心源性栓塞性卒中2026心源性栓塞性卒中的定義

栓塞是指源于身體某一部位的小型碎片或聚集物（如血栓、斑塊、脂肪、空氣、羊水等）隨血流遷移至另一部位的病理過程。該術(shù)語本身不明確栓子來源，其來源可包括心腔內(nèi)血栓、深靜脈血栓（DVT）、斑塊破裂脫落物、骨折后脂肪滴、醫(yī)源性注入空氣或分娩時羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)等。栓塞性卒中特指腦外來源的栓子進(jìn)入顱內(nèi)并阻塞腦血管所致的卒中類型。由于栓子體積通常較大，其常嵌頓于大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）及基底動脈等較大顱內(nèi)血管。提示栓塞性卒中的臨床特征包括：起病突然且癥狀在發(fā)病時即達(dá)高峰、失語、凝視偏斜或忽視（即皮質(zhì)功能缺損癥狀）或卒中發(fā)作時存在瓦爾薩爾瓦動作（如用力屏氣等）。影像學(xué)檢查若顯示大面積卒中或多灶性梗死（尤其累及不同血管供血區(qū)），應(yīng)高度懷疑栓塞性卒中。心源性栓塞性卒中特指栓子來源于心臟的栓塞性卒中類型。心源性栓塞約占所有缺血性卒中的20%~30%，其病因具有心臟源性多樣性：其中50%的病例由非瓣膜性心房顫動所致，其余常見病因包括心肌梗死、左心室血栓、心臟瓣膜病、卵圓孔未閉（PFO）及心臟腫瘤等。流行病學(xué)與心臟疾病相似，心源性栓塞性卒中的發(fā)病風(fēng)險隨年齡增長而升高，其核心機(jī)制之一為老年人群心房顫動（AF）的患病率顯著增加。ATRIA研究數(shù)據(jù)顯示，美國普通人群中AF的總體患病率約為1%，但在80歲以上人群中該比例升至10%。美國人口普查局預(yù)測，2020—2050年期間美國85歲以上人口占比將翻倍；據(jù)此，ATRIA研究進(jìn)一步估算，美國AF的總體患病人數(shù)將從2001年的230萬增至2050年的560萬。此外，基于CHADS?-VASc評分系統(tǒng)（詳見下文），AF患者的年卒中風(fēng)險最高可達(dá)12.2%。心源性栓塞性卒中的栓子來源

1993年制定的急性卒中治療Org10172試驗（TOAST）分類系統(tǒng)，為卒中致病機(jī)制的判定提供了標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)。表1概述了與心源性栓塞相關(guān)的病理改變或解剖學(xué)異常。表1

TOAST分型中心源性栓塞的高危與中危來源

高危來源中危來源機(jī)械人工瓣膜

二尖瓣狹窄合并心房顫動

心房顫動

左心房/左心耳血栓

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

近期心肌梗死（發(fā)病<4周）

左心室血栓

擴(kuò)張型心肌病

左心室無運(yùn)動節(jié)段

心房黏液瘤

感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣脫垂二尖瓣環(huán)鈣化

無心房顫動的二尖瓣狹窄

左心房湍流（煙霧征）

房間隔瘤

卵圓孔未閉（PFO）

心房撲動

孤立性心房顫動

生物人工心臟瓣膜

馬蘭蒂克心內(nèi)膜炎充血性心力衰竭

左心室運(yùn)動減弱節(jié)段

心肌梗死（發(fā)病>4周且<6個月）心源性栓塞性卒中的嚴(yán)重程度

心源性栓塞性卒中的預(yù)后比其他機(jī)制引起的卒中更差。弗雷明漢研究顯示，與其他病因所致缺血性卒中患者相比，心源性栓塞性卒中患者的癥狀更嚴(yán)重，死亡率更高。由于此類卒中除運(yùn)動功能障礙外，常合并語言、視覺及認(rèn)知障礙，其預(yù)后更差也就不足為奇了。此外，心源性栓塞亦可誘發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：若患者表現(xiàn)為急性短暫性失語等皮質(zhì)癥狀，且血管影像學(xué)檢查未見明顯異常，需考慮該病因的可能性。診斷性評估

