第1篇第一章總則第一條為加強醫(yī)療保險藥品調(diào)劑管理，規(guī)范藥品調(diào)劑行為，保障參保人員用藥需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國藥品管理法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及參保人員。第三條本制度遵循以下原則：（一）公平、公正、公開原則；（二）合理用藥、安全有效原則；（三）便民、高效原則；（四）動態(tài)調(diào)整、持續(xù)改進原則。第二章藥品調(diào)劑范圍第四條藥品調(diào)劑范圍包括以下幾種情況：（一）參保人員因病情需要，在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，但該藥品在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)暫無庫存或無法及時供應的；（二）參保人員因病情需要，在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用醫(yī)保目錄外藥品，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意的；（三）參保人員因病情需要，在定點零售藥店內(nèi)使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，但該藥品在本藥店暫無庫存或無法及時供應的；（四）參保人員因病情需要，在定點零售藥店內(nèi)使用醫(yī)保目錄外藥品，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意的。第五條藥品調(diào)劑應遵循以下程序：（一）參保人員向定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店提出調(diào)劑申請；（二）定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店對調(diào)劑申請進行審核，對符合調(diào)劑條件的，予以調(diào)劑；（三）對不符合調(diào)劑條件的，向參保人員說明理由，并告知其可選擇的替代藥品或治療方案。第三章藥品調(diào)劑程序第六條藥品調(diào)劑程序如下：（一）參保人員向定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店提出調(diào)劑申請，并提供相關(guān)病情證明材料；（二）定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店對調(diào)劑申請進行審核，審核內(nèi)容包括：1.參保人員的基本信息；2.病情診斷證明；3.藥品調(diào)劑申請表；4.藥品調(diào)劑依據(jù)。（三）審核通過后，定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交調(diào)劑申請；（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對調(diào)劑申請進行審核，審核內(nèi)容包括：1.參保人員的基本信息；2.病情診斷證明；3.藥品調(diào)劑申請表；4.藥品調(diào)劑依據(jù)。（五）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，通知定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店進行調(diào)劑；（六）定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求，及時為參保人員提供調(diào)劑藥品。第四章藥品調(diào)劑費用第七條藥品調(diào)劑費用按照以下規(guī)定執(zhí)行：（一）醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，按照醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行；（二）醫(yī)保目錄外藥品，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后，按照實際費用結(jié)算。第五章藥品調(diào)劑監(jiān)督與管理第八條藥品調(diào)劑監(jiān)督與管理包括以下內(nèi)容：（一）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應建立健全藥品調(diào)劑管理制度，明確調(diào)劑范圍、程序、費用等事項；（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加強對藥品調(diào)劑的監(jiān)督管理，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行監(jiān)督檢查；（三）參保人員有權(quán)對藥品調(diào)劑行為進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)投訴；（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立健全投訴舉報制度，對投訴舉報及時處理。第六章法律責任第九條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及參保人員違反本制度規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，依法承擔相應的法律責任。第十條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及參保人員違反本制度規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依法給予警告、罰款等處罰：（一）未按規(guī)定進行藥品調(diào)劑的；（二）虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的；（三）偽造、變造、買賣醫(yī)療保險憑證的；（四）其他違反本制度規(guī)定的行為。第七章附則第十一條本制度由XX市醫(yī)療保險局負責解釋。第十二條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性文本，具體內(nèi)容可根據(jù)實際情況進行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強醫(yī)療保險藥品調(diào)劑管理，規(guī)范藥品調(diào)劑行為，保障參保人員用藥需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及參保人員。第三條本制度遵循以下原則：（一）公平、公正、公開原則；（二）保障參保人員用藥需求原則；（三）合理用藥、安全用藥原則；（四）節(jié)約醫(yī)療保險基金原則。第二章藥品調(diào)劑范圍第四條藥品調(diào)劑范圍包括：（一）國家基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品；（二）國家基本醫(yī)療保險藥品目錄外的藥品，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，可納入調(diào)劑范圍。第五條藥品調(diào)劑應遵循以下條件：（一）參保人員因病情需要，確需使用國家基本醫(yī)療保險藥品目錄外的藥品；（二）經(jīng)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店審核，認為使用該藥品符合合理用藥、安全用藥原則；（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，同意調(diào)劑使用。第三章藥品調(diào)劑程序第六條藥品調(diào)劑程序如下：（一）參保人員持相關(guān)病歷資料，向醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店提出藥品調(diào)劑申請；（二）醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店對參保人員的病情、用藥需求進行審核，認為符合調(diào)劑條件的，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出調(diào)劑申請；（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對調(diào)劑申請進行審核，認為符合調(diào)劑條件的，予以批準；（四）醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的批準，為參保人員調(diào)劑藥品。