兒童慢性乙型肝炎防治專家共識(shí)2024(完整版)

摘要

為了規(guī)范兒童慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和抗病毒治療，實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生

組織提出的“2030年消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生危害”目標(biāo)，由中華醫(yī)

學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)、兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組和國(guó)家感染性疾

病臨床醫(yī)學(xué)研究中心組織有關(guān)專家，以國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎防治指南及

近年來兒童乙型肝炎抗病毒治療的臨床研究進(jìn)展為依據(jù)，結(jié)合我國(guó)診療

實(shí)際情況及經(jīng)驗(yàn)，制定了《兒童慢性乙型肝炎防治專家共識(shí)》。以期為

臨床醫(yī)師做出合理的治療決策提供更多的參考和依據(jù)。

兒童感染乙型肝炎病毒(hepatitisBvims,HBV)后，可發(fā)展為急性

乙型肝炎(acutehepatitisB,AHB)或慢性乙型肝炎(chronic

hepatitisB,CHB)。兒童感染HBV的慢性化率遠(yuǎn)高于成人，且慢

性化率與兒童感染時(shí)年齡密切相關(guān)Hlo國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎診療指南

已明確推薦肝炎活動(dòng)期的患兒應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，而對(duì)乙型肝炎e抗

原(hepatitisBeantigen,HBeAg)陽性慢性HBV感染(免疫耐

受期)兒童的治療態(tài)度較為保守。然而，近年多項(xiàng)臨床研究證據(jù)顯示,

HBV感染兒童啟動(dòng)抗病毒治療越早，療效越好。例如HBeAg陽性的

CHB兒童接受抗病毒治療后，臨床治愈率隨著年齡增高顯著下

降[2-3],提示啟動(dòng)治療的年齡是影響兒童臨床治愈(定義見附錄1)

的重要因素。

附錄1術(shù)語的定義

臨床治愈：停止抗病毒治療后，隨訪12周以上，仍

保持HBVDNA檢測(cè)不到，ALT復(fù)常，HBeAg陰性，

HBsAg陰性伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)。

病毒學(xué)突破：核苔(酸)類似物(NAs)治療依從性良

好的患者,在未更改治療的情況下，HBVDNA水平比治

療中最低值升高Xlog/U/ml,或轉(zhuǎn)陰性后又轉(zhuǎn)為陽性，并

在1個(gè)月后以相同試劑重復(fù)檢測(cè)確證，可有或無ALT升高。

病毒學(xué)復(fù)發(fā)：獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者停藥后，間隔1個(gè)

3

月2次檢測(cè)HBVDNA均>2/1OIU/mlo

臨床復(fù)發(fā)：病毒學(xué)復(fù)發(fā)并且ALT>2xULN,但應(yīng)排

除其他因素引起的ALT增高。

耐藥：在抗病毒治療過程中，檢測(cè)到與HBV耐藥相關(guān)

的基因突變，稱為基因型耐藥?體外實(shí)驗(yàn)顯示，抗病毒藥物

敏感性降低，并與基因耐藥相關(guān)，稱為表型耐藥。

雖然包括乙型肝炎疫苗接種在內(nèi)的母嬰阻斷等措施顯著降低了兒童

HBV感染率[4-5],但在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，阻斷母嬰傳播和

預(yù)防接種等措施難以普及，導(dǎo)致HBV感染兒童數(shù)量較多。為實(shí)現(xiàn)世界

衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)決議的“2030年

消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生危害”目標(biāo)，建議兒童HBV感染者盡早接受

抗病毒治療，有助于延緩患兒疾病進(jìn)展，對(duì)減輕我國(guó)肝病負(fù)擔(dān)具有重要

意義。為幫助臨床醫(yī)師做出合理的治療決策提供更多的參考和依據(jù)，助

力兒童HBV感染者盡早獲益，共識(shí)撰寫團(tuán)隊(duì)基于國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎

防治指南，結(jié)合近年來兒童乙型肝炎抗病毒治療的臨床研究進(jìn)展，制定

本共識(shí)，對(duì)兒童乙型肝炎的防治意見進(jìn)一步補(bǔ)充前明確。本共識(shí)由中華

醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)、兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組和國(guó)家感染性

疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心有關(guān)專家，聯(lián)合統(tǒng)計(jì)學(xué)、藥物學(xué)、倫理學(xué)和法學(xué)

等多學(xué)科專家共同制定。共識(shí)起草過程中參考了PICO(participant,

intervention,comparison,outcome)原則和國(guó)際通用的共識(shí)制定

流程。證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度評(píng)估的方法學(xué)基于衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦分級(jí)

的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)(gradingofrecommendationsassessment,

developmentandevaluation,GRADE)系統(tǒng)。證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量、

中質(zhì)量、低質(zhì)量和極低質(zhì)量，即A、B、C、D四個(gè)等級(jí)；推薦等級(jí)