心源性栓塞性卒中患者經(jīng)針對性檢查，可發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)、功能或節(jié)律異常。若卒中責(zé)任血管區(qū)域的影像學(xué)檢查未見明顯異常，但患者表現(xiàn)為栓塞性卒中特征，需提示心源性栓塞機(jī)制的可能性。心源性腦梗死的磁共振成像（MRI）特征

心源性栓塞性腦梗死可累及大腦多個區(qū)域，且以皮質(zhì)受累為常見表現(xiàn)。皮質(zhì)梗死好發(fā)于大腦大葉，皮質(zhì)下梗死則累及深部腦結(jié)構(gòu)。腦部MRI檢查可顯示以下典型征象：①一個或多個楔形缺血灶，累及多個血管供血區(qū)；②散在分布的梗死灶。心臟結(jié)構(gòu)與功能評估

心臟結(jié)構(gòu)及功能的評估通常以經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）聯(lián)合氣泡試驗為初始檢查手段。TTE所示左心房擴(kuò)張或左心室射血分?jǐn)?shù)降低與潛在心房顫動具有強(qiáng)相關(guān)性，但不直接作為抗凝治療的指征。若TTE結(jié)果無顯著異常，但仍高度懷疑心內(nèi)血栓或瓣膜贅生物，可進(jìn)一步選擇經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）或心臟磁共振成像（MRI）—二者對心臟及瓣膜結(jié)構(gòu)的顯示靈敏度更高。表2對比了TTE與TEE在卒中病因識別中的特征差異。對于近期心肌梗死、新發(fā)射血分?jǐn)?shù)降低或TTE提示心肌無運(yùn)動節(jié)段的患者，需考慮啟動心臟缺血評估并轉(zhuǎn)診至心臟專科。表2

經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）與經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）對比

TTE

TEE優(yōu)勢?易獲取性

?成本低廉

?無創(chuàng)性空間分辨率與時間分辨率優(yōu)異劣勢?操作者依賴性

?受患者特征限制（如肥胖、肺部疾病等）?操作者依賴性

?半侵入性

?通常需鎮(zhèn)靜心肌病

++

+左心室血栓

++

+卵圓孔未閉

++

+++瓣膜疾?。ㄙ樕?血栓）

++

+++心臟腫瘤

+

++左心房/左心耳血栓

+

+++主動脈粥樣硬化

—

++心律失常評估

心房顫動與心房撲動是卒中相關(guān)的兩種最常見心律失常。其癥狀包括心悸、頭暈、乏力、氣促及胸痛，但多數(shù)心房顫動患者在發(fā)生卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）前無癥狀。心房顫動通常分為陣發(fā)性（間歇性發(fā)作）、持續(xù)性（單次持續(xù)＞7天）或永久性；但在卒中二級預(yù)防中，亞型無臨床意義—所有合并心房顫動的卒中患者均需抗凝治療。然而，若無明確心房顫動診斷，不應(yīng)啟動抗凝治療。心源性栓塞性卒中疑似患者的心房顫動監(jiān)測手段多樣。盡管檢出效能通常較低，但所有卒中患者住院期間均需接受心電遙測監(jiān)護(hù)；出院后需續(xù)以門診監(jiān)測，可選用30天體外監(jiān)測設(shè)備或長期植入式循環(huán)記錄儀（ILR）。智能手表等可穿戴設(shè)備雖聲稱具備心律失常檢測功能，但該技術(shù)尚處于發(fā)展階段，其臨床應(yīng)用證據(jù)仍較為有限。

