中藥心包腔內(nèi)給藥案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在心血管內(nèi)科工作十余年的臨床護(hù)理人員，我見證了中醫(yī)與西醫(yī)在心血管疾病治療中從“并行探索”到“協(xié)同創(chuàng)新”的轉(zhuǎn)變。心包積液是心血管疾病中常見的急危重癥，傳統(tǒng)治療多依賴西藥心包腔穿刺引流或注射激素、化療藥物等，但部分患者因反復(fù)積液、藥物耐受性差或合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、免疫功能低下），治療效果受限。近年來，中醫(yī)外治法在腔內(nèi)給藥領(lǐng)域的探索逐漸深入，中藥因多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)、減輕炎性反應(yīng)、促進(jìn)積液吸收等特性，為心包積液的治療提供了新思路。2023年，我所在的科室收治了1例反復(fù)惡性心包積液患者，經(jīng)多學(xué)科討論后，嘗試采用中藥（黃芪、丹參、半枝蓮提取物）心包腔內(nèi)灌注治療。這一過程中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)從評估、干預(yù)到隨訪全程參與，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。今天，我將以這一真實(shí)案例為切入點(diǎn)，結(jié)合護(hù)理實(shí)踐，與大家分享中藥心包腔內(nèi)給藥的護(hù)理要點(diǎn)與思考。02病例介紹病例介紹患者張某，女，62歲，2023年5月12日因“間斷胸悶、氣促2月，加重伴不能平臥3天”入院?，F(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后緩解，未重視；3天前癥狀加重，夜間不能平臥，伴干咳、乏力，無胸痛、發(fā)熱。外院心臟超聲提示“大量心包積液（深度約2.8cm），心臟壓塞征（右房塌陷）”，予心包穿刺引流（引出血性積液約500ml），癥狀緩解；但1周后復(fù)查超聲示積液復(fù)發(fā)（深度2.0cm），為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。既往史肺癌術(shù)后2年（病理：肺腺癌，未行放化療），高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），糖尿病病史3年（二甲雙胍+胰島素，空腹血糖6-7mmol/L）。輔助檢查現(xiàn)病史心臟超聲（入院時(shí)）：心包積液（左室后壁液性暗區(qū)2.2cm，右室前壁1.8cm），右房塌陷征（+），EF55%。心包積液常規(guī)：血性，李凡他試驗(yàn)（+），細(xì)胞計(jì)數(shù)1200×10?/L，淋巴細(xì)胞占比75%；腫瘤標(biāo)志物：CEA12.5ng/ml（正常＜5），CA125380U/ml（正常＜35）。胸部CT：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)（考慮轉(zhuǎn)移），心包增厚。診斷惡性心包積液（肺腺癌轉(zhuǎn)移）；2.心臟壓塞（代償期）；3.肺癌術(shù)后；4.高血壓病2級；5.2型糖尿病。治療方案現(xiàn)病史多學(xué)科會診（腫瘤內(nèi)科、心內(nèi)科、中醫(yī)科）后決定：心包腔置管引流（留置中心靜脈導(dǎo)管），每日引流約100-150ml，至積液減少（超聲提示液深＜1.0cm）；中藥心包腔內(nèi)灌注：黃芪注射液（10ml）+丹參注射液（10ml）+半枝蓮提取物（5ml），用0.9%氯化鈉稀釋至30ml，每周2次（引流后注入）；全身支持治療：控制血壓、血糖，營養(yǎng)支持（白蛋白30g/qod）。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到患者入院通知后，我作為責(zé)任護(hù)士立即參與床旁評估，重點(diǎn)圍繞“心包積液對循環(huán)功能的影響”“中藥腔內(nèi)給藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)”及“患者整體狀態(tài)”展開。生理評估生命體征：T36.8℃，P102次/分（律齊），R24次/分（淺快），BP105/65mmHg（奇脈+，吸呼壓差12mmHg）；癥狀體征：半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張（+），雙肺底濕啰音（+），心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白98g/L（貧血），白蛋白32g/L（低蛋白血癥），D-二聚體0.8mg/L（輕度升高）；導(dǎo)管情況：外院帶入心包引流管（中心靜脈導(dǎo)管，置入深度12cm），固定在位，引流通暢，昨日引流量120ml（血性）。心理社會評估生理評估患者因“肺癌復(fù)發(fā)+反復(fù)心包積液”情緒低落，多次詢問“是不是沒希望了”，家屬（女兒）全程陪同，但經(jīng)濟(jì)壓力大（自費(fèi)藥占比高）。