分為強(qiáng)推薦、弱推薦。共識(shí)水平由審閱和討論專家等相關(guān)專家共同投票

確定，投票設(shè)置“完全同意”“基本同意”“不明確意見”“不同意，

有較小保留意見”“完全不同意”5個(gè)選項(xiàng)。每條推薦意見獲得75%

專家同意(包括完全同意、基本同意)屬于達(dá)成共識(shí)?！肮沧R(shí)水平”以

完全同意、基本同意占比之和表示。本共識(shí)適用的目標(biāo)群體可能涉及臨

床醫(yī)生、患者或政策制定者等，影響評(píng)級(jí)的因索及其說明見表lo由方

法學(xué)專家進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦等級(jí)評(píng)估。本共識(shí)提及的“兒童”，

各階段年齡范圍具體見附錄2。

表1影響評(píng)級(jí)的因素及其說明

因笳說明

利弊平商利弊間的差別越大,一適合做出強(qiáng)―一,—小.越適合做出的推薦

證據(jù)囁量證據(jù)?！鲈綅u,越適合做出強(qiáng)推茬

價(jià)值觀和意愿價(jià)值觀和意愿空異段大.或不確定性越大,越適合做出弱推薦

成本(貨源配置)?頂干預(yù)播就的花蕾建高,即消耗的資源越多,越不適會(huì)做出強(qiáng)推薦

附錄2兒童各階段年齡范圍定義

本共識(shí)采用的年齡界定參考《兒科學(xué)》(第九版)，規(guī)定為:

(1)新生兒期：自胎兒娩出臍帶結(jié)扎時(shí)開始至28d之前,

此期實(shí)際包含在嬰兒期內(nèi);

(2)嬰兒期：自出生到1周歲之前；

(3)幼兒期：自1歲至滿3周歲之前；

(4)學(xué)齡前期：自3周歲至6?7歲人力浮前；

(5)學(xué)齡期：自入小學(xué)始(6~7歲)至青春期前，

(6)青春期：年齡范圍一般為10~20歲。

一、臨床流行病學(xué)與自然史

（一）臨床流行病學(xué)

HBV感染目前仍是危害全球人類健康的重大公共衛(wèi)生問題之一，每

年新發(fā)HBV感染人數(shù)約150萬［6］o截至2019年，全球兒

童和青少年HBV相關(guān)慢性肝臟疾病患病人數(shù)約4650萬例［7］。

PolarisObservatoryCollaborators推算數(shù)據(jù)顯示，2022年

全球5歲以下兒童乙型肝炎表面抗原（hepatitisBsurface

antigen,HBsAg）流行率為0.7%［8］,患兒數(shù)約為560萬例。

我國(guó)自1992年在全國(guó)范圍內(nèi)推行新生兒乙型肝炎疫苗接種以來，兒

童HBV感染率顯著下降。2014年我國(guó)疾病預(yù)防控制中心調(diào)查

結(jié)果顯示，1?4歲兒童HBsAg流行率為0.32%,5?14

歲兒童為0.94%,育齡期女性HBsAg流行率為6%?

8%［9|O雖然在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛施行了規(guī)范的母嬰阻斷措施，但

由于地區(qū)發(fā)展不平衡及個(gè)體差異等原因，乙型肝炎母嬰阻斷失敗

情況仍然存在。2024年報(bào)道的全國(guó)多中心、觀察性隊(duì)列數(shù)據(jù)顯

示，HBV母嬰傳播率為0.23%［10］。同時(shí)，我國(guó)人口基數(shù)大，

HBV感染者存量仍較多，育齡期女性的HEsAg流行率仍較高，

兒童乙型肝炎防治任務(wù)仍然嚴(yán)峻［11-12］。

（二）自然史

與成人不同，兒童HBV感染后疾病慢性化風(fēng)險(xiǎn)較高，圍產(chǎn)期和嬰兒

期感染慢性化風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)90%[l],1?5歲兒童為20%?

30%,而成人HBV感染后慢性化率僅約為5%[13]O目前，成

人慢性HBV感染自然史研究較多[14-17],但對(duì)于兒童，尤其是

12歲以下兒童慢性HBV感染自然史研究數(shù)據(jù)仍匱乏。因此，

兒童慢性HBV感染自然史劃分參考成人指南[18],即：

HBeAg陽性慢性HBV感染（免疫耐受期、慢性HBV攜帶狀

態(tài)）、HBeAg陽性CHB（免疫清除期、免疫活動(dòng)期）、HBeAg

陰性慢性HBV感染（非活動(dòng)期、免疫控制期、非活動(dòng)性HBsAg

攜帶狀態(tài)）和HBeAg陰性CHB（再活動(dòng)期）。部分HBV感

染兒童，根據(jù)其HBVDNA、丙氨酸轉(zhuǎn)氨前（alanine

aminotransferase,ALT）水平和肝臟組織學(xué)等情況均難以歸于

以上4個(gè)時(shí)期，被稱為“不確定期”[19]。

與成人HBV感染者相對(duì)明確的4個(gè)自然史分期有所不同，兒童感

染多處于HBeAg陽性慢性HBV感染期和HBeAg陽性

CHB期。但關(guān)于兒童慢性HBV感染自然史不同分期的人數(shù)構(gòu)

