常用臨床護理技術操作規(guī)程工作標準服務規(guī)范一、基礎護理技術操作（一）口腔護理1.評估全面評估患者的病情、口腔狀況（包括有無潰瘍、出血、異味等）、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。查看患者口腔黏膜顏色、濕潤度，有無義齒等情況。2.操作前準備護士著裝整潔，洗手、戴口罩。準備好口腔護理用物，如治療盤、口腔護理包（內(nèi)有彎盤、棉球、鑷子、血管鉗、壓舌板等）、漱口液、手電筒、石蠟油、棉簽等。根據(jù)患者情況選擇合適的漱口液，如生理鹽水用于清潔口腔，復方硼砂溶液用于輕度口腔感染等。3.操作過程協(xié)助患者側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，面向護士，將治療巾鋪于頜下，彎盤置于口角旁。用鑷子夾取棉球，擰干后，由內(nèi)向外、由上向下、由臼齒向門齒順序擦洗牙齒外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面，再擦洗舌面及硬腭部。注意棉球不可過濕，防止患者誤吸。擦洗過程中動作輕柔，避免損傷口腔黏膜。對于昏迷患者禁止漱口，需用開口器時應從臼齒處放入。4.操作后處理幫助患者擦凈面部，整理床單位，清理用物。觀察患者口腔黏膜有無損傷、改善情況等，并做好記錄。（二）頭發(fā)護理1.評估了解患者的病情、意識狀態(tài)、自理能力、頭發(fā)衛(wèi)生情況及患者的心理反應。觀察頭發(fā)的清潔程度、發(fā)質(zhì)、有無頭虱等。2.操作前準備護士準備好梳子、洗發(fā)液、毛巾、熱水等用物。調(diào)節(jié)病室溫度至22-24℃，水溫以40-45℃為宜。3.床上洗發(fā)操作過程協(xié)助患者仰臥，將橡膠單和大毛巾鋪于枕上，頭部置于洗頭器上，調(diào)節(jié)合適的水流速度和水溫，濕潤頭發(fā)，涂抹洗發(fā)液，用指腹揉搓頭發(fā)和頭皮，從發(fā)際向頭頂部揉搓，避免用指甲抓撓。揉搓完畢后用溫水沖洗干凈頭發(fā)，用毛巾擦干頭發(fā)，必要時可用吹風機吹干。4.操作后處理幫助患者整理頭發(fā)，梳理整齊，整理床單位，清理用物。觀察患者有無不適，詢問患者感受。（三）皮膚護理1.評估評估患者的病情、活動能力、皮膚狀況（包括顏色、溫度、濕度、彈性、有無破損、壓瘡等）及患者的清潔習慣。2.操作前準備護士準備好毛巾、肥皂、熱水、清潔衣褲等用物。調(diào)節(jié)病室溫度至22-24℃，水溫以50-52℃為宜。3.床上擦浴操作過程關閉門窗，遮擋患者，將熱水倒入盆中，水溫適宜。先為患者洗臉和頸部，然后依次擦洗上肢、胸腹部、背部、下肢，最后擦洗會陰部。擦洗時注意洗凈皮膚褶皺處，動作輕柔，避免拖拉患者。每擦洗一個部位更換一次熱水和毛巾。4.操作后處理為患者更換清潔衣褲，整理床單位，清理用物。觀察患者皮膚有無異常，如發(fā)紅、破損等，保持皮膚清潔干燥。二、生命體征測量技術操作（一）體溫測量1.評估評估患者的病情、意識狀態(tài)、活動情況及測量體溫的部位皮膚狀況。了解患者有無進食、運動、冷熱飲等影響體溫測量的因素。2.操作前準備護士洗手后檢查體溫計的完好性及水銀柱是否在35℃以下。準備清潔紗布。3.操作過程根據(jù)患者情況選擇合適的測量部位，如口腔、腋窩、直腸?？谇粶y量時，將體溫計水銀端斜放于舌下熱窩，囑患者閉口用鼻呼吸，3分鐘后取出讀數(shù)。腋窩測量時，擦干腋窩汗液，將體溫計水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚，屈臂過胸夾緊體溫計，10分鐘后取出讀數(shù)。直腸測量時，協(xié)助患者側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，潤滑體溫計水銀端，輕輕插入肛門3-4cm，3分鐘后取出讀數(shù)。4.操作后處理用消毒紗布擦拭體溫計，消毒后備用。記錄體溫測量結果，繪制于體溫單上。觀察患者有無不適。