則”包括？A.自愿簽約，雙向選擇B.分類(lèi)服務(wù)，突出重點(diǎn)C.防治結(jié)合，連續(xù)服務(wù)D.政府主導(dǎo)，市場(chǎng)補(bǔ)充答案：ABCD解析：《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確基本原則為：自愿選擇、分類(lèi)服務(wù)、防治結(jié)合、連續(xù)服務(wù)、政府主導(dǎo)與社會(huì)參與結(jié)合（即“政府主導(dǎo)，市場(chǎng)補(bǔ)充”）。2.簽約服務(wù)協(xié)議中需明確的內(nèi)容包括？A.服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)B.雙方權(quán)利與義務(wù)C.服務(wù)費(fèi)用與支付方式D.解約條件與流程答案：ABCD解析：協(xié)議需明確服務(wù)內(nèi)容（如基礎(chǔ)包、擴(kuò)展包）、雙方權(quán)利（如居民獲得服務(wù)，醫(yī)生獲得合理報(bào)酬）、義務(wù)（如居民配合隨訪(fǎng)，醫(yī)生按時(shí)履約）、費(fèi)用（醫(yī)保/財(cái)政/個(gè)人分擔(dān)）、解約條件（如未履約、居民搬遷等）及流程。3.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)“履約質(zhì)量”的評(píng)估指標(biāo)包括？A.高血壓患者血壓控制率B.糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率C.簽約居民滿(mǎn)意度D.電子健康檔案完整率答案：ABC解析：履約質(zhì)量指標(biāo)需反映服務(wù)效果，如慢性病控制率、居民滿(mǎn)意度；電子健康檔案完整率屬于“服務(wù)數(shù)量”或“基礎(chǔ)工作”指標(biāo)，非質(zhì)量指標(biāo)。4.家庭醫(yī)生為簽約孕產(chǎn)婦提供的服務(wù)包括？A.孕早期建冊(cè)與健康狀況評(píng)估B.孕期至少5次隨訪(fǎng)（孕12周前、1620周、2124周、2836周、3740周）C.產(chǎn)后42天健康檢查D.新生兒遺傳代謝病篩查（醫(yī)院內(nèi)完成）答案：ABC解析：孕產(chǎn)婦簽約服務(wù)包括孕期建冊(cè)、規(guī)范隨訪(fǎng)（5次）、產(chǎn)后訪(fǎng)視及42天檢查；新生兒篩查由助產(chǎn)機(jī)構(gòu)完成，非家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容。5.2025年政策中，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)吸引力的措施包括？A.擴(kuò)大簽約服務(wù)包的“個(gè)性化選項(xiàng)”（如中醫(yī)理療、康復(fù)訓(xùn)練）B.優(yōu)化醫(yī)保支付政策（如提高簽約居民門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例）C.加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診銜接（如預(yù)留專(zhuān)家號(hào)源、優(yōu)先檢查）D.強(qiáng)制要求轄區(qū)內(nèi)60歲以上居民必須簽約答案：ABC解析：2025年政策強(qiáng)調(diào)“自愿簽約”，禁止強(qiáng)制簽約；其他選項(xiàng)（個(gè)性化服務(wù)、醫(yī)保傾斜、轉(zhuǎn)診優(yōu)先）均為提升吸引力的核心措施。三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，居民一旦簽約，必須固定選擇同一名家庭醫(yī)生，不得更換。（）答案：×解析：居民可在簽約周期內(nèi)申請(qǐng)更換家庭醫(yī)生（需雙方協(xié)商），或期滿(mǎn)后選擇其他團(tuán)隊(duì)簽約，體現(xiàn)“雙向選擇”原則。2.簽約服務(wù)費(fèi)用由居民全額自付，醫(yī)保基金不參與支付。（）答案：×解析：費(fèi)用由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、居民個(gè)人三方分擔(dān)（如基礎(chǔ)包主要由前兩項(xiàng)覆蓋，擴(kuò)展包需個(gè)人部分承擔(dān)）。3.