成比，尚不完全清楚。我國(guó)一項(xiàng)回顧性研究顯示，兒童HBeAg陽

性慢性HBV感染、HBeAg陽性CHB、HBeAg陰性慢性

HBV感染和HBeAg陰性CHB分別占40.5%、16.3%、

10.5%和3.5%,不確定期占29.2%[19]。

研究顯示，兒童慢性HBV感染者HBeAg年自發(fā)清除率低于

5%[19-2OJ,HBsAg年自發(fā)清除率不到1%[20-22]。薈萃分析

結(jié)果提示，兒童HBV感染年齡、基線ALT水平等因素與

HBeAg自發(fā)清除相關(guān)[23]。盡管大多數(shù)慢性HBV感染兒童的

肝臟損傷相對(duì)較輕，但仍有少數(shù)可發(fā)展為肝硬化、肝細(xì)胞遍

(hepatocellularcarcinoma,HCC)等終末期肝病。一項(xiàng)納入

278例CHB兒童的肝組織檢查研究顯示，分別有32.7%、47.5%

和8.3%的患兒存在輕度纖維化、中度纖維化和肝硬化[24];

有0.01%?0.03%的患兒在兒童時(shí)期罹患HCC,年發(fā)生率

為O.32%o[l]o

二、預(yù)防及健康教育

我國(guó)兒童HBV主要傳播途徑為母嬰傳播，預(yù)防HBV感染的方法包

括對(duì)高病毒載量孕婦進(jìn)行抗病毒治療、新生兒出生后接種乙型肝

炎疫苗、對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒同時(shí)注射乙型肝炎免疫球

蛋白(hepatitisBimmunoglobulin,HBIG)等特異性措施，

以及開展血清學(xué)篩查和健康教育等一般性措施。

(一)出生前預(yù)防

我國(guó)孕產(chǎn)婦HBsAg陽性率約為6.3%[25]o對(duì)孕婦普遍篩查

HBsAg、抗-HBs是實(shí)施HBV母嬰阻斷的首要環(huán)節(jié)。HBsAg

陽性孕婦應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)HBeAg、乙型肝炎e抗體(抗-HBe)、

HBVDNA和ALT水平，綜合考慮是否開始抗病毒治療；已

經(jīng)接受抗病毒治療的妊娠女性，建議在整個(gè)孕期繼續(xù)使用富馬酸

替諾福韋醋（tenofovirdisoproxilfumarate,TDF）或富馬

酸丙酚替諾福韋（tenofoviralafenamidefumarate,

TAF）治療[26-27]o

目前孕婦抗病毒治療的閾值一般為HBVDNA>2X

105IU/ml[14,18,28-29];由于HBeAg陽性與高水平

HBVDNA相關(guān)性良好，在HBVDNA定量檢測(cè)不可及的地區(qū)，

HBeAg陽性可作為高HBVDNA載量的替代指標(biāo)[30?31]°建

議在與患者充分溝通并取得知情同意的基礎(chǔ)上，于妊娠笫24?

28周開始抗病毒干預(yù)[18]OTDF因具有高耐藥屏障和較好的新

生兒安全性，且不影響母乳喂養(yǎng)，成為妊娠期進(jìn)行母嬰阻斷首選

的抗病毒藥物[32-36]o此外，有證據(jù)初步證實(shí)TAF用于母嬰阻

斷有效旦安全性良好[37-39],

推薦意見1:對(duì)于HBVDNA定量〉2X105IU/ml或HBeAg陽

性（無條件檢測(cè)HBVDNA定量的情況下）的孕婦，建議于妊娠第24?

28周開始抗病毒治療，推薦使用TDF;對(duì)于不適用TDF者，可考

慮TAFo（共識(shí)水平：98.08%）

（二）出生后預(yù)防

新生兒接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的措施，且接種越

早、效果越好［40］。一般新生兒全程接種3劑疫苗后，抗體陽

轉(zhuǎn)率為97%?100%［411,疫苗保護(hù)期限可達(dá)30年以

上［42-44］o

1.接種劑量和免疫程序：目前使用的疫苗主要有重組酵母乙型肝炎

疫苗、重組［中國(guó)倉鼠卵巢(Chinesehamsterovary,CHO)

細(xì)胞］乙型肝炎疫苗［41,45］。重組醉母乙型肝炎疫苗：每劑

次10pg［41］;重組CHO細(xì)胞乙型肝炎疫苗：HBsAg陰性

母親的新生兒每劑次10pg,HBsAg陽性母親的新生兒每劑次

20Hg［46］,均按“0-1-6月”免疫程序接種3劑次。

需注意的是，即使接受乙型肝炎疫苗和HBIG接種，仍有約5%?