（二）脈搏測量1.評估評估患者的病情、意識狀態(tài)、活動情況及測量部位皮膚狀況。了解患者有無劇烈運動、情緒激動等影響脈搏測量的因素。2.操作前準備護士洗手，準備計時表。3.操作過程協(xié)助患者取舒適體位，手臂自然放于舒適位置。護士以示指、中指、無名指的指端按在橈動脈搏動處，壓力適中，以能清楚觸到搏動為宜。一般測量30秒，將所測脈搏數(shù)值乘以2即為每分鐘脈搏數(shù)。異常脈搏應測量1分鐘。4.操作后處理記錄脈搏測量結果，繪制于體溫單上。觀察患者的一般情況。（三）呼吸測量1.評估評估患者的病情、意識狀態(tài)、活動情況。測量時避免患者察覺，以免影響呼吸的頻率和深度。2.操作前準備護士洗手，準備計時表。3.操作過程測量脈搏后，護士仍保持診脈姿勢，觀察患者胸部或腹部的起伏，一呼一吸為一次，一般測量30秒，將所測數(shù)值乘以2即為每分鐘呼吸次數(shù)。呼吸不規(guī)則或嬰兒應測量1分鐘。同時觀察呼吸的深度、節(jié)律、音響等。4.操作后處理記錄呼吸測量結果，繪制于體溫單上。觀察患者的呼吸狀況有無異常。（四）血壓測量1.評估評估患者的病情、年齡、基礎血壓值、測量部位皮膚狀況及肢體活動情況。了解患者有無吸煙、運動、情緒激動等影響血壓測量的因素。2.操作前準備護士洗手，檢查血壓計的完好性，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”點。3.操作過程協(xié)助患者取坐位或臥位，暴露測量部位，將衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。將血壓計袖帶平整地纏于上臂中部，下緣距肘窩2-3cm，松緊以能放入一指為宜。聽診器胸件置于肱動脈搏動處，不可塞在袖帶內(nèi)。關閉氣門，充氣至肱動脈搏動音消失再升高20-30mmHg，然后以每秒4mmHg的速度緩慢放氣，當聽到第一聲搏動音時汞柱所指的刻度即為收縮壓，當搏動音突然變?nèi)趸蛳r汞柱所指的刻度即為舒張壓。4.操作后處理測量完畢，排盡袖帶內(nèi)空氣，關閉血壓計。記錄血壓測量結果，記錄方式為收縮壓/舒張壓mmHg。觀察患者的血壓變化及有無不適。三、無菌技術操作（一）評估評估操作的目的、操作環(huán)境的清潔程度、患者的病情及合作程度。操作環(huán)境應清潔、寬敞、明亮，操作前30分鐘停止清掃地面等工作，減少人員走動。（二）操作前準備護士著裝整潔，修剪指甲，洗手、戴口罩。準備好無菌物品、無菌容器、無菌持物鉗、消毒溶液等用物。（三）無菌持物鉗使用1.取放無菌持物鉗時，應將鉗端閉合，不可觸及容器口邊緣及液面以上的容器內(nèi)壁。2.使用時保持鉗端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上，以免消毒液倒流污染鉗端。3.無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能夾取油紗布或進行換藥、消毒等操作。4.到遠處夾取物品時，應將無菌持物鉗和容器一同搬移。5.無菌持物鉗及容器應定期消毒，一般每周消毒2次，使用頻率高的部門應每天消毒。（四）無菌容器使用1.打開無菌容器時，蓋的內(nèi)面向上放置，取出物品后立即將蓋蓋嚴。2.手持無菌容器時，應托住容器底部，手指不可觸及容器邊緣及內(nèi)面。3.無菌容器應定期滅菌，一般每周滅菌1次。（五）取用無菌溶液1.檢查無菌溶液的名稱、劑量、濃度、有效期、瓶蓋有無松動、瓶身有無裂縫，溶液有無沉淀、渾濁、變色等。2.揭開鋁蓋，用拇指與示指或雙手拇指將橡膠塞邊緣向上翻起，再用一手示指和中指夾住橡膠塞拉出。3.手握溶液瓶簽面，先倒出少量溶液沖洗瓶口，再由原處倒出所需溶液于無菌容器內(nèi)。4.倒畢，立即塞好橡膠塞，消毒瓶塞后蓋好鋁蓋，在瓶簽上注明開瓶日期和時間。已開啟的溶液可保存24小時。（六）戴無菌手套1.修剪指甲，洗手、戴口罩。2.核對無菌手套包外的名稱、滅菌日期。3.打開手套包，取出滑石粉包，涂擦雙手。4.