泌尿系統(tǒng)組成

腎、輸尿管、膀胱、尿道及有關的血管和神經(jīng)

腎臟的基本結構

腎臟的基本結構和功能

腎單位—腎小球、腎小囊、腎小管腎小球—血液濾過器每分鐘:心臟排血5升

腎血流1升腎小球產(chǎn)生原尿120ml其中99%水分重吸收

正常每天產(chǎn)生尿量1500毫升

腎臟的基本結構和功能腎小管:調節(jié)酸堿平衡，排泄有機酸

內(nèi)分泌器官—血管活性激素

腎臟本身血液動力學、水鹽代謝腎分泌激素

非血管活性激素—全身代謝調節(jié)腎臟的生理功能腎小球濾過功能排泄含氮廢物腎小管重吸收和內(nèi)分泌功能調節(jié)水、電解質、酸堿平衡腎臟內(nèi)分泌功能腎素-血管緊張素；前列腺素族；活性

維生素D；促紅細胞生成素；血管舒

緩素

第一節(jié)泌尿系統(tǒng)感染急性：上泌尿道感染—急性腎盂腎炎下泌尿道感染—尿道炎、膀胱炎及前列腺炎膀胱炎與急性腎盂腎炎可同時或單獨發(fā)生

二者都可產(chǎn)生臨床癥狀或無癥狀

第一節(jié)泌尿系統(tǒng)感染慢性：復發(fā)—由同一種菌種引起，?？咕睾?-2周內(nèi)發(fā)生。再次感染新的細菌。

50％的菌尿者無腎盂腎炎的表現(xiàn)1.病因和發(fā)病機制致病菌

自發(fā)急性感染—90％為大腸桿菌細菌血行感染—金黃色葡萄球菌導尿、結石阻塞—變形桿菌等操作、結石或導尿管—念珠菌等（多無癥狀）輸尿管腎鏡取石—腸球菌及金萄球菌2．感染途徑及發(fā)病機制

感染上行感染（95%）；細菌尿道膀胱輸尿管、腎盂血行感染（＜3%）；腎血流量約占心搏出量20-25%；其他部位的葡萄球菌感染菌血癥腎盂腎炎易感因素尿路梗阻—尿潴留泌尿系統(tǒng)畸形或功能異常—尿液返流尿道操作—局部黏膜損傷女性易感—高于男性8-10倍（解剖、性激素）抵抗力弱—糖尿病等慢性疾病、使用激素2

感染途徑及發(fā)病機制人體防御能力細菌膀胱排尿沖洗及稀釋高尿素濃度及高滲透壓抑制或殺死細菌

前列腺的分泌物具有抗菌力膀胱壁中性粒細胞清除細菌

2

感染途徑及發(fā)病機制3、臨床表現(xiàn)（1）菌尿標準：菌數(shù)≥105/ml；新鮮尿、未離心，鏡下看到細菌；膿尿婦女，中間尿大腸桿菌達到102～104/ml；輸尿管或腎盂尿標本所含菌<105/ml。3、臨床表現(xiàn)（2）

膀胱炎

癥狀：尿痛、尿急、恥骨上疼痛、尿道炎尿液：渾濁、惡臭，半數(shù)血尿體檢：尿道發(fā)紅、壓痛或恥骨上區(qū)壓痛尿檢查：膿尿、細菌、無白細胞管型

急性腎盂腎炎

一般癥狀：高熱、寒顫、伴頭疼，可嘔吐及腹瀉泌尿系統(tǒng)癥狀：腰痛、腎區(qū)壓痛或叩擊痛、膀胱刺激癥

持續(xù)血尿者，應考慮結石、腫瘤或結核3、臨床表現(xiàn)（3）3、臨床表現(xiàn)（4）血常規(guī)：白細胞↑、N↑；尿檢查：白細胞＞5個/HP—膿尿急性期可有血尿尿細菌學：未經(jīng)離心尿可找到細菌

3、臨床表現(xiàn)（5）

尿道綜合征（無菌性尿頻-排尿不適綜合癥）占有尿感癥狀婦女30-40%。尿痛、尿頻和/或尿痛中段尿培養(yǎng)細菌定量培育陰性。常見原因：創(chuàng)傷、外用避孕藥、內(nèi)褲有機纖維、染料過敏等

需3次培養(yǎng)除外結核、真菌、衣原體、淋球菌等感染4、治療

治療原則治療前作尿定量培養(yǎng)—確定診斷；反復感染應作藥敏—指導治療；祛除感染因素—阻塞、結石等；癥狀緩解不表示細菌學治愈—應隨診作培養(yǎng)；反復發(fā)作—多上泌尿道有感染灶4、治療一般治療