10%HBeAg陽性且HBVDNA高水平母親所產(chǎn)新生兒發(fā)生

HBV感染［4,30］。為促進(jìn)兒童HBV感染的早發(fā)現(xiàn)、早治療，

本共識(shí)鼓勵(lì)對(duì)于HBsAg陽性或HBsAg檢測(cè)結(jié)果不明確的母

親所產(chǎn)新生兒，在完成第2劑疫苗接種后1?2個(gè)月進(jìn)行

HBV血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)。

2.HBsAg陽性母親的新生兒：正常出生體質(zhì)量?jī)簯?yīng)在出生后12h

內(nèi)盡早注射100IUHBIG,同時(shí)在不同部位接種乙型肝炎疫

苗［47］,在1月齡和6月齡時(shí)各接種1劑乙型肝炎疫苗；

出生體質(zhì)量＜2000g的新生兒(無論早產(chǎn)兒還是足月小樣兒)

應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早注射100IUHBIG,同時(shí)在不同部位

接種1劑次乙型肝炎疫苗，在滿1月齡、2月齡、7月齡時(shí)按

程序再分別完成1劑次乙型肝炎疫苗接種［28,33］oHBsAg檢

測(cè)結(jié)果不明確的母親所生的新生兒，建議按照HBsAg陽性處理,

同時(shí)盡快明確母親HBsAg情況，規(guī)范完成全程免疫接

種［28,33jo

3.HBsAg陰性母親的新生兒：正常出生體質(zhì)量?jī)簯?yīng)在出生后24h

內(nèi)盡早接種首劑乙型肝炎疫苗，在1月齡和6月齡時(shí)分別接種

第2劑和第3劑；體質(zhì)量v2000g的新生兒盡可能在出

生12h內(nèi)完成首劑疫苗的接種［48］,也可待體質(zhì)量達(dá)到2

000g后接種首劑(若直至出院體質(zhì)量仍未達(dá)到2000g,可在

出院前接種第1劑)，滿1月齡后再按“0-1-6月”免疫程

序接種3劑次［28,46］。

4.特殊情況疫苗接種：

(1)危重癥新生兒：如極低出生體質(zhì)量?jī)?＜1500g)＞出生時(shí)嚴(yán)

重缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后盡

早接種首劑乙型肝炎疫苗［33］。

(2)應(yīng)用化學(xué)療法(化療)或免疫抑制藥物治療的兒童：應(yīng)根

據(jù)兒童的免疫狀態(tài)及血清學(xué)抗體檢測(cè)結(jié)果，權(quán)衡疫苗接種的利弊,

綜合決定化療后乙型肝炎疫苗接種時(shí)機(jī)。目的尚無統(tǒng)一的化療后

乙型肝炎疫苗接種方案，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)推薦在化療結(jié)束后3

個(gè)月接種［49］。所有需要接受免疫抑制治療的兒童在開始治療前

應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBs及抗-HBc,如果上述指標(biāo)陰性，

應(yīng)接種乙型肝炎疫苗［50］。接受利妥昔單抗治療的兒童，在治療

結(jié)束6個(gè)月后可以接種包括乙型肝炎疫苗在內(nèi)的滅活疫苗

［49］o接受其他免疫抑制劑治療的兒童在疾病穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)可以接

種包括乙型肝炎疫苗在內(nèi)的滅活疫苗［49］o

(3)實(shí)體器官移植兒童：移植前接種疫苗能夠較好地保護(hù)受者避免

感染HBV,建議抗-HBs陰性者應(yīng)在移植前盡早常規(guī)接種乙型

肝炎疫苗，在移植前2周及以上可以實(shí)施接種［51］o若準(zhǔn)備接

受器官移植的兒童未常規(guī)行免疫接種且一般情況較好，可考慮按

“0-1-2月”，“0-7-21/30d”等模式進(jìn)行快速接種，但抗-HBs

轉(zhuǎn)陽率較低［52］.

(4)人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)

感染母親所生兒童：可按正常免疫程序接種乙型肝炎疫苗。

(5)疫苗延遲接種：新生兒乙型肝炎免疫接種建議嚴(yán)格遵循“0-1-6

月”免疫程序，若出現(xiàn)首劑的延遲接種，需按"0-1-6月”免疫

程序盡早補(bǔ)種。對(duì)于錯(cuò)過第2或第3劑乙型肝炎疫苗接種的兒

童，應(yīng)盡早補(bǔ)接種錯(cuò)過的劑次，但無需重新開始接種程序。應(yīng)注

意第2劑與第1劑間隔應(yīng)＞28d,第3劑與第2劑間隔

應(yīng)》60d,第3劑與第1劑間隔不小于4個(gè)月[46]o

推薦意見2:HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早完

成首劑乙型肝炎疫苗的接種，并注射10。IUHBIG,在1月齡和6

月齡時(shí)再分別完成第2劑、第3劑乙型肝炎疫苗接種。（共識(shí)水平：

100%）

（三）加強(qiáng)兒童HBV篩查

兒童HBV感染篩查有助于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，同時(shí)可用于指導(dǎo)