溝通中發(fā)現(xiàn)患者對中藥治療存疑：“中藥能打進(jìn)心臟里？會不會刺激？”特殊評估（中藥腔內(nèi)給藥相關(guān)）中藥配伍安全性：查閱文獻(xiàn)及醫(yī)院藥事委員會意見，黃芪（益氣扶正）、丹參（活血化瘀）、半枝蓮（清熱解毒）現(xiàn)代藥理研究顯示具有抗炎、抑制腫瘤血管生成、促進(jìn)纖維蛋白溶解作用，無明確心臟毒性；患者耐受性：患者肝腎功能正常（ALT35U/L，Cr78μmol/L），無中藥過敏史；灌注風(fēng)險(xiǎn)：心包腔容積?。ㄕ＜s50ml），藥物濃度過高可能刺激心包膜，誘發(fā)疼痛或心律失常。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷：1.氣體交換受損與大量心包積液導(dǎo)致肺組織受壓、心輸出量減少有關(guān)2.急性疼痛（胸痛）與心包膜受積液刺激、中藥灌注后局部反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：呼吸24次/分（淺快），口唇發(fā)紺，動脈血氧飽和度92%（未吸氧）。依據(jù)：患者主訴“心前區(qū)悶痛，評分3分（NRS）”，既往心包穿刺后曾出現(xiàn)短暫刺痛。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與疾病反復(fù)、對中藥治療效果不確定有關(guān)依據(jù)：心包積液反復(fù)生成（超聲提示液深2.2cm），置管時(shí)間長（已7天），中藥為異體蛋白可能誘發(fā)過敏。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：心包填塞、感染、藥物反應(yīng)（過敏/局部刺激）依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能控制嗎？”“中藥安全嗎？”，夜間入睡困難（家屬代訴）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)依據(jù)：白蛋白32g/L，體重較前3月下降5kg（60kg→55kg）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“以患者為中心，中西醫(yī)結(jié)合”的護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)圍繞改善癥狀、保障安全、心理支持展開。目標(biāo)1：患者24小時(shí)內(nèi)呼吸改善，血氧飽和度≥95%（靜息）措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；氧療支持：鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min，根據(jù)血氧調(diào)整（目標(biāo)SpO?≥95%）；引流護(hù)理：每2小時(shí)檢查引流管是否打折、受壓，記錄引流量（首日目標(biāo)引流至液深＜1.5cm）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇，5-10次/組，3組/日），改善肺通氣。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者治療期間胸痛評分≤2分，無持續(xù)加重措施：疼痛評估：每4小時(shí)用NRS評分動態(tài)觀察，記錄疼痛性質(zhì)（刺痛/悶痛）、持續(xù)時(shí)間、與體位/活動的關(guān)系；中藥灌注前干預(yù)：灌注前30分鐘予患者口服布洛芬緩釋膠囊0.2g（預(yù)防藥物刺激）；灌注時(shí)配合：協(xié)助醫(yī)生緩慢推注中藥（10分鐘內(nèi)完成），推注過程中詢問患者感受（“有沒有燒灼感？”“胸悶加重嗎？”）；灌注后體位：指導(dǎo)患者每15分鐘變換體位（左側(cè)→右側(cè)→平臥位），促進(jìn)藥物均勻分布，減少局部刺激。目標(biāo)3：患者3日內(nèi)焦慮情緒緩解，能配合治療護(hù)理目標(biāo)與措施措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖卡講解心包積液的成因（腫瘤轉(zhuǎn)移→心包膜滲出）、中藥治療原理（“黃芪像‘加固城墻’，減少滲液；丹參像‘疏通管道’，促進(jìn)吸收”）；成功案例分享：介紹本科室1例類似患者（乳腺癌心包轉(zhuǎn)移）經(jīng)中藥灌注后積液控制3月的經(jīng)歷（隱去隱私信息）；家庭支持：與家屬溝通，建議多陪伴、少討論病情進(jìn)展，鼓勵患者表達(dá)需求（如“媽媽想吃什么？我去買”）；放松訓(xùn)練：每日睡前指導(dǎo)聽輕音樂（患者偏好古箏曲），或由家屬按摩肩頸部（緩解緊張）。