第七條藥品調(diào)劑申請材料包括：（一）參保人員身份證、醫(yī)療保險證等有效證件；（二）相關(guān)病歷資料，包括診斷證明、用藥記錄等；（三）醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店審核意見；（四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要求的其他材料。第四章藥品調(diào)劑費用結(jié)算第八條藥品調(diào)劑費用結(jié)算按照以下規(guī)定執(zhí)行：（一）國家基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定結(jié)算；（二）國家基本醫(yī)療保險藥品目錄外的藥品，按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準的調(diào)劑價格結(jié)算。第五章藥品調(diào)劑監(jiān)督管理第九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責藥品調(diào)劑的監(jiān)督管理，具體職責如下：（一）審核藥品調(diào)劑申請，確保調(diào)劑符合規(guī)定；（二）監(jiān)督醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行藥品調(diào)劑制度；（三）對違反藥品調(diào)劑制度的，依法進行處理。第十條醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應遵守以下規(guī)定：（一）嚴格執(zhí)行藥品調(diào)劑制度，確保參保人員用藥需求；（二）對調(diào)劑藥品進行嚴格審核，確保合理用藥、安全用藥；（三）按規(guī)定結(jié)算藥品調(diào)劑費用，確保醫(yī)療保險基金安全。第十一條參保人員應遵守以下規(guī)定：（一）如實提供病情和用藥需求；（二）配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行藥品調(diào)劑審核；（三）按規(guī)定使用調(diào)劑藥品。第六章法律責任第十二條違反本制度規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依法進行處理：（一）未按規(guī)定審核藥品調(diào)劑申請，導致調(diào)劑不符合規(guī)定；（二）違反藥品調(diào)劑制度，造成醫(yī)療保險基金損失的；（三）未按規(guī)定結(jié)算藥品調(diào)劑費用的；（四）其他違反本制度規(guī)定的行為。第十三條參保人員、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反本制度規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，依法承擔賠償責任。第七章附則第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。第十五條本制度由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責解釋。第十六條本制度未盡事宜，按照國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。醫(yī)保藥品調(diào)劑管理制度旨在規(guī)范藥品調(diào)劑行為，保障參保人員用藥需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及參保人員應認真執(zhí)行本制度，共同維護醫(yī)療保險制度的正常運行。第3篇第一章總則第一條為加強醫(yī)療保險藥品調(diào)劑管理，規(guī)范藥品調(diào)劑行為，保障參保人員用藥需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國藥品管理法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于參加醫(yī)療保險的參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)等相關(guān)單位。第三條藥品調(diào)劑應遵循以下原則：（一）合法合規(guī)原則：藥品調(diào)劑必須符合國家法律法規(guī)和政策規(guī)定；（二）安全有效原則：調(diào)劑的藥品應保證安全、有效；（三）便民利民原則：簡化調(diào)劑程序，方便參保人員用藥；（四）節(jié)約資源原則：合理利用醫(yī)療保險基金，提高基金使用效率。第二章藥品調(diào)劑范圍第四條藥品調(diào)劑范圍包括：（一）基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品；（二）國家基本醫(yī)療保險藥品目錄外，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意的藥品；（三）特殊病種、特殊人群用藥，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意的藥品。第五條以下藥品不得調(diào)劑：（一）國家法律法規(guī)規(guī)定禁止使用的藥品；（二）未經(jīng)批準的進口藥品；（三）醫(yī)療保險基金支付目錄外，未列入基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品；（四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定不得調(diào)劑的其他藥品。第三章藥品調(diào)劑程序第六條藥品調(diào)劑程序如下：（一）定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參保人員的病情，提出調(diào)劑申請；（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對調(diào)劑申請進行審核，審核內(nèi)容包括：1.藥品調(diào)劑是否符合法律法規(guī)和政策規(guī)定；2.藥品調(diào)劑是否屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄或經(jīng)審核同意的藥品；3.藥品調(diào)劑是否屬于特殊病種、特殊人群用藥；（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后，將調(diào)劑結(jié)果通知定點醫(yī)療機構(gòu)；（四）定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)調(diào)劑結(jié)果，為參保人員提供調(diào)劑藥品。第七條藥品調(diào)劑過程中，涉及以下事項：（一）藥品調(diào)劑申請應包括以下內(nèi)容：1.參保人員基本信息；2.病情診斷及用藥情況；3.藥品名稱、規(guī)格、劑型、生產(chǎn)廠家、批準文號；4.藥品調(diào)劑理由；5.定點醫(yī)療機構(gòu)意見；（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應建立藥品調(diào)劑審核制度，明確審核標準、程序和時限；（三）定點醫(yī)療機構(gòu)應按照規(guī)定程序，及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提交藥品調(diào)劑申請；（四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應定期對藥品調(diào)劑情況進行監(jiān)督檢查，確保調(diào)劑藥品符合規(guī)定。第四章藥品調(diào)劑費用第八條藥品調(diào)劑費用按照以下規(guī)定執(zhí)行：（一）基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品，按照基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定支付；（二）國家基本醫(yī)療保險藥品目錄外，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意的藥品，按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的支付標準支付；（三）特殊病種、特殊人群用藥，按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的支付標準支付。第五章監(jiān)督檢查第九條