心臟監(jiān)測的最佳時長應(yīng)為多久？依據(jù)現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為監(jiān)測時長不足30天為非最優(yōu)方案，因此多數(shù)患者需接受30天的監(jiān)測。對于存在以下情況的患者，植入式心臟監(jiān)測儀（ILR）可能更為適宜：認(rèn)知功能障礙（難以全程佩戴外部監(jiān)測設(shè)備滿1個月）、經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）提示結(jié)構(gòu)性異常、復(fù)發(fā)性卒中或初始30天外部監(jiān)測結(jié)果為陰性但仍高度懷疑房顫（AF）。CRYSTALAF研究對比了兩類24小時監(jiān)測結(jié)果正常的卒中患者的房顫檢出率：一組隨機(jī)接受ILR植入，另一組由醫(yī)生酌情進(jìn)行心電圖（EKG）檢查（對照組）。1年隨訪顯示，ILR組房顫檢出率為12%，對照組僅為2%；3年隨訪時，兩組檢出率分別為36%和3%。更高的檢出率使ILR組啟動口服抗凝治療的患者比例顯著增加。盡管多數(shù)卒中?？崎T診及綜合心內(nèi)科門診均可開展30天外部監(jiān)測，但I(xiàn)LR植入需轉(zhuǎn)診至心臟電生理?？漆t(yī)師。監(jiān)測方式的選擇需基于醫(yī)患共同決策，綜合考量監(jiān)測效能與患者偏好：部分中心采用“先30天外部監(jiān)測，陰性再行ILR”的階梯策略，另有中心則傾向于直接植入ILR。心房顫動的風(fēng)險評估

為實現(xiàn)對心房顫動（atrialfibrillation,AF）患者卒中風(fēng)險的分層管理，2001年CHADS?評分（充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作）與2010年CHA?DS?-VASc評分（在CHADS?基礎(chǔ)上新增血管疾病史、年齡65-74歲、女性性別）相繼發(fā)布。兩類評分均基于歐洲人群隊列數(shù)據(jù)開發(fā)，核心目的是量化未接受抗凝治療時，AF相關(guān)未來卒中或血栓栓塞事件的風(fēng)險。

CHADS?評分明確，存在充血性心力衰竭、高血壓、年齡＞75歲、糖尿病及既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）病史的患者，卒中風(fēng)險顯著升高；而CHA?DS?-VASc評分進(jìn)一步納入“中度風(fēng)險因素”，包括年齡65-74歲、女性性別，以及其他血管疾病史（如既往心肌梗死、外周動脈疾病或已知主動脈斑塊）（見表3）。該評分的具體構(gòu)成見表3，其核心特征為：評分越高，未治療AF患者的未來卒中風(fēng)險越高。

值得注意的是，特定CHA?DS?-VASc評分對應(yīng)的年卒中風(fēng)險值，可為醫(yī)患共同決策提供關(guān)鍵依據(jù)—臨床中需結(jié)合這一量化數(shù)據(jù)，權(quán)衡抗凝治療的獲益與出血風(fēng)險。表3

