醫(yī)學支氣管擴張診療案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸科的護理骨干，我在臨床工作中常遇到這樣的場景：清晨查房時，45歲的張女士蜷縮在病床上，劇烈咳嗽后，床頭的痰杯里沉著半杯黃綠色膿痰，邊緣還沾著星星點點的血絲。她抬頭對我說：“護士，我這咳嗽都10年了，每年冬天都犯，今年還開始咯血，是不是沒治了？”那一刻，我既心疼她被疾病折磨的疲憊，也更深刻地意識到——支氣管擴張雖非“絕癥”，但因其病程長、易反復、并發(fā)癥風險高的特點，需要醫(yī)護患三方共同“打持久戰(zhàn)”。支氣管擴張（Bronchiectasis）是由多種病因引起的支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，導致支氣管不可逆性擴張、變形的慢性呼吸道疾病。我國流行病學調(diào)查顯示，40歲以上人群患病率約為1.2%，且隨年齡增長顯著升高?；颊叩湫捅憩F(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰（每日可達數(shù)百毫升），部分伴反復咯血（約50%-70%患者有此癥狀），嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、肺心病等并發(fā)癥。前言在臨床實踐中，我常觀察到：許多患者因?qū)膊≌J知不足，忽視早期干預；部分護理人員在面對大咯血、窒息等急危情況時，處理流程不夠熟練；更有甚者，因痰液引流不充分導致感染反復加重。因此，通過真實病例展開教學，系統(tǒng)梳理護理評估、診斷、干預及健康教育的全流程，對提升護理質(zhì)量、改善患者預后至關重要。今天，我將以去年經(jīng)管的一位典型支氣管擴張患者為例，結(jié)合臨床實際，與大家共同探討這一疾病的護理要點。02病例介紹病例介紹記得那是2023年11月的一個下午，急診送來了47歲的李女士。她捂著胸口，呼吸急促，家屬舉著一疊CT片說：“大夫，她咳嗽、咳痰8年了，最近3天痰變多了，昨天夜里突然咳了半杯血！”現(xiàn)病史：患者8年前因“肺炎”治療不徹底后，出現(xiàn)反復咳嗽，咳黃綠色膿痰，每日約100-150ml，以晨起及體位變動時明顯（如從臥位坐起），曾多次因“肺部感染”住院，經(jīng)抗生素治療后緩解。3天前受涼后咳嗽加重，痰量增至200ml/日，伴腥臭味，昨日夜間平臥時突發(fā)咯血，約200ml（鮮紅色，含少量痰液），無胸痛、發(fā)熱，自行口服“云南白藥”后血止，但仍感胸悶、乏力，遂急診就診。既往史：幼年曾患“麻疹肺炎”；否認結(jié)核、糖尿病史；無吸煙史。病例介紹查體：T37.8℃，P96次/分，R22次/分，BP128/76mmHg；神志清，精神差，口唇無發(fā)紺；左下肺可聞及固定性濕啰音（咳嗽后不消失），右下肺呼吸音減弱；杵狀指（+）。輔助檢查：胸部高分辨CT（HRCT）：左肺下葉、右肺中葉支氣管呈“串珠樣”“柱狀”擴張，周圍見斑片狀高密度影（感染灶）；血常規(guī)：WBC12.6×10?/L，N%82%（提示細菌感染）；痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌（+++）；血氣分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?82mmHg（輕度低氧血癥）。初步診斷：支氣管擴張合并感染、咯血（中量）。03護理評估護理評估接到患者后，我立即啟動系統(tǒng)評估——這是制定護理計劃的“基石”。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我梳理出關鍵信息：患者幼年麻疹肺炎可能損傷支氣管結(jié)構(gòu)（先天性因素？），后續(xù)反復感染未規(guī)范治療（獲得性因素），最終導致支氣管擴張。本次誘因明確為“受涼”，符合冬季高發(fā)的特點。身體狀況評估癥狀評估：重點關注“痰、血、喘”。患者痰量200ml/日，黃綠色、有臭味（提示厭氧菌混合感染）；咯血200ml/次（中量，需警惕大咯血風險）；呼吸22次/分（正常12-20次/分），伴胸悶（可能與痰液阻塞、低氧有關）。體征評估：左下肺固定濕啰音（支氣管擴張典型體征，因擴張的支氣管內(nèi)痰液積聚，咳嗽后不易消失）；杵狀指（長期缺氧導致指端組織增生，提示病程長、病情重）；T37.8℃（低熱，與感染相關）。心理社會評估李女士拉著我的手說：“護士，我是不是得肺癌了？我兒子剛上大學，家里就靠我和丈夫打工……”她眼眶發(fā)紅，語速加快，睡眠量表評估顯示“中度焦慮”（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)12分，正?！?