多飲水，勤排尿

碳酸氫鈉1g3/d—堿化尿液,減輕膀胱刺激癥藥物治療SMZ-TMP、諾氟沙星療程：7～14天4、治療嚴重感染根據(jù)藥敏靜脈給藥頭孢三代、喹諾酮類等真菌感染—酮康唑

5、預后單純急性膀胱炎、腎盂腎炎預后良好兒童期反復泌尿道感染

成人合并阻塞性泌尿道疾病、神經(jīng)原性膀胱炎、狹窄性腎臟病或糖尿病可發(fā)展為慢性腎病

第二節(jié)急性腎小球腎炎

Acuteglomerulonephritis急性腎小球腎炎定義

是一組由不同病因所致的感染后免疫反應引起的急性雙側腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎性病變。以急性起病、血尿、少尿、水腫、高血壓為主要表現(xiàn)概述急性腎炎分為感染性和非感染性兩大類感染性：鏈球菌感染：占小兒泌尿系統(tǒng)疾病第一位。非鏈球菌感染性：葡萄球菌、肺炎球菌等。非感染性:某些原發(fā)性腎小球疾病，如系膜增殖性腎炎、系統(tǒng)性疾病累及腎臟等。臨床表現(xiàn)（1）前驅感染典型表現(xiàn)血尿hematuria水腫edema少尿oliguria

高血壓

hypertension臨床表現(xiàn)（2）

一般病例—水腫、少尿水腫：最早發(fā)現(xiàn)的癥狀多由眼瞼開始，重者可波及全身非凹陷性少尿：水腫時出現(xiàn)少尿，少數(shù)可發(fā)展至無尿

臨床表現(xiàn)（3）年齡正常尿量少尿無尿嬰兒400-500＜200＜30-50幼兒500-600＜200＜30-50學齡前600-800＜300學齡兒800-1400＜400

尿量（ml）臨床表現(xiàn)（4）一般病例—血尿鏡下血尿肉眼血尿

中性或弱堿性者呈鮮紅色或洗肉水樣酸性尿呈濃茶色或煙灰水樣臨床表現(xiàn)（5）

一般病例—高血壓70％起病后數(shù)日高血壓學齡前血壓＞120/80mmhg學齡兒血壓＞140/90mmhg臨床表現(xiàn)（6）嚴重病例—嚴重循環(huán)充血尿量顯著減少、水腫加重、呼吸及心率胸悶、腹痛鈉、水潴留、細胞外液容量循環(huán)充血輕：呼吸、心跳加快；重：呼吸困難、水腫、可有胸水或腹水臨床表現(xiàn)（7）

嚴重病例—高血壓腦病腦血管痙攣缺血、缺氧腦血管滲透性腦水腫血壓、頭痛、嘔吐、復視或一過性失明，重者突然驚厥昏迷

血壓＞140/90mmhg、伴視力障礙、驚厥或昏迷之一即可診斷臨床表現(xiàn)（8）嚴重病例—急性腎衰腎小球濾過減少急性腎衰少尿氮質血癥代酸電解質紊亂CR＞1.5mg/dl一般持續(xù)3～5d

持續(xù)少尿或尿閉，示病情嚴重臨床表現(xiàn)（9）非典型病例

診斷：鏈球菌前驅感染+血清C3降低

腎外癥狀性腎炎：

高血壓和/或水腫、高血壓腦病、循環(huán)充血等，尿檢一過性異?；蚴冀K正常。

腎病綜合癥表現(xiàn)的急性腎炎：

水腫和蛋白尿突出，時間長，預后差，小兒少見

實驗室檢查（1）

尿液檢查

蛋白和紅細胞增多、顆?；蛲该鞴苄?，多數(shù)

24h尿蛋白<1g

+Rbc10-19/HP

++Rbc20-29/HP+++Rbc30-39/HP

++++Rbc滿視野實驗室檢查（2）血液檢查

ASO10-14天開始升高

3-5周高峰

3-6月恢復ESR

顯著增高示病情活動

2-3月恢復增高程度與疾病嚴重程度無關實驗室檢查（3）腎功能檢查初期肌酐清除率降低，血中肌酐增高,

尿量增多后則恢復正常實驗室檢查（4）血清補體測定

CH50、C4、C2、C3均降低，以CH5o降低明顯；4-8周恢復正常；

C3持續(xù)降低，應考慮其他類型腎炎。實驗室檢查（5）鏈球菌感染細菌學及血清學檢查

抗鏈球菌溶血素O(ASO)：

10～14d,3～5W高峰，半年后恢復正常

抗脫氧核糖核酸酶測定:

最有協(xié)助診斷價值的方法之一治療（1）治療原則

本病為自限性疾病，無特異治療。調整飲食，治療感染灶，對癥處理。

治療（2）休息臥床休息2周至水腫消退、血壓正常；肉眼血尿消失后可下床活動；血沉接近正?？苫謴蜕蠈W；尿液Addis計數(shù)復?？烧；顒印Ｖ委煟?）

飲食

水腫、高血壓時低鹽飲食；氮質血癥時限制蛋白質入量，尿量增加，氮質血癥消失后即恢復蛋白供給；

高糖飲食，滿足小兒熱量供給。治療（4）抗生素應用

發(fā)病初期青霉素7～10d清除體內(nèi)感染灶,減少抗原抗體反應；對腎炎本身無治療作用

治療（5）

對癥處理

利尿：明顯水腫、少尿、高血壓及循環(huán)充血者

降壓：

血壓持續(xù)升高、舒張壓>90mmHg

重癥病例的治療（1）

高血壓腦病的治療：

鎮(zhèn)靜、止痙、吸氧、降顱壓及血壓。硝普鈉降壓迅速，可與呋塞米合用。嚴重病例治療（2）

循環(huán)充血的治療：

限鈉、限水、降壓利尿快速利尿，必要時小劑量毛花甙丙，癥狀好轉即停藥嚴重病例治療（3）急性腎功能不全：靜注呋噻米或利尿酸；效果不著，加大劑量，重復使用；無效應予透析

第三節(jié)慢性腎功能衰竭

Chronicrenalfailure

慢性腎功能不全定義各種原因造成的慢性進行性腎實質損害，致腎臟不能維持基本功能，主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調和全身各系統(tǒng)癥狀的綜合征1、概述（1）慢性腎功能不全分為3個階段：腎功能不全代償期

腎小球濾過率(CFR)>50ml/min；血肌酐（CR）<178Umol/L(2mg/d1)；血尿素氮（BUN）<9mmol/L(25mg/d1)無腎功能不全癥狀1、概述（2）腎功能不全失代償期（氮質血癥期）

GFR25～50ml/min；血肌酐>178mol/L(2mg/d1)；血尿素氮>9mmol/L(25mg/d1)；輕度消化道癥狀和貧血1、概述（3）腎功能衰竭期（尿毒癥晚期）

GFR<25ml／min，血肌酐>445mol/L(5mg/d1)，血尿素氮>20mmol/L(55mg/d1)，水、電解質、酸堿失調和各系統(tǒng)癥狀2、病因和發(fā)病機制引起慢性腎衰的疾病：急性腎功能衰竭的持續(xù)慢性腎臟疾?。耗虻雷枞?、慢性腎炎、泌尿道感染、多囊腎繼發(fā)慢性病：糖尿病性腎病、高血壓性腎病其他：膠原性疾??；高鈣血癥及高尿酸血癥3、臨床表現(xiàn)（1）胃腸道癥狀（最早和最常見）

食欲不振，上腹飽脹，惡心嘔吐、腹瀉舌和口腔黏膜潰爛，口腔可聞尿臭味重者可消化道出血3、臨床表現(xiàn)（2）血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血（必有的癥狀）產(chǎn)生原因：

腎產(chǎn)生紅細胞生成素(EPO)

鐵攝入、血透等→缺鐵性貧血紅細胞生存時間

、葉酸及蛋白質缺乏;血中有抑制紅細胞生成的物質等3、臨床表現(xiàn)（3）

出血傾向

皮下、鼻、月經(jīng)過多或外傷后出血不止

出血傾向原因：外周血小板破壞↑，血小板↓；血小板聚集和黏附能力↓；出血時間延長；透析可減輕出血3、臨床表現(xiàn)（4）

白細胞異常

WBC數(shù)正常，部分粒細胞或淋巴細胞↓；中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，易發(fā)生感染；透析后可改善3、臨床表現(xiàn)（5）心血管系統(tǒng)

高血壓

原因：水鈉潴留；腎素增高

心力衰竭

（最常見死因之一）原因：水、鈉潴留、高血壓、心肌病表現(xiàn)：心率增快；呼吸困難；肝腫大不典型：尿量突然減少或水腫加重3、臨床表現(xiàn)（6）尿毒癥面容隨呼吸加重的劇烈胸痛；血性心包積液（特征）原因：毒素→心包炎毛細血管破裂→血性積液

動脈粥樣硬化（主要死亡原因）

進展迅速。腦動脈和全身動脈同樣發(fā)生3、臨床表現(xiàn)（7）

早期：

疲乏、失眠、注意力不集中

腎衰期：

抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，對外界反應淡漠神經(jīng)肌肉興奮性↑→呃逆、肌肉痛性痙攣、抽搐周圍神經(jīng)病變—肢體麻木、無力、感覺障礙