CHA?DS?-VASc評分：未抗凝狀態(tài)下卒中或全身性血栓栓塞風(fēng)險的量化工具風(fēng)險因素

分值充血性心力衰竭/左心室功能障礙

1高血壓

1年齡≥75歲

2糖尿?。―iabetesmellitus）

1卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞史

2血管疾病史（既往心肌梗死、外周動脈疾病或主動脈斑塊）

1年齡65-74歲

1性別因素（女性）

1抗凝治療方案選擇

華法林作為美國臨床中最主要的維生素K拮抗劑（vitaminKantagonist,VKA），是一種臨床應(yīng)用成熟的抗凝藥物，且已有仿制藥上市。其治療需通過國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio,INR）血液檢測進(jìn)行監(jiān)測，以確保達(dá)到治療窗濃度。因此，患者需頻繁采血（尤其在治療初始階段），這不僅增加了醫(yī)療成本、交通負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致患者不適。此外，華法林治療中常見的問題包括：需頻繁調(diào)整劑量以維持INR穩(wěn)定，且易與食物、其他藥物發(fā)生相互作用。新型直接口服抗凝劑（DOACs）具有顯著優(yōu)勢：無需血清學(xué)監(jiān)測、劑量調(diào)整頻率低，且多項研究證實其療效與安全性均優(yōu)于華法林。然而，此類藥物的局限性在于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高—即使在醫(yī)保覆蓋的情況下，仍有部分患者難以承擔(dān)。目前臨床常用的DOACs包括阿哌沙班（商品名：艾樂妥）、達(dá)比加群酯（商品名：泰畢全）、利伐沙班（商品名：拜瑞妥）。

需特別注意的是，DOACs僅獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于非瓣膜性房顫（即無機(jī)械瓣膜置換史的患者），而華法林的適應(yīng)證覆蓋瓣膜性與非瓣膜性房顫兩類人群。在對直接口服抗凝劑（DirectOralAnticoagulants,DOACs）用藥患者進(jìn)行臨床咨詢時，需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下核心要點(diǎn)：相較于華法林，DOACs在體內(nèi)的藥物代謝半衰期顯著縮短。通常，若患者連續(xù)漏服DOACs達(dá)2日，藥物即可從體內(nèi)完全清除，其中風(fēng)風(fēng)險將迅速回升。因此，確保藥物續(xù)方無間斷、外出時備足藥量，以及最大限度減少因各類操作導(dǎo)致的停藥時長，具有關(guān)鍵臨床意義。盡管無需實驗室監(jiān)測被視為DOACs的優(yōu)勢之一，但這一特點(diǎn)卻增加了臨床醫(yī)師評估患者用藥依從性的難度。因此，有明確藥物不依從史的患者可能并非此類藥物的適宜人選。此外，通過溝通藥品共付費(fèi)用情況，可識別潛在的用藥不依從風(fēng)險人群—因共付費(fèi)用過高時，患者可能會刻意延長處方藥物的使用周期。臨床實踐中面臨的一個現(xiàn)實困境是：當(dāng)服用DOACs的患者因卒中癥狀就診于急診科時，若患者存在失語癥狀，卒中救治團(tuán)隊無法確認(rèn)其近48小時內(nèi)是否服用過DOACs，則即便患者處于溶栓時間窗內(nèi)，也不符合溶栓治療的指征。目前，尚無標(biāo)準(zhǔn)化的快速檢測手段可明確患者近期是否服用過DOACs。卒中后抗凝治療所有合并心房顫動（AtrialFibrillation,AF）的缺血性卒中患者均需啟動抗凝治療。然而，在缺血性卒中發(fā)生后過早啟用強(qiáng)效抗凝藥物，可能導(dǎo)致受損卒中區(qū)域發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagictransformation）的風(fēng)險。由于復(fù)發(fā)性血栓栓塞與出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險相互制衡，確定缺血性卒中后口服抗凝治療的啟動時機(jī)，是臨床醫(yī)生與患者共同面臨的關(guān)鍵決策節(jié)點(diǎn)，此決策應(yīng)由卒中?？漆t(yī)師主導(dǎo)。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）現(xiàn)行指南推薦，在卒中后4-14天（經(jīng)CT掃描確認(rèn)病情穩(wěn)定后）啟動或重啟抗凝治療。但對于存在自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的病例，可能需進(jìn)一步延遲啟動時間。未接受治療的房顫合并短暫性腦缺血發(fā)作（TransientIschemicAttack,TIA）患者，因無卒中病灶導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，可考慮立即啟動抗凝治療。顱腦外傷所致顱內(nèi)出血患者，經(jīng)隨訪影像學(xué)評估及神經(jīng)外科醫(yī)師許可后，通?？稍?-2個月后重啟抗凝治療。對于明確因未控制高血壓（基底節(jié)區(qū)出血為典型表現(xiàn)）而非抗凝治療引發(fā)的出血患者，經(jīng)卒中?？漆t(yī)師評估許可后，同樣可在1-2個月后恢復(fù)抗凝治療。自發(fā)性出血（包括疑似腦淀粉樣血管病所致出血，或除抗凝因素外無其他明確病因的出血）屬于風(fēng)險更高的特殊群體，此類患者的抗凝管理應(yīng)由卒中?？漆t(yī)師主導(dǎo)。出血風(fēng)險評估