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以將簽約居民的健康信息提供給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)。（）答案：×解析：居民健康信息受《個(gè)人信息保護(hù)法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》保護(hù)，未經(jīng)授權(quán)不得泄露，包括用于商業(yè)用途。4.簽約服務(wù)中的“履約率”計(jì)算公式為：實(shí)際提供服務(wù)次數(shù)/協(xié)議約定服務(wù)次數(shù)×100%。（）答案：√解析：履約率是衡量服務(wù)完成度的核心指標(biāo)，按實(shí)際服務(wù)次數(shù)與約定次數(shù)的比例計(jì)算。5.家庭醫(yī)生可以在簽約協(xié)議中約定“不承擔(dān)因居民未遵醫(yī)囑導(dǎo)致的健康惡化責(zé)任”。（）答案：√解析：協(xié)議可明確雙方責(zé)任邊界，如居民未配合隨訪(fǎng)、用藥導(dǎo)致的后果，家庭醫(yī)生不承擔(dān)絕對(duì)責(zé)任（但需履行告知義務(wù)）。四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中“1+1+1”組合簽約模式的具體含義及政策目標(biāo)。答案：“1+1+1”組合模式指居民在簽約時(shí)，可選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、1家二級(jí)醫(yī)院、1家三級(jí)醫(yī)院組成的簽約組合。政策目標(biāo)包括：①?gòu)?qiáng)化基層首診，引導(dǎo)居民優(yōu)先利用基層服務(wù)；②通過(guò)上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)支持（如遠(yuǎn)程會(huì)診、轉(zhuǎn)診）提升基層服務(wù)能力；③促進(jìn)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的連續(xù)性服務(wù)。2.列舉家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在簽約服務(wù)中需重點(diǎn)關(guān)注的“高風(fēng)險(xiǎn)人群”及其針對(duì)性服務(wù)措施。答案：高風(fēng)險(xiǎn)人群包括：①失能失智老年人（需評(píng)估失能等級(jí)，提供居家護(hù)理、壓瘡預(yù)防指導(dǎo)）；②心腦血管疾病患者（如近期發(fā)生過(guò)心梗、腦梗，需加強(qiáng)血壓/心率監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)急救藥物使用）；③終末期慢性病患者（如腫瘤晚期、慢性腎衰，提供疼痛管理、舒緩治療）；④精神障礙患者（嚴(yán)重精神障礙，需定期隨訪(fǎng)、用藥指導(dǎo)，預(yù)防肇事肇禍）。針對(duì)性措施：建立高風(fēng)險(xiǎn)檔案，增加隨訪(fǎng)頻次（如每月1次），聯(lián)合上級(jí)醫(yī)院制定個(gè)性化方案，協(xié)調(diào)家屬參與照護(hù)，必要時(shí)啟動(dòng)“家庭病床”。3.2025年政策對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“信息化支撐”提出了哪些具體要求？答案：①完善簽約服務(wù)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)簽約、履約、考核數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集與共享（與電子健康檔案、醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接）；②推廣“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)”，支持線(xiàn)上簽約、健康咨詢(xún)、處方流轉(zhuǎn)（如通過(guò)微信小程序、家庭醫(yī)生APP）；③利用人工智能輔助隨訪(fǎng)（如智能語(yǔ)音提醒用藥、自動(dòng)生成隨訪(fǎng)記錄）；④建立簽約居民健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)（如通過(guò)血壓、血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)自動(dòng)識(shí)別異常）；⑤確保信息安全，落實(shí)《數(shù)據(jù)安全法》，加密存儲(chǔ)居民健康信息。