尿毒癥期：

精神異常、瞻望、幻覺、昏迷3、臨床表現(xiàn)（8）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)酸中毒呼吸—深、長尿毒癥性氣管炎、肺炎、胸膜炎、甚至胸膜腔積液X線—“尿毒肺”3、臨床表現(xiàn)（9）

皮膚癥狀尿毒癥面容—面色萎黃，輕度浮腫

尿素霜—尿素隨汗從皮膚排出內(nèi)分泌失調胰島素、高血糖素、甲狀旁腺素作用延長性功能障礙3、臨床表現(xiàn)（10）腎性骨營養(yǎng)不良癥

腎性骨病纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥—自發(fā)性骨折X片：35%異常骨活檢：90%異常，早期出現(xiàn)

3、臨床表現(xiàn)（11）

代謝失調

尿毒癥假性糖尿病空腹血糖輕度升高，糖耐量異常；無嚴重高糖血癥糖尿病患者需胰島素量比原減少（胰島素腎降解減少）3、臨床表現(xiàn)（12）

高尿酸血癥

尿酸主要由腎清除。

氮質血癥期，由于遠曲小管分泌尿酸代償性增加，高尿酸血癥可不顯著。

尿毒癥期，則持續(xù)性高尿酸血癥。3、臨床表現(xiàn)（13）

并發(fā)感染（最主要死因之一）主要原因：

機體免疫功能↓、白細胞功能異常

肺部感染；

尿路感染革蘭陰性敗血癥；

血透病人動靜脈瘺金葡敗血癥3、臨床表現(xiàn)（14）水、電解質和酸堿平衡失調水平衡失調失水：濃縮尿液的功能↓、多尿、夜尿↑、厭食、嘔吐和腹瀉、不適當利尿或液體補充不足失水水過多：腎排水↓、飲水多、補液。3、臨床表現(xiàn)（15）鈉平衡失調

失鈉：失鹽性腎病、鈉缺失、血容量減少；鈉過多：鈉的排泄不能隨鈉攝入增加而增加高鉀血癥

鉀主要通過遠曲腎小管排泄高血鉀：嚴重心律失常、肌無力、麻痹等3、臨床表現(xiàn)（16）酸中毒

（最常見死因之一）深長呼吸；消化道癥狀；乏力、頭痛、躁動；心肌收縮力減弱、心衰，血管擴張、血壓下降；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙、呼吸和血管運動中樞麻痹3、臨床表現(xiàn)（17）鈣磷鎂代謝異常

血磷—軟組織鈣化（血磷血鈣）

血鈣—少有癥狀

腎不能生成活性VitD3鈣吸收減少

鈣磷乘積—鈣質沉積癥、結石癥

血鎂—無明顯癥狀4、治療治療原則

治療或排除腎前性疾病及腎后阻塞控制感染治療高血壓4、治療（1）飲食治療低蛋白、高熱量、保證必需氨基酸4、治療（2）限制蛋白飲食

蛋白質0.6g／kg.d高熱量的攝入

足量的碳水化合物和脂肪熱卡125.5k/kg.d，消瘦或肥胖者酌情加減適當限鈉：水腫、高血壓和少尿限鹽，一般不限4、治療（3）

鉀的攝入尿量>1000ml/d，不限鉀；

磷的攝入

氮質血癥期磷攝入<600mg/d；

水的攝入尿少、水腫、心衰者嚴格控制進液量尿量﹥1000ml，無水腫不限水4、治療（4）鈣磷失調鈣磷乘積≥70軟組織鈣化腎功能惡化VitD30.25?0.5微克/d，2-4周同時口服碳酸鈣.4、治療（5）水、鈉平衡失調

目的：增加尿量，清除尿素，防止心衰口服：補液：2.5～3.0L/d，或加呋塞米0.5-1.5g/d監(jiān)測24h尿鈉，丟失過量，應及時補充.高血壓及液體潴留時，應減少鈉的攝取

4、治療（6）

高鉀血癥

停含鉀藥物和限鉀攝入；高鉀血癥>6.5mmol/L，心電圖示高鉀，肌無力，須緊急處理；經(jīng)上述處理后，應即作透析4、治療（7）高血鉀的緊急處理：

10％葡萄糖酸鈣20ml，緩慢靜脈注射；

5％碳酸氫鈉100m1靜脈注射，5min注完；

靜脈注射25％-50％葡萄糖50-100m1，同時皮下注射胰島素6-12u。4、治療（8）代謝性酸中毒

低鈉飲食時予碳酸氫鈉

CO2CP<13.5mmol/L,無癥狀:碳酸氫鈉1～6g，3次/d4、治療（9）CO2CP<13.5mmol/L,伴昏迷或深大呼吸:靜脈補堿

(提高CO2CP1mmol/L需5％碳酸氫鈉0.5ml/kg)并