總體而言，抗凝藥物若規(guī)范使用，安全性良好且出血風(fēng)險較低。但特定人群的出血風(fēng)險顯著升高。HAS-BLED評分系統(tǒng)整合了可能增加華法林相關(guān)出血風(fēng)險的病史特征，包括未控制的高血壓、進(jìn)展期腎/肝功能不全、凝血功能異常、高齡、酒精濫用史及既往出血史等。該評分可量化患者接受華法林治療期間1年內(nèi)的主要出血風(fēng)險百分比。需強(qiáng)調(diào)的是，HAS-BLED評分不應(yīng)作為判斷抗凝治療適用性的唯一依據(jù)，而應(yīng)作為復(fù)雜病例綜合評估中的一項參考指標(biāo)。即使是評分最高的患者，其出血風(fēng)險仍低于未接受抗凝治療時的缺血性卒中風(fēng)險。對于高評分患者，可考慮選用直接口服抗凝劑（DOACs），因其出血風(fēng)險較華法林更低。醫(yī)生在決定不為心房顫動（AF）患者處方抗凝藥物時，常以年齡、出血風(fēng)險、跌倒風(fēng)險、合并癥（包括酒精使用）、認(rèn)知功能障礙及其他依從性相關(guān)因素作為依據(jù)。部分理由（如既往自發(fā)性顱內(nèi)出血、血小板減少癥）具有合理性，但多數(shù)所謂的“風(fēng)險因素”需更審慎的評估。其中，“跌倒風(fēng)險”這一判斷標(biāo)準(zhǔn)尤為被過度使用且存在認(rèn)知偏差—多項研究證實，對于偶發(fā)跌倒的患者，抗凝治療的獲益遠(yuǎn)大于出血風(fēng)險；一項研究甚至指出，僅當(dāng)患者年跌倒次數(shù)超過250次時，暫?？鼓委煹臎Q策才具有合理性。而實際上，老年人群的年平均跌倒次數(shù)不足2次，這反映出臨床對“抗凝期間跌倒致出血風(fēng)險”的認(rèn)知存在顯著偏差。對于因跌倒就診的患者，若僅憑直覺停用抗凝治療，僅會增加其未來卒中及死亡風(fēng)險，而無法解決跌倒的根本原因。更科學(xué)的處理策略應(yīng)為：在維持抗凝治療的同時，積極排查并干預(yù)跌倒誘因，以預(yù)防后續(xù)損傷。跌倒的潛在原因包括體位性低血壓、神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)炎、視力障礙、進(jìn)展性神經(jīng)退行性疾病，甚至可能涉及虐待。針對不同病因，患者可能需要調(diào)整藥物方案、配備拐杖或助行器、接受規(guī)范視力檢查、轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科或康復(fù)科或由社會工作者進(jìn)行家庭安全評估。高出血風(fēng)險患者

左心耳是左心房的小型盲端結(jié)構(gòu)，形態(tài)類似風(fēng)袋，約80%~90%的心房顫動（AF）患者血栓起源于此。對于存在明確抗凝禁忌癥的AF患者，通過手術(shù)封堵左心耳可消除長期抗凝治療的需求。兩項大型臨床研究（PROTECTAF與PREVAIL）已證實，采用"Watchman"裝置行左心耳封堵術(shù)在降低卒中風(fēng)險方面不劣于華法林治療（即療效相當(dāng)）。術(shù)后患者需接受短期抗凝治療以預(yù)防裝置周圍血栓形成，隨后過渡至雙聯(lián)抗血小板治療，最終維持單聯(lián)抗血小板治療。該手術(shù)需轉(zhuǎn)診至心臟電生理?？茖嵤?。左心室血栓