后續(xù)的治療、疫苗接種、篩查計(jì)劃等，因此應(yīng)加大對(duì)兒童HBV感

染的篩查力度[29,53-54],如：（1）有AHB、CHB癥狀或

體征的兒童；（2）有乙型肝炎家族史、與乙型肝炎患者密切接

觸史或出生在HBV感染高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的嬰兒及兒童；（3）存在

高暴露風(fēng)險(xiǎn)（如移植、血液透析）的兒童；（4）因自身免疫性

或炎癥性疾病、器官移植后使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)抱素等免疫抑制

劑以及利妥昔單抗等生物制劑的兒童；（5）因貧血/再生障

礙性貧血等血液病反復(fù)輸血的兒童；（6）丙型肝炎病毒

（hepatitisCvirus,HCV）或HIV感染患兒未規(guī)范接種疫苗

者；（7）HBsAg陽性或檢測(cè)結(jié)果不明確母親的兒童完成第2

劑乙型肝炎疫苗接種后1?2個(gè)月；（8）不論母親是否感染

HBV,完成全程疫苗接種后1?2個(gè)月；（9）免疫接種無

應(yīng)答兒童補(bǔ)種后1?2個(gè)月；（10）有主動(dòng)篩查意愿者。

篩查項(xiàng)目包括HBsAg、抗-HBs、抗-HBc;對(duì)于HBsAg

陽性兒童，需進(jìn)一步評(píng)估肝功能、HBVDNA和HBeAg情況。

對(duì)于有乙型肝炎家族史或與乙型肝炎患者密切接觸的嬰兒，以及

HBsAg陽性母親分娩的嬰兒應(yīng)進(jìn)行常規(guī)HBV感染篩查；在

條件許可情況下，也可在3月齡左右（接種第2劑疫苗1?2

個(gè)月后）進(jìn)行HBsAg和/或HBeAg指標(biāo)檢測(cè)，如任何一項(xiàng)

指標(biāo)陽性，應(yīng)進(jìn)行HBVDNA檢測(cè)，這樣能更早明確是否發(fā)生

HBV感染及其感染狀態(tài)。

（四）健康教育

由于公眾對(duì)于兒童CHB的危害及防治必要性認(rèn)識(shí)還存在不足，亟需

加強(qiáng)全民健康教育以提高對(duì)疾病的就診意識(shí)c通過加強(qiáng)對(duì)普通公

眾尤其是HBV感染兒童的父母或監(jiān)護(hù)人的健康教育，樹立乙型

肝炎早篩查、早診斷、早治療的意識(shí)。

三、臨床表現(xiàn)與診斷

（一）臨床表現(xiàn)

兒童感染HBV后的臨床表現(xiàn)較成人更加隱匿，多無其他明顯臨床癥

狀和體征，通常表現(xiàn)為檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常155],少數(shù)可出現(xiàn)發(fā)

熱、乏力、食欲不振、腹部不適等，極少數(shù)CHB兒童會(huì)進(jìn)展為

HBV相關(guān)肝硬化、肝衰竭或HCC[56-58]c在新生兒中，黃疸

可能是HBV感染的唯一體征[50]o

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.HBV血清學(xué)檢測(cè)：常規(guī)HBV血清學(xué)標(biāo)志物包括HBsAg、抗

-HBs>HBeAg、抗-HBe、抗?HBc等。

兒童是否感染HBV可通過檢測(cè)血清HBsAg確定[1,59],首檢陽性

6個(gè)月后復(fù)查HBsAg,同時(shí)結(jié)合病毒學(xué)檢測(cè)結(jié)果，以確認(rèn)是否

為慢性HBV感染。抗-HBs為保護(hù)性抗體，見于乙型肝炎康

復(fù)期及接種乙型肝炎疫苗者。HBeAg陽性通常提示病毒復(fù)制活

躍，HBeAg轉(zhuǎn)陰而抗?HBe出現(xiàn)稱為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。感

染HBV后，無論是否獲得病毒清除，抗-HBc通常為陽性。

另外，部分母親的乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物可通過胎盤傳給胎兒，檢測(cè)

陽性不代表已經(jīng)感染HBVo例如HBeAg陽性母親可將

HBeAg傳給新生兒[60],但陽性通常不超過3個(gè)月；抗

-HBs、抗-HBe和抗-HBc均可通過胎盤屏障，但抗-HBe陽

性通常不超過1歲，抗?HBc陽性不超過2歲[61]。

2.HBV病毒學(xué)檢測(cè)：我國(guó)HBV感染者基因型多為B和C型[18]。

血清HBVDNA定量主要用于評(píng)估HBV感染者的病毒復(fù)制水

平，是決定是否抗病毒治療和療效判斷的重要指標(biāo)。分娩過程中

可發(fā)生微量的血液傳播，新生兒血清HBVDNA出現(xiàn)低滴度陽性,

但不代表HBV感染[60]o高靈敏度的HBVDNA定量檢測(cè)可

用于低病毒載量的HBV感染者的診斷和治療監(jiān)測(cè)。

3.血清生物化學(xué)檢測(cè)：

(1)ALT和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartatetransaminase,AST)：