一手掀起手套袋開口處，另一手捏住一只手套的反折部分（手套內(nèi)面），取出手套，對準五指戴上。然后用戴手套的手指插入另一只手套的反折內(nèi)面（手套外面），取出手套，同法戴好。5.雙手調(diào)整手套位置，將手套的翻邊套在工作服衣袖外面。6.脫手套時，一手捏住另一手套腕部外面，翻轉(zhuǎn)脫下，再以脫下手套的手插入另一手套內(nèi)，將其翻轉(zhuǎn)脫下。四、給藥技術操作（一）口服給藥1.評估評估患者的病情、治療方案、用藥史、過敏史、意識狀態(tài)、吞咽能力及合作程度。了解藥物的性質(zhì)、作用、用法、不良反應等。2.操作前準備護士洗手、戴口罩，準備好藥盤、藥杯、藥匙、量杯、滴管、研缽等用物。根據(jù)醫(yī)囑準確備藥，固體藥用藥匙取藥，液體藥用量杯量取，不足1ml的藥液用滴管吸取。藥杯內(nèi)的藥液應與視線平齊，以確保劑量準確。3.操作過程將備好的藥物攜帶至患者床旁，核對患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法等。協(xié)助患者取舒適體位，如不能自行服藥者應喂服，鼻飼患者應將藥物研碎溶解后從胃管注入。4.操作后處理觀察患者服藥后的反應，詢問患者有無不適。清理用物，消毒備用。記錄給藥時間、藥物名稱、劑量等。（二）注射給藥1.皮內(nèi)注射-評估：評估患者的病情、治療方案、用藥史、過敏史、注射部位皮膚狀況及合作程度。詢問患者有無藥物過敏史。-操作前準備：護士洗手、戴口罩，準備好注射器、藥物、消毒用品等。選擇合適的注射部位，如前臂掌側(cè)下段。-操作過程：消毒注射部位皮膚，待干。核對藥物和患者信息，排盡注射器內(nèi)空氣。一手繃緊注射部位皮膚，一手持注射器，使針頭斜面向上，與皮膚呈5°角刺入皮內(nèi)，待針頭斜面全部進入皮內(nèi)后，固定針栓，推注藥液0.1ml，使局部形成一圓形隆起的皮丘，皮膚變白，毛孔顯露。注射完畢，迅速拔出針頭，切勿按揉。-操作后處理：告知患者勿按揉注射部位，等待20分鐘后觀察結果。記錄注射時間、藥物名稱等。觀察患者有無不良反應。2.皮下注射-評估：評估患者的病情、治療方案、用藥史、過敏史、注射部位皮膚及皮下組織狀況及合作程度。-操作前準備：護士洗手、戴口罩，準備好注射器、藥物、消毒用品等。選擇合適的注射部位，如上臂三角肌下緣、腹部、大腿外側(cè)等。-操作過程：消毒注射部位皮膚，待干。核對藥物和患者信息，排盡注射器內(nèi)空氣。一手繃緊局部皮膚，一手持注射器，以30°-40°角刺入皮下，深度為針梗的2/3，抽吸無回血后緩慢推注藥液。注射完畢，用干棉簽輕壓針刺處，迅速拔出針頭。-操作后處理：觀察注射部位有無出血、腫脹等情況。記錄注射時間、藥物名稱、劑量等。告知患者注意事項。3.肌內(nèi)注射-評估：評估患者的病情、治療方案、用藥史、過敏史、注射部位肌肉狀況及合作程度。-操作前準備：護士洗手、戴口罩，準備好注射器、藥物、消毒用品等。選擇合適的注射部位，最常用的是臀大肌，也可選用臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌、上臂三角肌等。-操作過程：協(xié)助患者取合適體位，如側(cè)臥位、俯臥位、仰臥位、坐位等。消毒注射部位皮膚，待干。核對藥物和患者信息，排盡注射器內(nèi)空氣。一手繃緊局部皮膚，一手持注射器，以90°角迅速刺入肌肉內(nèi)，深度為針梗的2/3，抽吸無回血后緩慢推注藥液。注射完畢，用干棉簽輕壓針刺處，迅速拔出針頭。-操作后處理：觀察注射部位有無疼痛、硬結、出血等情況。記錄注射時間、藥物名稱、劑量等。告知患者注意事項。4.靜脈注射-評估：評估患者的病情、治療方案、用藥史、過敏史、靜脈狀況（包括靜脈的彈性、粗細、充盈度等）及合作程度。-操作前準備：護士洗手、戴口罩，準備好注射器、藥物、消毒用品、止血帶等。選擇合適的靜脈，如上肢的貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈等。-操作過程：協(xié)助患者取舒適體位，選擇合適的靜脈，在穿刺部位上方6cm處扎止血帶，消毒皮膚，待干。