若經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）、心臟磁共振成像（CMR）或心臟計算機(jī)斷層血管造影（CTA）檢測發(fā)現(xiàn)左心室（LV）內(nèi)存在血栓，應(yīng)啟動抗凝治療。2021年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）指南推薦：對于合并左心室血栓的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，需接受華法林抗凝治療至少3個月，以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。指南同時指出，直接口服抗凝劑（DOACs）在該人群中降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的安全性尚不明確，因此目前優(yōu)先推薦使用華法林，目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.0-3.0。未來隨著DOACs相關(guān)研究證據(jù)的更新，指南推薦意見可能會相應(yīng)調(diào)整。心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎是指心臟瓣膜表面形成異常物質(zhì)聚集的病變，根據(jù)病因可分為：由血流感染所致的細(xì)菌性（感染性）心內(nèi)膜炎（細(xì)菌為主要病原體）以及在癌癥或自身免疫性疾病背景下形成的血栓性心內(nèi)膜炎（包括利布曼-薩克斯心內(nèi)膜炎、無菌性心內(nèi)膜炎或消耗性心內(nèi)膜炎）。約1.7%的卒中與心內(nèi)膜炎相關(guān)，且該病在年輕患者中更為多見。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎可通過多種機(jī)制同時誘發(fā)缺血性和出血性卒中。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）對瓣膜性心內(nèi)膜炎的診斷敏感性中等，而經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）是評估瓣膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確區(qū)分感染性心內(nèi)膜炎與非感染性心內(nèi)膜炎至關(guān)重要，但臨床實踐中常面臨挑戰(zhàn)—二者的診療策略存在顯著差異。IE的發(fā)病機(jī)制為：細(xì)菌或真菌侵入血液循環(huán)，引發(fā)全身性感染（菌血癥或真菌血癥），進(jìn)而侵襲心臟瓣膜并形成贅生物。這些贅生物可脫落形成膿毒性栓子，隨血流播散至全身（包括腦部），阻塞遠(yuǎn)端血管；膿毒性栓子的累及范圍并不局限于神經(jīng)系統(tǒng)。此外，細(xì)菌可破壞血管壁結(jié)構(gòu)，誘發(fā)真菌性（感染性）動脈瘤，進(jìn)而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實質(zhì)出血。真菌性動脈瘤的診斷以傳統(tǒng)血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)，但高質(zhì)量計算機(jī)斷層血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）也可實現(xiàn)有效檢出。對于合并卒中的心內(nèi)膜炎患者，均需行CTA或MRA以篩查真菌性動脈瘤；部分病例可能需進(jìn)一步接受有創(chuàng)性傳統(tǒng)血管造影。若檢出1個或多個動脈瘤，應(yīng)及時請神經(jīng)外科會診評估干預(yù)必要性—此類動脈瘤具有極高的顱內(nèi)出血風(fēng)險。感染性心內(nèi)膜炎（IE）的感染源包括牙源性膿腫、靜脈藥物濫用所致皮膚穿刺、皮膚創(chuàng)口、感染的中心靜脈通路或植入器械以及罕見的胃腸道惡性腫瘤。對于表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、發(fā)熱及感染相關(guān)臨床征象，且有近期手術(shù)史、明確靜脈藥物濫用史或牙科操作/感染史的患者，應(yīng)在啟動經(jīng)驗性抗生素治療前留取血培養(yǎng)。IE的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為至少6周的靜脈抗生素或抗真菌治療。非感染性心內(nèi)膜炎的核心病理改變?yōu)椋貉“?、纖維蛋白及相關(guān)血液成分在瓣膜或心臟植入器械表面沉積，進(jìn)而形成血栓。此類血栓脫落形成的栓子不具備感染性，因此不會誘發(fā)真菌性動脈瘤，亦無顯著出血風(fēng)險。臨床處理中，抗凝治療為主要干預(yù)手段；同時需開展系統(tǒng)性篩查，以明確是否合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病。機(jī)械瓣膜表面血栓多與抗凝治療未達(dá)標(biāo)（亞治療劑量）相關(guān)。診療流程中仍需留取血培養(yǎng)（結(jié)果應(yīng)為陰性），且需經(jīng)感染病科與心內(nèi)科多學(xué)科會診，共同排除感染性病因。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的腦卒中預(yù)防策略