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)入組了2054例CHB兒童和8149例健康兒童的

研究結(jié)果提示，1?18歲男童ALT正常值范圍為〈30U/L,

女童ALT<24U/L[19]o目前國(guó)內(nèi)外兒童ALT正常范圍尚不

一致[29,62],根據(jù)我國(guó)《兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間》

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(見附錄3),兒童ALT參考區(qū)間：2?v13歲

為7?30U/Lo

(2)總膽紅素：兒童感染HBV后出現(xiàn)總膽紅素升高的主要原因是

肝細(xì)胞損傷，以直接膽紅素為主。發(fā)生肝衰竭時(shí)血清總膽紅索常

>171gmol/L,早期每日上升幅度多，17.1|nmol/L[18]o應(yīng)注

意鑒別其他原因所致的膽紅素異常，如肝內(nèi)外膽管阻塞、膽紅素

代謝異常和溶血。

（3）血清白蛋白：反映肝臟合成功能，受營(yíng)養(yǎng)狀況等因素的影響。

肝硬化和肝衰竭患者可出現(xiàn)血清白蛋白水平下降［18,63］o

（4）凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：反映肝臟凝

血因子合成功能，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有重要價(jià)值。

（5）甲胎蛋白、甲胎蛋白異質(zhì)體L3及異常凝血酶原：是診斷HCC

的重要指標(biāo)。

（三）病理學(xué)檢查

HBV感染兒童肝組織病理學(xué)檢杳的主要目的是評(píng)估肝臟炎癥壞死程

度、纖維化程度，可用于監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展、判斷預(yù)后及是否啟動(dòng)治

療［50,64］。HBeAg陽性慢性HBV感染患兒肝小葉內(nèi)易見

HBsAg過表達(dá)的磨玻璃樣肝細(xì)胞，無或輕度炎癥壞死；HBeAg

陽性CHB可同時(shí)出現(xiàn)炎癥壞死與磨玻璃樣肝細(xì)胞；少數(shù)患兒

可呈現(xiàn)進(jìn)展期肝纖維化、甚至肝硬化表現(xiàn)，對(duì)ALT正常的患兒

必要時(shí)可進(jìn)行肝組織檢查［65-66］o我國(guó)常采用的評(píng)分系統(tǒng)為炎

癥分級(jí)（G0?4）、纖維化分期（SO?4）系統(tǒng)［18］o若肝

組織檢查證實(shí)存在活動(dòng)性病變或明顯纖維化，建議對(duì)兒童進(jìn)行抗

病毒治療。

（四）肝纖維化無創(chuàng)檢查

由于肝組織病理學(xué)檢查需要操作者嚴(yán)格遵循操作要求并熟練掌握操作

技術(shù)，且為有創(chuàng)性檢查，因此，可考慮采用對(duì)兒童肝臟炎癥、纖

維化程度評(píng)估的其他非侵入性診斷手段，部分可替代肝組織病理

學(xué)檢查，有助于指導(dǎo)治療。

1.血清學(xué)標(biāo)志物：血清學(xué)標(biāo)志物在成人CHB中較為實(shí)用[18],但

其動(dòng)態(tài)變化不能全面反映其與抗病毒治療后纖維化逆轉(zhuǎn)及臨床結(jié)

局的必然相關(guān)性，在HBV感染兒童中經(jīng)驗(yàn)尚少。

2.肝臟硬度值測(cè)定(liverstiffnessmeasurements,LSM)：

LSM主要包括基于超聲技術(shù)的瞬時(shí)彈性成

像(transientelastography,TE)、點(diǎn)剪切波彈性成像和二維

剪切波彈性成像，以及磁共振彈性成像。LSM隨年齡增長(zhǎng)而上

升，女童LSM可能較男童低[67]oTE的診斷和預(yù)后價(jià)值在兒

童乙型肝炎中研究較少[68],有研究表明CHB兒童FibroScan

檢測(cè)值LSM與肝纖維化程度呈顯著正相關(guān)，或可以作為進(jìn)展期

肝纖維化的無創(chuàng)診斷指標(biāo)[69]O

3.影像學(xué)檢查：主要包括腹部超聲檢查、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、

磁共振成像(MRI)。懷疑兒童肝臟惡性腫瘤時(shí)考慮行CT、MRI

檢查?？紤]到CT輻射對(duì)兒童的影響，條件允許時(shí)優(yōu)選MRI檢

查。

總之，評(píng)估HBV感染兒童的病情，通常包括HBV相關(guān)指標(biāo)

（HBVDNA定量、HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBs、

抗-HBc）、血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、甲胎蛋白、

肝臟影像學(xué)檢查、肝組織病理學(xué)檢查等，并結(jié)合兒童年齡、乙型

肝炎及肝硬化和/或HCC的家族史和其他伴隨疾病等。

推薦意見3：HBsAg陽性和/或HBVDNA陽性，表明已經(jīng)發(fā)生

HBV感染；對(duì)于ALT正常［&正常值上限（upperlimitofnormal,

ULN）］的慢性HBV感染兒童，可考慮肝組織病理學(xué)評(píng)估（尤其年

齡>7歲）。（共識(shí)水平：94.23%）

（五）臨床診斷

診斷兒童感染HBV往往依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。HBsAg陽性表示HBV

感染。對(duì)于1歲以上兒童，HBsAg陽性H超過6個(gè)月即可診

斷慢性HBV感染。當(dāng)前，對(duì)于兒童感染HBV的疾病分期和臨

床診斷多參考成人指南，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如F：

1.HBeAg陽性慢性HBV感染：血清HBsAg陽性》6個(gè)月，血

清HBeAg陽性，成人HBsAg定量>104IU/ml,HBVDNA>

2X107lU/ml;通常兒童HBsAg>2.5X104lU/ml,HBV

DNA>108lU/ml,ALT持續(xù)正常，肝組織病理學(xué)檢查或無創(chuàng)