五、案例分析題（共31分）案例背景：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)管理轄區(qū)內(nèi)2000戶(hù)居民，其中65歲以上老年人400人，高血壓患者300人（規(guī)范管理240人），糖尿病患者150人（規(guī)范管理105人）。2024年簽約率為65%，履約率為82%，居民滿(mǎn)意度調(diào)查顯示：30%的簽約居民反映“隨訪(fǎng)不及時(shí)”，25%反映“健康指導(dǎo)內(nèi)容太籠統(tǒng)”，15%表示“不清楚簽約能享受哪些服務(wù)”。問(wèn)題1：分析該團(tuán)隊(duì)當(dāng)前簽約服務(wù)存在的主要問(wèn)題（8分）。答案：①服務(wù)質(zhì)量不足：高血壓規(guī)范管理率僅80%（240/300），糖尿病規(guī)范管理率70%（105/150），低于2025年政策要求的85%目標(biāo)；②履約執(zhí)行不到位：履約率82%雖達(dá)標(biāo)（≥80%），但仍有18%的服務(wù)未完成，導(dǎo)致30%居民反映“隨訪(fǎng)不及時(shí)”；③健康指導(dǎo)針對(duì)性差：25%居民認(rèn)為指導(dǎo)“太籠統(tǒng)”，說(shuō)明未根據(jù)個(gè)體健康狀況提供個(gè)性化建議；④簽約宣傳不足：15%居民不清楚服務(wù)內(nèi)容，反映簽約時(shí)告知不充分或后續(xù)溝通缺失；⑤重點(diǎn)人群覆蓋可能不足：65歲以上老年人簽約率未明確（總簽約率65%，但老年人作為重點(diǎn)人群應(yīng)更高，可能存在漏簽）。問(wèn)題2：針對(duì)上述問(wèn)題，提出2025年改進(jìn)措施（10分）。答案：①提升規(guī)范管理率：對(duì)未規(guī)范管理的高血壓（60人）、糖尿?。?5人）患者，分析未規(guī)范原因（如失訪(fǎng)、拒絕隨訪(fǎng)），通過(guò)家庭隨訪(fǎng)、家屬動(dòng)員等方式提高依從性；②優(yōu)化履約流程：建立“履約進(jìn)度表”，利用信息化系統(tǒng)（如APP）設(shè)置隨訪(fǎng)提醒，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如血壓≥160/100mmHg）增加隨訪(fǎng)頻次（每月2次）；③加強(qiáng)個(gè)性化服務(wù)：為每位簽約居民制定“健康管理清單”（如高血壓患者標(biāo)注“限鹽＜5g/日”“每周3次有氧運(yùn)動(dòng)”），結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)提供飲食建議（如陰虛體質(zhì)推薦銀耳、百合）；④強(qiáng)化簽約宣傳：簽約時(shí)發(fā)放“服務(wù)內(nèi)容手冊(cè)”（圖文版），簽約后1周內(nèi)通過(guò)電話(huà)/微信確認(rèn)服務(wù)內(nèi)容，每季度舉辦“家庭醫(yī)生開(kāi)放日”解答疑問(wèn)；⑤重點(diǎn)人群專(zhuān)項(xiàng)管理：對(duì)65歲以上老年人開(kāi)展“敲門(mén)行動(dòng)”，優(yōu)先簽約并提供“老年健康包”（含血壓計(jì)、用藥提醒盒、健康宣傳折頁(yè)）。問(wèn)題3：假設(shè)該團(tuán)隊(duì)擬為轄區(qū)內(nèi)失能老年人（共50人，其中重度失能20人）設(shè)計(jì)“個(gè)性化服務(wù)包”，應(yīng)包含哪些核心服務(wù)內(nèi)容？（13分）答案：個(gè)性化服務(wù)包需結(jié)合失能等級(jí)及需求，核心內(nèi)容包括：①基礎(chǔ)照護(hù)服務(wù)（針對(duì)所有失能老人）：每月2次居家護(hù)理（生命體征監(jiān)測(cè)、皮膚清潔、體位轉(zhuǎn)換）、用藥指導(dǎo)（核對(duì)藥物、提醒服藥）、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（制定流質(zhì)/半流質(zhì)飲食方案）；②專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理服務(wù)（針對(duì)重度失能）：每周1