分）。經(jīng)濟壓力（農(nóng)村戶籍，醫(yī)保報銷比例低）、對疾病的恐懼（誤認為咯血是“絕癥”）、家庭角色（主要勞動力）是其焦慮的核心來源。治療反應評估入院后醫(yī)生予“頭孢他啶（抗銅綠假單胞菌）+甲硝唑（抗厭氧菌）”抗感染、“氨溴索”祛痰、“垂體后葉素”止血治療。需動態(tài)觀察：痰量是否減少（目標＜100ml/日）、咯血是否停止、體溫是否下降。04護理診斷護理診斷體溫過高與肺部感染有關；4焦慮與反復咯血、疾病預后不確定及經(jīng)濟壓力有關；5基于評估結(jié)果，我列出了以下5項護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1有窒息的危險與大咯血、痰液黏稠阻塞氣道有關（首優(yōu)診斷，直接威脅生命）；2清理呼吸道無效與痰液量多、黏稠及咳嗽無力有關（次優(yōu)，影響感染控制和通氣）；3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與慢性消耗、感染導致食欲下降有關（患者BMI18.5，低于正常20-24）。605護理目標與措施目標1：住院期間不發(fā)生窒息措施：體位管理：咯血時取患側(cè)臥位（李女士左肺病變?yōu)橹?，取左?cè)臥位），頭偏向一側(cè)，避免血液流向健側(cè)肺；大咯血時取頭低腳高位（床頭抬高-15），便于血液引流。急救準備：床旁備負壓吸引裝置（調(diào)節(jié)壓力13.3-53.2kPa）、氣管插管包、急救藥品（如垂體后葉素、止血敏），確保30秒內(nèi)可使用。病情觀察：每15-30分鐘巡視1次，重點觀察：①咯血頻率及量（若24小時＞500ml或單次＞300ml，為大咯血）；②有無窒息先兆（如突然胸悶、煩躁、發(fā)紺、咯血突然減少或停止但呼吸急促）；③血氧飽和度（維持≥92%，低于90%立即報告醫(yī)生）。目標2：3日內(nèi)痰液變稀，有效咳出，痰量＜100ml/日措施：體位引流：根據(jù)CT提示左肺下葉、右肺中葉病變，安排：①左肺下葉后基底段：患者取頭低腳高位（床尾抬高30-50cm），左側(cè)臥位，軀干與床面成45；②右肺中葉：取仰臥位，床尾抬高，身體向左側(cè)傾斜30。每次15-20分鐘，每日2-3次（餐前1小時或餐后2小時）。引流時輕叩背部（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊），鼓勵患者深吸氣后用力咳嗽。霧化吸入：予生理鹽水2ml+氨溴索15mg+布地奈德1mg霧化，每日2次（稀釋痰液、減輕氣道炎癥）。霧化后及時漱口，避免口腔真菌感染。用藥指導：告知患者“氨溴索需餐后服用，減少胃腸道刺激；若出現(xiàn)皮疹、惡心，及時告知護士”。目標3：24小時內(nèi)體溫降至正常（＜37.3℃）措施：物理降溫：T＞38.5℃時，予溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（每30分鐘更換部位，避免凍傷）；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服，服藥后觀察出汗情況，及時更換汗?jié)褚挛铮苊馐軟?；補液：鼓勵多飲水（每日1500-2000ml），必要時靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。目標4：3日內(nèi)焦慮評分降至正常（PSQI≤7分）措施：認知干預：用通俗語言解釋“支氣管擴張不是癌癥，是支氣管結(jié)構(gòu)的慢性改變，通過規(guī)范治療可以控制癥狀”；展示同類患者康復案例（經(jīng)同意后），強調(diào)“您這兩天痰量減少、咯血停止，說明治療有效”；情感支持：每日至少1次主動傾聽患者訴求（如“您最擔心的是兒子的學費嗎？我們可以聯(lián)系醫(yī)院社工部，看看有沒有救助政策”）；放松訓練：指導深呼吸（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒），每日3次，每次5分鐘；睡前播放輕音樂助眠。目標5：1周內(nèi)BMI升至19.5以上措施：飲食指導：制定高蛋白、高熱量飲食方案（如早餐雞蛋2個+牛奶200ml+燕麥粥，午餐清蒸魚200g+豆腐150g+米飯150g），避免辛辣、過冷食物（刺激氣道）；食欲調(diào)節(jié)：少量多餐（每日5-6餐），餐前含服陳皮糖（刺激唾液分泌），餐后30分鐘散步10分鐘；營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄飲食量，每周測量體重1次，若體重持續(xù)下降，聯(lián)系營養(yǎng)科調(diào)整方案。