檢查結(jié)果顯示肝臟無明顯炎癥或纖維化等級(jí)較低（GO?1或

SO?1）o

2.HBeAg陽性CHB：血清HBsAg陽性*6個(gè)月，血清HBeAg

陽性，血清HBVDNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異?；蚋谓M織病

理學(xué)檢查結(jié)果顯示炎癥壞死（＞G1）,伴或不伴纖維化。

3.HBeAg陰性慢性HBV感染：血清HBsAg陽性》6個(gè)月，血

清HBsAg＜1000IU/ml,血清HBeAg陰性，血清HBV

DNA陰性，ALT持續(xù)正常（1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次

至少間隔3個(gè)月），肝組織病理學(xué)檢查或無創(chuàng)檢查結(jié)果顯示無

或僅有輕度炎癥或纖維化（GO?1或SO?1）o

4.HBeAg陰性CHB：血清HBsAg陽性》6個(gè)月，血清HBeAg

持續(xù)陰性，血清HBVDNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異?；蚋谓M

織病理學(xué)檢查顯示炎癥壞死和/或纖維化（＞G1或、S1）。

部分患者根據(jù)其HBVDNA、ALT水平和肝臟組織學(xué)難以歸于

以上4個(gè)時(shí)期，歸為“不確定期”。不確定期的成人患者中，

有較高比例存在顯著肝臟病理學(xué)改變，抗病毒治療可顯著降低

HCC發(fā)病率[70-71];而此期的兒童疾病特征尚不明確，有待

進(jìn)一步研究。此外，還有部分兒童屬于隱匿性HBV感染：血

清HBsAg陰性，但血清和/或肝組織中HBVDNA陽性。

四、抗病毒治療

（一）治療目標(biāo)

總體目標(biāo)：通過對(duì)兒童HBV感染者及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，最大限度

地抑制病毒復(fù)制（HBVDNA低于檢測(cè)下限），促進(jìn)HBeAg血

清學(xué)轉(zhuǎn)換，消除或減輕肝細(xì)胞炎癥壞死和肝組織纖維化，進(jìn)而迫

求臨床治愈，從而阻斷或降低進(jìn)展為成年期慢性肝病和失代償期

肝硬化、肝衰竭、HCC等終末期肝病的風(fēng)險(xiǎn)[14,18,29,72-73]o

研究顯示起始抗病毒治療的年齡是影響兒童臨床治愈的主要因素之一,

年齡越小，治愈率越高[2]o因此對(duì)于1?7歲的HBV感染

兒童，應(yīng)追求有限療程抗病毒治療后的臨床治愈；對(duì)于7歲以

上HBV感染兒童，如無法達(dá)到臨床治愈，應(yīng)獲得持續(xù)的病毒學(xué)

抑制、ALT復(fù)常，其中HBeAg陽性兒童應(yīng)盡量獲得HBeAg血

清學(xué)轉(zhuǎn)換。

（二）治療適應(yīng)證

在啟動(dòng)抗病毒治療前，依據(jù)HBV感染兒童的ALT水平、血清HBV

DNA、HBsAg定量、HBeAg水平、肝脾B超和/或肝臟組

織學(xué)情況，以及年齡、家族史和伴隨疾病等綜合評(píng)估病情，明確

是否抗病毒治療并制定抗病毒治療的方案。

現(xiàn)有指南推薦對(duì)于HBeAg陽性CHB兒童及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療。

1?7歲組治愈率可達(dá)40%以上，1?3歲組治愈率高達(dá)