核對藥物和患者信息，排盡注射器內(nèi)空氣。一手繃緊靜脈下端皮膚，使其固定，一手持注射器，使針頭斜面向上，與皮膚呈15°-30°角刺入靜脈，見回血后再沿靜脈進針少許。松開止血帶，緩慢推注藥液。注射完畢，用干棉簽輕壓穿刺點，迅速拔出針頭，按壓片刻。-操作后處理：觀察注射部位有無腫脹、疼痛、出血等情況。記錄注射時間、藥物名稱、劑量等。告知患者注意事項。五、標本采集技術操作（一）血標本采集1.評估評估患者的病情、治療方案、采血目的、患者的合作程度及血管狀況。了解患者是否空腹采血，有無正在進行的輸液等情況。2.操作前準備護士洗手、戴口罩，準備好注射器、標本容器（如抗凝管、干燥管等）、消毒用品、止血帶等。根據(jù)采血目的選擇合適的標本容器。3.操作過程協(xié)助患者取合適體位，暴露采血部位，選擇合適的靜脈，在穿刺部位上方6cm處扎止血帶，消毒皮膚，待干。核對患者信息，排盡注射器內(nèi)空氣。一手繃緊靜脈下端皮膚，使其固定，一手持注射器，使針頭斜面向上，與皮膚呈15°-30°角刺入靜脈，見回血后抽取所需血量。采血完畢，松開止血帶，用干棉簽輕壓穿刺點，迅速拔出針頭，按壓片刻。將血液標本注入相應的標本容器內(nèi)，輕輕搖勻抗凝標本。4.操作后處理觀察穿刺部位有無出血、血腫等情況。將標本及時送檢。記錄采血時間、標本名稱等。（二）尿標本采集1.評估評估患者的病情、治療方案、留取尿標本的目的及患者的合作程度。告知患者留取尿標本的方法和注意事項。2.操作前準備護士洗手、戴口罩，準備好清潔的尿標本容器。3.操作過程根據(jù)留取尿標本的目的不同，采取不同的留取方法。常規(guī)尿標本留取時，囑患者將晨起第一次尿約100ml留于清潔尿杯中。中段尿標本留取時，囑患者先清洗外陰，然后排尿，棄去前段尿，留取中段尿約5-10ml于無菌尿杯內(nèi)。24小時尿標本留取時，囑患者于晨7時排空膀胱后開始留尿，至次日晨7時留完最后一次尿，將24小時尿液全部收集于加有防腐劑的容器內(nèi)。4.操作后處理將尿標本及時送檢。清理用物，消毒備用。記錄留取尿標本的時間等。（三）糞便標本采集1.評估評估患者的病情、治療方案、留取糞便標本的目的及患者的合作程度。告知患者留取糞便標本的方法和注意事項。2.操作前準備護士洗手、戴口罩，準備好清潔的糞便標本容器。3.操作過程常規(guī)糞便標本留取時，囑患者用竹簽取少量異常糞便（如黏液、膿血等）約5g放入標本容器內(nèi)。隱血標本留取時，囑患者檢查前3天禁食肉類、動物血、含鐵劑藥物及大量綠色蔬菜，然后按常規(guī)留取糞便標本。寄生蟲及蟲卵標本留取時，不同的寄生蟲及蟲卵留取方法不同，如查蟯蟲時，囑患者于睡前或清晨未起床前，將透明膠帶貼于肛門周圍，取下后將有蟲卵的一面貼于載玻片上送檢；查阿米巴原蟲時，應在采集標本前將便盆加溫，便后連同便盆立即送檢。4.操作后處理將糞便標本及時送檢。清理用物，消毒備用。記錄留取糞便標本的時間等。六、引流管護理技術操作（一）胃腸減壓管護理1.評估評估患者的病情、意識狀態(tài)、胃腸減壓的目的、引流管的通暢情況及引流液的顏色、性質(zhì)、量等。觀察患者有無腹脹、腹痛等不適。2.操作前準備護士洗手、戴口罩，準備好治療盤、彎盤、鑷子、紗布、膠布、別針、聽診器等用物。3.操作過程檢查胃腸減壓裝置是否通暢，連接緊密。保持胃管通暢，定時擠壓胃管，防止堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如引出鮮紅色血液，應及時報告醫(yī)生。定期更換引流裝置，一般每周更換1-2次。保持胃管固定牢固，防止脫出，胃管與鼻翼處用膠布妥善固定，胃管留出一定長度，避免患者翻身或活動時牽拉胃管。4.操作后處理記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。觀察患者的腹部癥狀和體征有無改善。清理用物，消毒備用。（二）胸腔閉式引流管護理1.評估評估患者的病情、呼吸狀況、胸腔閉式引流的目的、引流管的通暢情況及引流液的顏色、性質(zhì)、量等。