目標(biāo)4：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥（心包填塞/感染/藥物反應(yīng)）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：心包填塞觀察：每小時(shí)監(jiān)測奇脈（吸呼壓差＞10mmHg需警惕）、頸靜脈怒張程度，若出現(xiàn)血壓驟降（SBP＜90mmHg）、心率＞120次/分、意識淡漠，立即通知醫(yī)生；感染防控：每日2次用0.5%碘伏消毒穿刺點(diǎn)（范圍8×8cm），覆蓋無菌敷料（若滲液及時(shí)更換），引流袋低于心尖部10-15cm，避免逆行感染；藥物反應(yīng)觀察：灌注后30分鐘內(nèi)密切監(jiān)測心率、血壓（每5分鐘1次），觀察有無皮疹、瘙癢（過敏），或胸痛突然加重（局部刺激），備好腎上腺素、地塞米松等急救藥。目標(biāo)5：患者住院期間白蛋白升至35g/L以上，食欲改善措施：護(hù)理目標(biāo)與措施01飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白+易消化”食譜（如魚肉粥、雞蛋羹、豆腐湯），避免油膩（患者既往厭油）；中醫(yī)食療：請中醫(yī)科會診，推薦黃芪山藥粥（黃芪10g、山藥50g、大米100g，煮粥），每日1次，健脾益氣；營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（30g/qod），輸注后觀察有無過敏反應(yīng)（寒戰(zhàn)、皮疹）；020304食欲促進(jìn)：餐前30分鐘含服陳皮糖（患者接受度高），或飲用山楂水（5g山楂煮水200ml），刺激食欲。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中藥心包腔內(nèi)給藥雖為局部治療，但潛在風(fēng)險(xiǎn)不可忽視。本例患者住院14天，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：心包填塞（最危急）觀察要點(diǎn)：患者在首次中藥灌注后2小時(shí)，訴“胸悶加重”，查體發(fā)現(xiàn)奇脈（吸呼壓差15mmHg），心率110次/分（較前增快8次/分）。立即復(fù)查超聲，提示心包積液較前增加0.3cm（液深1.8cm→2.1cm）。護(hù)理應(yīng)對：暫停灌注，加快引流（夾閉30分鐘后開放，1小時(shí)內(nèi)引流80ml），同時(shí)予高流量吸氧（4L/min），30分鐘后癥狀緩解（SpO?96%，心率98次/分）。后續(xù)調(diào)整灌注方案：減少單次劑量（黃芪8ml+丹參8ml+半枝蓮3ml），延長灌注間隔（每周1次），未再出現(xiàn)積液驟增。穿刺點(diǎn)感染觀察要點(diǎn)：患者置管第5天，穿刺點(diǎn)周圍皮膚發(fā)紅（范圍2×2cm），無滲液，體溫37.5℃（低熱）。護(hù)理應(yīng)對：加強(qiáng)消毒（碘伏由內(nèi)向外環(huán)形消毒，范圍擴(kuò)大至10×10cm），覆蓋水膠體敷料（促進(jìn)愈合），同時(shí)取引流液培養(yǎng)（結(jié)果：無細(xì)菌生長），考慮為導(dǎo)管刺激而非感染，3日后紅腫消退。藥物局部刺激觀察要點(diǎn)：第二次灌注后10分鐘，患者訴“心前區(qū)燒灼感”（NRS評分3分），無放射痛，無皮疹。護(hù)理應(yīng)對：立即暫停推注（已注入20ml），予心理安撫（“這是藥物在起作用，慢慢會好的”），同時(shí)含服硝酸甘油0.5mg（擴(kuò)張冠脈，緩解不適），15分鐘后癥狀消失，完成剩余10ml灌注。后續(xù)灌注前提前30分鐘予利多卡因5ml心包腔內(nèi)注射（局部麻醉），未再出現(xiàn)明顯疼痛。07健康教育健康教育患者出院前（積液穩(wěn)定，液深0.8cm，帶管回家繼續(xù)引流），我們針對“院外自我管理”進(jìn)行了詳細(xì)指導(dǎo)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三觀察、兩堅(jiān)持、一及時(shí)”：三觀察STEP1STEP2STEP3觀察癥狀：每日記錄胸悶、氣促程度（如“能平臥”“爬2層樓不喘”為正常），若出現(xiàn)“夜間憋醒”“走10米就喘”需警惕；觀察引流：記錄每日引流量（正常＜50ml/日），若突然增多（＞100ml/日）或顏色變鮮紅，立即聯(lián)系醫(yī)生；觀察穿刺點(diǎn)：每日檢查敷料是否干燥，周圍皮膚有無紅腫、滲液（可用手機(jī)拍照對比）。兩堅(jiān)持堅(jiān)持用藥：嚴(yán)格按醫(yī)囑服用降壓、降糖藥（備小藥盒，標(biāo)注早/中/晚），中藥灌注需返院由醫(yī)護(hù)操作（不可自行注射）；堅(jiān)持營養(yǎng)：繼續(xù)食用黃芪山藥粥，每日保證1個雞蛋、200ml牛奶、100g瘦肉（如魚肉、雞肉），避免空腹或過飽（易誘發(fā)心衰）。一及時(shí)出現(xiàn)以下情況立即就診：意識模糊、血壓＜90/60mmHg、引流管脫落、穿刺點(diǎn)大量滲血/滲液。08總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護(hù)理過程，我深刻體會到中藥心包腔內(nèi)給藥不僅是治療方式的創(chuàng)新，更對護(hù)理工作提出了更高要求——既要掌握傳統(tǒng)心包積液的護(hù)理要點(diǎn)，又要熟悉中藥的藥理特性與潛在反應(yīng)。本例中，通過“精準(zhǔn)評估-動態(tài)干預(yù)-全程教育”的閉環(huán)管理，患者住院期間未發(fā)生嚴(yán)重