60%［2,74］,因此，低齡兒童盡早開展抗病毒治療有利于臨床治

愈。HBeAg陽性CHB兒童可選用有限療程的干擾素Q或聚乙

二醇干擾素Q（pegylated-interferon-alpha,PEG-IFNa）治療

以追求臨床治愈，也可選用核甘（酸）類似物［nucleos（t）ide

analogues,NAs］治療。對(duì)于干擾素a或PEG-IFNa治療未

實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的兒童，可序貫聯(lián)合NAs治療［73］。

對(duì)于HBeAg陰性CHB兒童，治療建議同HBeAg陽性

CHB兒童［75］。

針對(duì)HBeAg陽性慢性HBV感染兒童的抗病毒治療，

近年研究表明，盡管此階段兒童ALT水平正常，但有89.4%的

患兒肝組織檢查結(jié)果顯示存在一定程度的炎癥或纖維化［66］。一

些研究顯示：HBeAg陽性慢性HBV感染兒童抗病毒治療安

全性好，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率在22%以上，HBsAg轉(zhuǎn)陰率

在17%以上［76-78］,提示低齡（1?7歲）是影響治愈的

主要因素［79-80|。

對(duì)于未獲得臨床治愈的兒童，需考慮長(zhǎng)期治療的安全性及耐藥性問

題［14,50,81］?？共《局委熕幬镞m用年齡和用法、用量在依據(jù)相

關(guān)藥物說明書的基礎(chǔ)上，參照成人慢性乙型肝炎防治指南的推薦

意見，并結(jié)合臨床實(shí)踐適當(dāng)調(diào)整（見附錄4）［18,29］。

制量4兒,乙嬖肝炎病?夠樂*抗病?藥?描谷

M9MB■______________________________________________

IFNa>1歲1次30萬萬U/m\或，E■不310?萬UH,口Hl1次

P0C-IFNa>3歲■?1次.技體麥■快冷歷，

0.SI一■分n??45"〃用.

0.M-?.Kn?.Mu"局.

0.75-MuL

I.W-l.flffl*.I3SHK/?.

>1.夕/?INOHR/V

IJM>0*<2^.?量大州t為ICOz/d.1欠

E1V10-JOUO.?5n?laH<r.>)Okg.0.5n?/d

TCF>2W10~7燈抽體或，齡朽仙詠3,不.>2依.3nhicZd

TAF>6歲25Md

在sFNa：a.PeGTFNa:量乙A干就改a■1AM，tt親機(jī)?ETV：恩，Hi.TW，*4?僑諾?郴TAP，*食內(nèi)

推薦意見4:對(duì)于HBeAg陽性和HBeAg陰性的CHB兒童，無論

年齡大小，均應(yīng)抗病毒治療。（共識(shí)水平：92.31%）

推薦意見5:對(duì)于HBeAg陽性的慢性HBV感染兒童，若年齡為

1?7歲，在與監(jiān)護(hù)人充分溝通且獲取知情同意的前提下，應(yīng)考慮積

極抗病毒治療；對(duì)于7歲以上的兒童，在與監(jiān)護(hù)人充分溝通且同意的

情況F,建議進(jìn)行肝組織病理學(xué)檢查，如肝組織炎癥壞死分級(jí)G>1

或纖維化分期S>1,應(yīng)積極抗病毒治療。（共識(shí)水平：92.31%）

（三）兒童抗病毒治療藥物

目前用于兒童的抗病毒治療藥物包括NAs和干擾素a兩大類（見附

錄4）o

1.NAs治療：目前常用的NAs主要包括恩替卡韋（entecavir,

ETV）、TDF、TAF和拉米夫定（lamivudine,LAM）。NAs類

藥物使用方便，耐受性好，具有強(qiáng)效抗病毒活性，被廣泛用于

CHB患者的治療。

（1）NAs的療效和安全性：

①ETV:目前ETV被批準(zhǔn)用于2歲及以上兒童，劑量為0.015

mg-kg-1-d-1,體質(zhì)量大于30kg者按0.5mg/doETV治

療HBeAg陽性初治兒童的III期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示[82],

ETV治療48周后，與對(duì)照組相比，治療組實(shí)現(xiàn)HBVDNA轉(zhuǎn)

陰和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的比例顯著升高（49.2%對(duì)比3.3%,

24.2%對(duì)比3.3%,P<0.05）,而治療組在96周時(shí)HBV

DNA轉(zhuǎn)陰率和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別提高至64.2%和

35.8%,治療1年與2年的耐藥性分別為0.6%和2.6%o

②TDF:《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版》推薦TDF用于

治療2歲或以上（體質(zhì)量》10kg）兒童[18],按

體質(zhì)量給藥（10?35kg,8mg-kg1?d1;>35kg,

300mg/d）。一項(xiàng)2?12歲組兒童采用TDF治療

48周的研究表明[83],TDF治療組的病毒抑制（HBVDNA<

69IU/ml）率更高（治療組77%對(duì)比對(duì)照組7%,P<0.001）,

但HBeAg血清轉(zhuǎn)換率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（治療組25%對(duì)比對(duì)

照組24%）o另一項(xiàng)用于12?18歲CHB兒童的研究結(jié)果

顯示[84],治療72周時(shí)，治療組和對(duì)照組HBVDNAv400拷

貝/ml者分別占89%、0（P<0.001）o以上2項(xiàng)研究中，

TDF治療組腎小球流過率的下降比對(duì)照組明顯，骨密度的增加比

安慰劑組減少。此外，2項(xiàng)臨床研究均未出現(xiàn)耐藥。

③TAF：《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》推薦TAF用于

治療12歲以上、體質(zhì)量超過35kg的兒童患者，劑量為25

mg/d[18]oTAF治療6歲以上CHB兒童的ID期臨床試驗(yàn)結(jié)

果顯示，治療安全且有效[85],2024年3月美國(guó)食品和藥品

監(jiān)督管理局更新了TAF用于治療慢性乙型肝炎的適應(yīng)證，將患

者人群擴(kuò)大至體質(zhì)量至少25kg的6歲及以上兒童。對(duì)于

6?<12歲且體質(zhì)量>25kg者