觀察患者有無胸痛、呼吸困難等不適。2.操作前準備護士洗手、戴口罩，準備好治療盤、彎盤、鑷子、紗布、膠布、別針、無菌水封瓶等用物。3.操作過程保持胸腔閉式引流裝置的密閉性，檢查各連接部位是否緊密，水封瓶內(nèi)的長玻璃管應浸入水中3-4cm。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，防止堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如引出大量鮮紅色血液或引流液突然減少等異常情況，應及時報告醫(yī)生。定期更換引流裝置，一般每周更換1-2次?；颊呷“肱P位，鼓勵患者咳嗽和深呼吸，以促進胸腔內(nèi)氣體和液體的排出。4.操作后處理記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。觀察患者的呼吸情況和胸部體征有無改善。清理用物，消毒備用。（三）導尿管護理1.評估評估患者的病情、意識狀態(tài)、導尿的目的、導尿管的通暢情況及尿液的顏色、性質(zhì)、量等。觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛等不適。2.操作前準備護士洗手、戴口罩，準備好治療盤、彎盤、鑷子、紗布、碘伏棉球、無菌手套、尿袋等用物。3.操作過程保持導尿管通暢，避免扭曲、受壓。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，如發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、有沉淀等，應及時處理。定期更換尿袋，一般每周更換1-2次。保持尿道口清潔，每日用碘伏棉球消毒尿道口1-2次。鼓勵患者多飲水，以達到自然沖洗尿路的目的。4.操作后處理記錄尿液的顏色、性質(zhì)和量。觀察患者有無泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。清理用物，消毒備用。七、急救技術操作（一）心肺復蘇術1.評估判斷患者的意識、呼吸、心跳情況。輕拍患者肩部并大聲呼喊，觀察有無應答；觀察患者有無呼吸運動；觸摸頸動脈搏動，時間不超過10秒。2.操作前準備將患者仰臥于硬板床或地上，解開衣領、腰帶。3.操作過程胸外心臟按壓：雙手交疊，手指翹起，用手掌根部按壓患者兩乳頭連線中點，按壓頻率至少100次/分，按壓深度至少5cm，按壓與放松時間大致相等。開放氣道：采用仰頭抬頜法或托頜法開放氣道，清除口腔內(nèi)異物。人工呼吸：捏住患者鼻子，用口包住患者口部，緩慢吹氣2次，每次持續(xù)1秒以上，觀察胸廓起伏。按照按壓與呼吸比30:2進行操作，反復進行5個循環(huán)后再次評估患者的意識、呼吸、心跳情況。4.操作后處理如患者恢復自主呼吸和心跳，將患者安置于舒適體位，進一步觀察病情變化。如未恢復，繼續(xù)進行心肺復蘇，直至專業(yè)急救人員到達。記錄心肺復蘇的開始時間、持續(xù)時間等。（二）吸氧技術1.評估評估患者的病情、缺氧程度、意識狀態(tài)及合作程度。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇、甲床等部位的顏色。2.操作前準備護士洗手、戴口罩，準備好氧氣裝置、濕化瓶、吸氧管、蒸餾水等用物。檢查氧氣裝置的性能，調(diào)節(jié)氧流量。3.操作過程清潔患者鼻腔，連接吸氧管，將吸氧管插入患者鼻腔，調(diào)節(jié)氧流量，一般輕度缺氧1-2L/min，中度缺氧2-4L/min，重度缺氧4-6L/min。觀察患者的吸氧效果，如呼吸是否平穩(wěn)、面色是否改善等。4.操作后處理停止吸氧時，先取下吸氧管，再關閉氧氣開關。清理用物，消毒備用。記錄吸氧時間、氧流量等。觀察患者的缺氧癥狀有無改善。（三）吸痰技術1.評估評估患者的病情、意識狀態(tài)、痰液的量、顏色、性質(zhì)及黏稠度、呼吸道通暢情況及患者的合作程度。觀察患者有無呼吸困難、