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理支氣管擴張的并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，稍有疏忽就可能危及生命。在李女士的護理中，我重點關注了以下4類：大咯血及窒息觀察要點：咯血頻率（是否1小時內(nèi)＞100ml）、血壓（＜90/60mmHg提示失血性休克）、意識（煩躁→淡漠→昏迷為病情惡化信號）。應急護理：若李女士突然出現(xiàn)“咯血停止但呼吸急促、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、面色發(fā)紺”，立即取頭低腳高45俯臥位，用開口器打開口腔，右手食指裹紗布清除口腔血塊，同時啟動負壓吸引（負壓300-400mmHg），邊吸邊喊醫(yī)生。肺部感染加重觀察要點：體溫是否復升（＞38℃）、痰量是否反增（＞200ml/日）、痰色是否轉(zhuǎn)綠（銅綠假單胞菌感染加重）、血常規(guī)中性粒細胞是否＞85%。護理措施：嚴格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑），定期空氣消毒（紫外線照射30分鐘/次，每日2次），指導患者咳嗽時用紙巾遮擋口鼻（減少病菌播散）。呼吸衰竭觀察要點：呼吸頻率（＞24次/分或＜10次/分）、血氧飽和度（＜90%持續(xù)5分鐘）、血氣分析（PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg）。護理措施：低流量吸氧（1-2L/min，避免高濃度吸氧抑制呼吸），協(xié)助取半臥位（床頭抬高30），改善通氣；若PaO?持續(xù)下降，遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機（模式S/T，壓力8-12cmH?O）。肺源性心臟病觀察要點：頸靜脈是否怒張（坐位時頸靜脈充盈超過鎖骨上緣2cm）、雙下肢是否水腫（指壓后凹陷＞2秒）、肝區(qū)是否壓痛（右心衰竭導致肝淤血）。護理措施：限制鈉鹽攝入（＜3g/日），準確記錄24小時出入量（入量≤出量+500ml），遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米20mg口服，監(jiān)測血鉀）。07健康教育健康教育出院前1天，李女士坐在床邊整理衣物，突然抬頭問我：“護士，我回家后該注意啥？要是再咯血，是不是得馬上來醫(yī)院？”這正是健康教育的最佳時機——要讓患者從“被動治療”轉(zhuǎn)為“主動管理”。疾病知識教育用圖卡解釋“支氣管擴張的結(jié)構(gòu)改變”（畫一個正常支氣管和擴張的支氣管對比），強調(diào)“雖然支氣管結(jié)構(gòu)無法恢復，但通過規(guī)范治療可以減少感染次數(shù)、控制咯血”；告知“黃綠色膿痰是感染信號，需及時就醫(yī)；痰中帶血絲可口服止血藥（如云南白藥），但大咯血（一口血＞50ml）必須急診”。用藥指導抗生素（如頭孢類）：需規(guī)律服用7-10天，不可自行停藥（避免耐藥）；祛痰藥（如桉檸蒎）：需餐前30分鐘用涼開水送服（熱水破壞腸溶結(jié)構(gòu)）；止血藥（如卡洛磺鈉）：若出現(xiàn)頭痛、血壓升高，立即停藥并就診。制作“用藥清單”（表格形式，包括藥名、劑量、時間、注意事項）：生活方式指導痰液管理：教會“痰液日記”（記錄每日痰量、顏色、性狀），指導“有效咳嗽三步法”（深吸氣→屏氣3秒→用力咳嗽2-3聲）；預防感染：接種流感疫苗（每年9-10月）、肺炎球菌疫苗（每5年1次）；避免去人群密集處（如超市），戴醫(yī)用外科口罩；運動康復：病情穩(wěn)定后，每日進行“縮唇呼吸”（用鼻吸氣，口縮成“魚嘴”狀緩慢呼氣，吸呼比1:2）10分鐘，或打太極拳（低強度有氧運動，增強肺功能）。自我監(jiān)測與隨訪發(fā)放“隨訪卡”（含責任護士電話、就診流程），強調(diào)：①每月稱體重（下降＞2kg需就診）；②每3個月復查肺功能（評估氣流受限程度）；③每年復查胸部HRCT（監(jiān)測病變進展）。08總結(jié)總結(jié)回想起李女士出院那天，她特意給護士站送了一盒喜糖——原來她兒子考研成功了。她拉著我的手說：“護士，多虧你們教我排痰、調(diào)飲食，現(xiàn)在我痰少了，也不咯血了，能幫兒子攢學費了！”那一刻，我深刻體會到：護理不僅是“執(zhí)行醫(yī)囑”，更是“用專業(yè)守護希望”。支氣管擴張的護理是一場“持久戰(zhàn)