細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（IE）相關(guān)瓣膜贅生物（或血栓）的治療核心目標(biāo)是阻斷栓子向腦部的播散。IE除形成瓣膜贅生物外，還可侵襲瓣膜組織，引發(fā)瓣膜反流、穿孔甚至破裂?？咕委熓荌E的基礎(chǔ)治療手段，但近半數(shù)患者需接受瓣膜手術(shù)干預(yù)。多數(shù)細(xì)菌性IE的抗生素療程為2-6周，而復(fù)雜性IE需行手術(shù)治療—此類病例包括：瓣膜/瓣根損傷（常表現(xiàn)為心力衰竭或重度反流）、心臟傳導(dǎo)異常，或贅生物體積較大/對抗菌藥物耐藥導(dǎo)致反復(fù)栓塞的患者。膜手術(shù)的時機(jī)需求通常分為三類：緊急手術(shù)（患者病情不穩(wěn)定，需24小時內(nèi)干預(yù)，否則危及生命）、限期手術(shù)（需在本次住院期間完成，但可先處理其他活動性內(nèi)科問題）、擇期手術(shù)（完成抗生素療程后短期內(nèi)進(jìn)行，需滿足治療指征且風(fēng)險較低）。盡管存在上述分類框架，瓣膜手術(shù)的最佳時機(jī)尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化方案，需通過多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）針對患者個體情況進(jìn)行評估決策。阿替普酶、替奈普酶等溶栓藥物及各類抗凝劑在感染性心內(nèi)膜炎（IE）中均屬禁忌，核心原因為此類干預(yù)可顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。唯一潛在例外為等待機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者：但該情況風(fēng)險極高，需在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下采用肝素持續(xù)靜脈輸注，且需動態(tài)監(jiān)測凝血功能。對于膿毒性栓塞導(dǎo)致大血管閉塞并出現(xiàn)急性卒中癥狀的IE患者，機(jī)械取栓術(shù)仍是可選的干預(yù)方案。對于合并近期腦卒中的感染性心內(nèi)膜炎（IE）患者，臨床常需神經(jīng)科（卒中?？疲┽t(yī)師參與瓣膜手術(shù)的出血風(fēng)險評估。瓣膜手術(shù)需術(shù)中使用肝素抗凝，會顯著增加出血風(fēng)險。若患者存在瓣膜破裂，需緊急手術(shù)挽救生命（否則危及生存），則出血風(fēng)險評估無實際臨床意義，術(shù)后需行頭顱CT及神經(jīng)系統(tǒng)功能評估。臨床實踐中，多數(shù)病例病情復(fù)雜且分類邊界模糊，多歸為限期手術(shù)或接近擇期手術(shù)范疇。增加圍手術(shù)期出血風(fēng)險的因素包括：腦卒中病灶體積、急性出血灶存在、真菌性動脈瘤、血培養(yǎng)持續(xù)陽性等。此類病例缺乏標(biāo)準(zhǔn)化處理流程，需個體化評估。目前公認(rèn)的原則是：延遲手術(shù)數(shù)周可顯著降低出血風(fēng)險。在心臟內(nèi)科及心胸外科團(tuán)隊協(xié)助明確瓣膜手術(shù)緊急程度的基礎(chǔ)上，神經(jīng)科醫(yī)師可結(jié)合患者具體情況，綜合評估圍